氟骨症的临床表现及诊断课件.ppt

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1、氟骨症（氟骨症（Skeletal fluorosis）1 在自然条件下，长期生活在高氟环境中的人群，因摄入过量的氟而导致的骨组织和骨周组织的损害称之为“氟骨症”，是特定的地理环境中发生的一种地球化学性疾病。（一）（一）氟骨症形成的机理氟骨症形成的机理骨疏松骨疏松骨硬化骨硬化骨软化骨软化钙、维生素钙、维生素D D不足不足刺激甲状旁腺刺激甲状旁腺低血钙低血钙与血中钙结合与血中钙结合刺激成骨细胞刺激成骨细胞抑制骨抑制骨基质形成基质形成氟浓度氟浓度过高过高氟氟氟磷灰石氟磷灰石继发性继发性甲旁亢甲旁亢新骨生成增多新骨生成增多2（二）（二）临床表现临床表现（1 1）症状与体征症状与体征：疼痛：疼痛 麻木麻

2、木 抽搐抽搐 紧束紧束 僵硬僵硬 弯曲弯曲 畸残畸残 瘫痪瘫痪（2 2）生化改变生化改变：血氟与尿氟：与机体摄入的氟量呈正相关。血氟与尿氟：与机体摄入的氟量呈正相关。蛋白质：氟对各种蛋白质的合成有抑制作用。蛋白质：氟对各种蛋白质的合成有抑制作用。A A 血清总蛋白和白蛋白减少，球蛋白增多，白蛋血清总蛋白和白蛋白减少，球蛋白增多，白蛋 白与球蛋白比值下降。白与球蛋白比值下降。B B 羟脯氨酸（羟脯氨酸（HOPHOP）：氟抑制胶原合成，加速分）：氟抑制胶原合成，加速分 解，使尿解，使尿HOPHOP升高。尿升高。尿HOPHOP与尿氟呈正相关。与尿氟呈正相关。3酶：酶：碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPA

3、LP）：低剂量氟变化不明显，高剂）：低剂量氟变化不明显，高剂 量氟活性增高。量氟活性增高。酸性磷酸酶（酸性磷酸酶（ACPACP）：活性随氟量增加而降低。）：活性随氟量增加而降低。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）：趋于氟量加大，活性增高。）：趋于氟量加大，活性增高。胆碱酯酶（胆碱酯酶（ChEChE）：）：活性降低。活性降低。烯醇化酶烯醇化酶 氟抑制其活性，使糖的酵解或氟抑制其活性，使糖的酵解或 乌头酸酶乌头酸酶 三羧酸循环中断，三羧酸循环中断，ATPATP合成受影合成受影 琥珀酸脱氢酶琥珀酸脱氢酶 响响血钙与血磷：呈低钙高磷趋势。血钙与血磷：呈低钙高磷趋势。45 5 6 6 7 7 8 8

4、 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 颈颈椎椎：屈屈颈颈时时颏颏部部触触及及胸胸骨骨柄柄为为前前屈屈正正常常；后后仰仰时时鼻鼻尖尖与与前前额额在在同同一一水水平平为为后后仰仰正正常常；耳耳垂垂能能触触及及同同侧侧肩肩部部为为侧侧屈屈正正常常；下下颌颌能能触触及及同同侧侧肩肩部部为为旋旋转转正正常常（见见图图一一、二二、三、四）。三、四）。3 3、查体：目测法、查体：目测法16 17 18 腰腰椎椎；腰腰前前屈屈手手指指尖尖可可达达足足为为前前屈屈正正常常；后后伸伸手手指指尖尖达达腘腘窝窝上上方方为为后后伸伸正正常常；手手指指尖尖达达同同侧侧膝膝外外侧侧为为侧侧屈

5、屈正正常常；双双肩肩连连线线与与骨骨盆盆横横径径交交叉叉角角约约3030度度为为旋旋转转正常（见图五、六、七、八）。正常（见图五、六、七、八）。19 20 21 上上肢肢：双双手手可可自自然然下下垂垂为为肘肘关关节节伸伸直直正正常常；双双上上肢肢上上举举，两两手手合合拢拢，可可放放在在颈颈后后为为双双肩肩外外展展、外外旋旋及及肘肘关关节节屈屈曲曲正正常常；手手指指能能触触及及对对侧侧肩肩胛胛下下角角为为肩肩关关节节内内旋旋、后后伸伸正正常常（见见图图九九、十、十一）。十、十一）。22 23 24 下下肢肢：双双足足跟跟提提起起，脚脚尖尖着着地地，慢慢慢慢蹲蹲下下，至至足足跟跟触触及及臀臀部部，

6、再再站站起起。表表示示髋髋关关节节屈屈曲曲、外外展展、膝膝关关节节屈屈曲曲伸伸直直、踝踝关关节节背背伸伸、跖跖曲曲均均正正常常（见见图十二、十三）。图十二、十三）。25 26（四）（四）诊断诊断（按照（按照（按照（按照 WS 192-2008 WS 192-2008 地方性氟骨症诊断标准）地方性氟骨症诊断标准）地方性氟骨症诊断标准）地方性氟骨症诊断标准）（1）流行病学史 出生并居住在地方性氟中毒病区或出生后迁居 病区1年以上。（2）临床表现 1）颈、腰和四肢大关节持续性痛，不受季节、气 候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵。2）颈、腰部活动受限：前屈后伸、左右旋转受限，脊 柱变形。3）上

7、下肢活动受限：摸对侧耳、摸肩胛下角试验（+），行走、下蹲困难，膝内外翻。2829（3）X线检查 可见骨质硬化、骨质疏松、骨质软化、骨转换、骨周软组织骨化和关节退行性改变。（4）诊断原则 根据流行病学史、临床症状及体征和（或）骨、关节X线改变进行诊断。当临床诊断与X线诊断不 一致时，以X线检查结果为准。可为骨质硬化、骨质疏松、骨质软化、骨转换、骨周软组织骨化和关节退行性改变。各种X线征象参见附录A.4.诊断原则诊断原则根据流行病学史、临床症状及体征和（或）骨、关节X线改变进行诊断。当临床诊断与X线诊断不一致时，以X线检查结果为准。4.诊断原则诊断原则根据流行病学史、临床症状及体征和（或）骨、关节

8、X线改变进行诊断。当临床诊断与X线诊断不一致时，以X线检查结果为准。分度标准分度标准（1）轻度 仅有颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以 上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽 搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。（2）中度 除上述骨和关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下 肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。（3）重度 骨和关节疼痛症状并有严重的颈、腰、上肢、下肢关 节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或 丧失，瘫痪。3031鉴别诊断骨关节炎骨关节炎：1.病变是关节软骨退变和骨质增生；2.多累及负重关节；3.50岁以上多见；4.局部疼痛，活动、负重加剧，休息缓解；5.有

9、关节肿胀、触痛、摩擦音；6.x线可见关节间隙狭窄，关节面硬化等。风湿性关节炎风湿性关节炎：1.多发于青少年；2.病前有上感史；3.多发性关节红、肿、热、痛，对称性、游走性，不留关节畸形；4.易受气候变化影响；5.抗“o”升高，血沉加快。强直性脊柱炎强直性脊柱炎：1 原因不明的进行性脊柱强直的慢性关节疾病；2 多见于青年男性；3 从骶髂关节开始，上行至脊柱，造成脊柱强直，小关节很少受累；4 疼痛晨起重；5 x线可见骶髂关节狭窄、融合，椎骨骨质疏松，椎小关节间隙模糊狭窄，椎旁韧带骨化等。类风湿性关节炎类风湿性关节炎：1 自身免疫性疾病；2 对称性累及指、掌小关节；3 青年女性多见；4 关节红、肿、

10、热、痛，功能障碍；5 X线可见关节骨端疏松、软骨下囊变、关节面侵蚀等。（五）五）氟的非骨相损害氟的非骨相损害 慢性肾功能不全 氟对肾脏的损伤：肾小球充血，脂肪变性、颗粒变性、肾小球萎缩、肾小管上皮细胞破裂等。电镜下可见线粒体形态结构异常，数目增多，体积增大，甚至线粒体破坏，基质和细胞器崩解，核染色质溶解。肾脏损害加重氟中毒：肾功不全排氟能力低，造成氟贮留。且影响V-D在近曲小管羟化，致钙吸收不良。32神经、脊髓损害 氟对神经的损害：氟可通过血脑屏障造成脑损害，皮质细胞线粒体肿大，粗面内质网扩张，核膜破裂，染色质边集。氟对脊髓的损害：前角外侧神经元减少，胞体固缩，Nissl小体淡染、破碎，神经轴

11、突扩张。氟对神经酶的影响：抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱滞留，引起肌肉紧张和僵硬。氟对神经的继发性损害：脊柱及周围韧带骨化引起椎管和椎间孔狭窄，对脊髓和神经根产生压迫。33甲状腺功能低下 甲状腺功能低下：是由于甲状腺激素分泌减少而出现的综合征，病因包括：甲状腺病变，如甲状腺炎，手术等；甲状腺素合成障碍，如缺碘、长期抗甲状腺药物治疗等；垂体或下丘脑病变。根据发病年龄不同可分为克汀病及粘液水肿。粘液性水肿（粘蛋白沉积症）：甲低时组织间的粘蛋白与水、钠结合而形成。其特点：水肿液移动性差，不随体位变化而坠积到低垂部位。按压不出现凹陷或凹陷较浅。面部、眼睑、口唇明显。高氟与甲低：高氟阻碍了胃肠道对碘的吸收，导

12、致碘缺乏，引起甲状腺激素分泌不足，出现粘液性水肿。氟能抑制甲状腺过氧化物酶和三碘甲状腺氨酸蛋白酶活性，影响了酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的偶联。34继发性甲状旁腺机能亢进甲状旁腺：甲旁素（PTH）：促进破骨细胞活动，引起骨盐 溶解，骨质吸收，血钙升高。降钙素（CT）：抑制破骨细胞活动，促进骨盐 沉积，引起血钙下降。继发性甲旁亢：PTH升高，CT降低，氟骨症患者尸 检可见甲旁腺增大，细胞数量增多。患者发生骨质疏松、骨质软化。35劳动能力丧失与生活不能自理劳动能力丧失与生活不能自理 生活不能自理：指因伤、因病或先天性残疾所造成的丧失劳动能力，日常生活需要他人照顾的人。丧失劳动能力主要有以下几种：1 三肢

13、以上部分失去（腕踝以上）或三肢完全丧失功能。2 两肢完全失去，不能安装假肢。3 脊髓或脊髓神经受伤致两上肢完全瘫痪，或两下肢完全瘫痪伴大小便失禁。4 髋、膝、肩、肘关节中四个以上强直，功能完全丧失。只丧失了劳动能力还不属于“生活不能自理”，必须达到日常生活活动不能独自料理。日常生活活动包括“端坐、站立、行走、洗漱、穿衣、进餐、大小便、写字”八项。36（六）（六）地方性氟中毒的防治地方性氟中毒的防治 地方性氟中毒的预防地方性氟中毒的预防 饮水型氟中毒饮水型氟中毒1.改饮低氟水改饮低氟水：一是改换水源，二是饮水除氟。（1）深层地下水：浅层高氟地下水病区的深层地下 水往往氟含量较低，适宜饮用。（2）

14、低氟地面水：江、河、湖泊等地面水。（3）天然降水：雨水、雪水含氟量低，水源缺乏地 区，将雨水或雪水蓄积起来，可以饮用。372.2.饮水除氟饮水除氟饮水除氟饮水除氟 通过物理、化学作用，将水中氟除去，降至适饮范围。（1）混凝沉淀法）混凝沉淀法 混凝剂：硫酸铝、氯化铝及碱式氯化铝等 除氟原理：混凝剂在水中形成大量胶体状物质，凝聚成絮状物Al(OH)3，其在沉淀过程中吸附水中的氟达到除氟的目的。向水中加混凝剂，其与水中HCO3-反应生成氢氧化铝 矾花，吸附水中的氟：Al3+3HCO3-Al(OH)3 +3CO2 Al(OH)3 +XF-Al(OH)3-XFX +XOH-38（2 2）滤层吸附法）滤层

15、吸附法）滤层吸附法）滤层吸附法 将对氟有吸附、交换作用的滤料装成滤床，高氟水经过 滤床时，大部分氟被滤床吸附，使水氟达到卫生标准。吸附剂：活性氧化铝、羟基磷灰石、骨炭（BC）等。（1）活性氧化铝法 是一种多孔性的无机吸附剂，具有较大的表面 积，对氟有很强的亲和力。利用其离子交换及吸 附作用降氟。Al203Al2(SO4)3nH2O +6F-Al2032AlF3nH2O +3SO4=39（2）骨炭吸附法 骨炭除氟剂（BC除氟剂）为0.81.6mm黑色、多孔颗粒，表面积大，对氟有很好的吸附性能。主要成分是羟基磷酸钙，F-与OH-半径相似，在晶格中互相取代。Ca10(PO4)6(OH)2 +2F C

16、a10(PO4)6F2 +2OH-40（3）电渗析法）电渗析法 除氟原理：是由多层阴、阳离子膜相互交替排列而成。阴离子交换膜可使水中阴离子透过，阳离子交换膜可使水中阳离子透过。在外加电场的作用下，利用阴、阳离子交换膜对水中离子的选择性透过，使水中一部分离子迁移到另一部分水中。特点：将水分成浓水和淡水，淡水中阴、阳离子同时减少，水的全盐量降低，氟化物含量也相应降低。41燃煤污染型氟中毒燃煤污染型氟中毒 1 改良炉灶，降低室内空气污染改良炉灶，降低室内空气污染 开放式密封式 传统炉灶 成品炉灶 2 降低食物的氟污染降低食物的氟污染 （1）提早作物播种期和收割期，雨季来前利用日晒干燥粮食。（2）妥善

17、保存食品 （3）粮食加工、干菜食用前清洗，除去表面污染的氟。3 改变燃料结构改变燃料结构,使用清洁能源使用清洁能源 营造薪炭林、燃用秸秆、修建沼气池、改用煤气、电器等。4 煤的净化及固氟煤的净化及固氟、固硫、固硫 使用固氟剂将煤氟固定于煤渣中42 地方性氟中毒的治疗地方性氟中毒的治疗 1.氟斑牙的治疗氟斑牙的治疗 （1）虽然氟对牙齿的损伤是不可逆转的，但选择 恰当的治疗，就会改善症状，增进美观，恢复功能。（2）氟斑牙的治疗并不是从根本上解决问题，治 疗方法并不十分完美，它只是一种美学处理。（3）氟斑牙的防治重点应放到预防上，认真落实 改水、改灶等降氟措施，才是根除氟斑牙的 关键。43治疗氟斑牙

18、的方法治疗氟斑牙的方法:漂白法漂白法/修复法两大类修复法两大类(1)漂白法：适用于单纯着色的患牙 用脱色剂使釉质表面或表层下脱矿，着色 釉质随矿盐脱去 应由医务人员操作，以免发生不良后果44 盐酸漂白法：盐酸漂白法：用36%的盐酸、30%的过氧化氢和乙醚按5：5：1的比例配成漂白液，用棉签蘸漂白液涂于被治牙面上，反复多次直至满意为止。含有盐酸的漂白液会引起斑釉表面粗糙，容易再着色。为了克服该缺点，常用打磨、抛光等方法，但这样会过多地去掉釉质或损伤发育嵴。45 过氧化氢红外线加热法：过氧化氢红外线加热法：用30%的过氧化氢浸湿绵纸，贴于患牙表面，再用红外线灯加热。每周处理两次，直至着色除去。使用

19、30%的过氧化氢加热法脱色，不但能使着色区脱色，而非着色区也能增白。46 家庭夜间漂白法：家庭夜间漂白法：先常规取模，灌注石膏模型，制作牙合托，将脱色剂（过氧化脲，通常为10%）放在牙合托中，夜间佩戴68小时，或白天12次，每次12小时。戴用时间至牙色基本达到正常。此法具有就诊时间短、同时能治疗多颗患牙的特点。47(2)修复法：适用于：重度氟斑牙（着色+釉质缺损）用漂白法不能达到满意效果的患牙用修复材料将患牙表面加以修复，遮盖釉质着色和缺损。48 光固化复合树脂修复：光固化复合树脂修复：牙面先经过打磨、清洗、酸蚀、遮色剂等处理，然后用复合树脂修复。具有牙体损伤小、无痛苦、操作方便、一 次完成、

20、色泽逼真、不易脱落等优点。对于染色深的牙齿，可用遮色剂或在光固化前进行脱色治疗，可取得更好的效果。49 瓷贴面修复：瓷贴面修复：操作方法基本与复合树脂修复法相同，为目前比较先进的治疗方法，具有牙体切磨少、颜色透明度接近自然牙、舒适、光洁、不易染色等优点。50 烤瓷全冠或桩冠修复：烤瓷全冠或桩冠修复：对于伴有切角缺损或大片缺损的重度氟斑牙，或牙齿本身有畸形或扭转等，采用烤瓷全冠或桩冠进行修复，才能达到满意的效果。512.氟骨症治疗氟骨症治疗 治疗原则治疗原则 减少氟的摄入 （1）改水、改灶 （2）在无防治措施时，用钙、磷、镁、铝、硼 等，使其与胃肠道氟离子结合，形成难溶盐。促进氟的排泄 蛇纹石、

21、维生素C、硼、硒等。提高膳食营养 对症处理52药物治疗药物治疗口服，每日口服，每日3 3次次 3 36 6月月葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 0.50.51.0g1.0gVitVit D 5000u D 5000uVitVit C 0.1g C 0.1g凝胶凝胶 5 5 10ml10ml片剂片剂 1 1 2g2g氢氧化铝氢氧化铝口服，每日口服，每日3 3次次 3 3 6 6月月53 苁蓉丸苁蓉丸 具有舒筋活血、追风散寒的作用。熟地2.0、生姜1.5、肉苁蓉1.0、海桐皮1.0、川芎1.0、鹿含草1.0、鸡血藤1.5，按上述比例研成细末，炼蜜为丸，每丸10克。每次1丸，1日3次，3-6个月为1个疗程。54

22、 骨苓通痹丸骨苓通痹丸 具有蠲痹通络、化痰去湿、养肝益肾的作用。处方由麻黄、淫羊藿、羌活、当归、黄芪、骨碎补、白土苓等12味中药组成。每丸0.18克，每次22丸，1日3次。服药两周左右时，患者病情出现加重，继续服药会逐渐缓解。经大量氟骨症患者服用，骨苓通痹丸对地方性氟骨症具有明显的疗效。55 骨质增生丸骨质增生丸 具有舒筋活血、补肾壮骨的功效。适用于骨质增生、骨关节功能障碍的患者。处方由当归、川芎、鸡血藤、穿山甲、灵仙、红花等16味中药组成。56 手术治疗手术治疗 严重的骨关节畸形 影响劳动、生活能力，或发生感觉异常、疼痛加剧、肢体活动受限、甚至大小便失禁和瘫痪等 应考虑骨关节矫形、椎板切除减压、脊柱截骨矫形等外科手术治疗 57疗效判定疗效判定 临床治愈：自觉症状和体证基本消失，功能状态和 劳动能力基本恢复。显效：自觉症状和体证大部分消失，功能状态明显 改善，劳动能力明显提高。有效：自觉症状和体证减轻，功能状态有改善，劳 动能力有一定提高。无效：自觉症状和体证、功能状态和劳动能力与治 疗前无区别。58