老年慢病患者营养支持途径及常见并发症课件.ppt

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1、 老年慢病患者营养支持途老年慢病患者营养支持途径及常见并发症径及常见并发症 内容提纲内容提纲v老年慢病患者老年慢病患者营养不良概述养不良概述v老年慢病患者老年慢病患者营养支持途径养支持途径v老年慢病患者的老年慢病患者的营养支持常养支持常见并并发症症增龄增龄AGING AGING 年龄年龄功能功能衰老的速度在个体衰老的速度在个体之间存在差异之间存在差异失能阈值失能阈值无论是早期的生长发育阶段还是之后的增龄衰老过程中，无论是早期的生长发育阶段还是之后的增龄衰老过程中，营养营养都起着非常重要的作用都起着非常重要的作用老年人的生理特点老年人的生理特点p器官功能减退器官功能减退心、脑、肝、肾功能随增龄下

2、降；心、脑、肝、肾功能随增龄下降；视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降；视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降；消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动减退，消化酶活性下降。消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动减退，消化酶活性下降。p身体组成变化身体组成变化肌肉质量减少；水分减少；脂肪增加；骨密度降低；肌肉质量减少；水分减少；脂肪增加；骨密度降低；p代谢变化代谢变化基础代谢相同，活动量减少；基础代谢相同，活动量减少；合成代谢相对减少，分解代谢相对增加；合成代谢相对减少，分解代谢相对增加；自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。影响老年患者营养状况的因素影响老年患者营养状况的因素v机体需要

3、量下降机体需要量下降v消化吸收功能减退消化吸收功能减退v咀嚼和吞咽能力降低咀嚼和吞咽能力降低v食欲下降和食物食欲下降和食物选择需求需求v精神和社会因素精神和社会因素v口服口服药物影响物影响v所患疾病，尤其是消化道疾病所患疾病，尤其是消化道疾病老人营养不良发生率老人营养不良发生率v居家老人居家老人欧洲欧洲SenecaSeneca调查调查：5%12%5%12%v养老院机构养老院机构欧洲欧洲SenecaSeneca调查调查：5%85%5%85%v住院老人住院老人欧洲欧洲SenecaSeneca调查调查：26%65%26%65%McWhirter McWhirter 和和PenningtonPenni

4、ngton调查：调查：40%40%京沪京沪6 6家三级甲等医院调查（入院时）：家三级甲等医院调查（入院时）：v60696069岁：岁：10%10%v7070岁以上：岁以上：12%12%Sobotka LSobotka L主编主编.蔡威主译蔡威主译.临床营养基础临床营养基础(第第3 3版版).).复旦大学出版社复旦大学出版社.2007.2007.陈艳秋陈艳秋 住院病人营养不良患病率调查与分析住院病人营养不良患病率调查与分析 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2006 13(1):292006 13(1):29住院病人营养状况进一步恶化住院病人营养状况进一步恶化1.1.国际生命科学学会临床营养专题研究

5、课题协作组国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004,2004。2.2.王梅王梅,临床营养与卫生经济学评价临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所卫生部卫生经济研究所,2005,2005年（年（Data on file)Data on file)营养不良的营养不良的后果后果感染并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间延长再入院医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退老年患者营养支持的目的老年患者营养支持的目的v提供足够的热卡

6、、蛋白质和微量元素提供足够的热卡、蛋白质和微量元素v保持和改善营养状态保持和改善营养状态v保持和改善功能活动和康复能力保持和改善功能活动和康复能力v保持和改善生活质量保持和改善生活质量v减少住院率和死亡率减少住院率和死亡率肠内营养治疗宜早不宜迟肠内营养治疗宜早不宜迟v“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。入经常存在不足。，强烈建议：在出现明显的营养，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。出现严重的营养不良时才

7、采取措施。”ESPEN指南（指南（2006）欧洲肠外肠内营养学会欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)(ESPEN)肠内肠内营养指南营养指南(老年患者的营养支持老年患者的营养支持)Clin Nutr 2006,25:330Clin Nutr 2006,25:330ESPENESPEN（20062006）：肠内营养治疗给）：肠内营养治疗给老年人带来广泛的临床益处老年人带来广泛的临床益处 营养影响衰老进程营养影响衰老进程营养营养改善改善衰老进程衰老进程 内容提纲内容提纲v老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养不良概述v老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者营养支持途径v老年慢病患者的营养支持常见并发症

8、老年慢病患者的营养支持常见并发症老年患者营养支持治疗途径老年患者营养支持治疗途径v定义：定义：经口、肠道或肠外途径为患者提经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素供全面的营养素v分类：分类：根据途径不同分为根据途径不同分为肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养口服营养补充口服营养补充（ONS）管饲营养支持管饲营养支持（TF）（EN）（PN）口服营养补充（口服营养补充（ONSONS）口服营养补充：为特殊医疗目的经口摄入口服营养补充：为特殊医疗目的经口摄入一般食品以外的口服营养补充剂，以达到一般食品以外的口服营养补充剂，以达到改善营养状况、改善临床结局的目的。改善营养状况、改善临床结局的目的。v符合生

9、理符合生理v 方便、快捷、无创方便、快捷、无创v 安全、经济安全、经济v 依从性好依从性好v 改善临床结局、提高生活质量改善临床结局、提高生活质量营养支持途径选择营养支持途径选择p 对于有营养不良风险、共病的衰弱老年患者，推荐对于有营养不良风险、共病的衰弱老年患者，推荐ONSONS；p 仅为了护理方便或节约时间而实施仅为了护理方便或节约时间而实施TFTF是不可取的；是不可取的；Milne AC,Cochrane Database Syst Rev.2009;15;(2):CD003288.2424项项RCTRCT研究证实研究证实ONSONS显著减少并发症显著减少并发症ONS疗效研究Milne

10、AC,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;15;(2):CD003288.3434项项RCTRCT研究证实研究证实ONS ONS 改善生存率改善生存率ONS疗效研究 ONSONS显著改善老年患者营养状况显著改善老年患者营养状况荟萃分析结果：出院后老年患者继续口服肠内营养可显著增加体重，平均增加2.2%Milne AC,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;15;(2):CD003288.ONS疗效研究-老年目前为止最有价值的回顾性研究目前为止最有价值的回顾性研究研究目的研究目的:评估住院患者使用口服营养补充品（评估住

11、院患者使用口服营养补充品（ONSONS）对住院时）对住院时间、住院期间费用和间、住院期间费用和3030天再次住院概率的影响天再次住院概率的影响PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究方案研究方案-入组及筛选流程入组及筛选流程Premier Perspectives 数据库，46,100,000 例住院患者,使用ONS的有810,589 例患者,时间跨度为11年（2000-2010）306,528 例管饲患者、年龄不足18 岁的1,798,907例患者、112 例数据不完整患者以及19,8

12、17例晚期患者被排除对每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，从而获得经过匹配的样本1,160,088例对匹配病例依据统计学方法进行相关指标分析PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.ONSONS使用情况使用情况口服营养补充品（口服营养补充品（ONSONS）的使用，是指患者在住院治疗期间所使用）的使用，是指患者在住院治疗期间所使用的任何数量的的任何数量的ONSONS针对任何病例，都把针对任何病例，都把ONSONS的使用标记为提供的使用标记为提供“全营养补充品，口服全营养补充品，口服类

13、类”为了确保实际以口服的方式使用这些产品，中止了包括管饲在内的其为了确保实际以口服的方式使用这些产品，中止了包括管饲在内的其它各种饲喂方式它各种饲喂方式PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.患者住院时间患者住院时间-ONS-ONS可显著减少可显著减少21%21%天(d)减少21%使用工具变量进行回归分析，ONS 降低了平均住院时间 2.3 天（95%CI 2.4 至 2.2 天），或 21.0%，从原先的 10.9 天减少到 8.6 天不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,Snid

14、erJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088患者住院期间费用患者住院期间费用-ONS-ONS可显著减少可显著减少21.6%21.6%住院期间费用($)减少21.6%使用工具变量进行回归分析，ONS减少$4734（95%CI$4754至$4714）的住院期间费用，或21.6%，从原先的$21,950减少到$17,216不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088再次住院概率

15、再次住院概率-ONS-ONS可减少可减少6.7%6.7%再次住院概率(%)减少6.7%使用工具变量进行回归分析，使用工具变量进行回归分析，ONSONS使再次住院的概率使再次住院的概率(对这一指标的分析仅限对这一指标的分析仅限于匹配病例中有再次住院风险的患者）降低了于匹配病例中有再次住院风险的患者）降低了 2.3 2.3 个百分点（个百分点（95%CI95%CI，0.027 0.027 至至 0.0190.019），或），或 6.7%6.7%，从原先的，从原先的34.3%34.3%减少到减少到32.0%32.0%不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,SniderJT,Lakdawalla

16、DN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=862960研究结论研究结论使用使用ONSONS可显著降低住院时间、住院期间费用和再可显著降低住院时间、住院期间费用和再次住院概率，鉴于营养不良在住院患者中发生率较次住院概率，鉴于营养不良在住院患者中发生率较高，本研究结果提示使用高，本研究结果提示使用ONSONS可有助于医疗保健系可有助于医疗保健系统以较低成本改善住院结局统以较低成本改善住院结局PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.经口摄食不能满足每日营

17、养所需经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲且有肠道功能者，首选管饲 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间44周周?口服营养素口服营养素输注泵输注泵一次性使用肠内一次性使用肠内营养输注器营养输注器/袋袋鼻胃鼻胃(肠肠)管管胃肠造口管胃肠造口管附件附件 袋装袋装 瓶装瓶装肠内营养制剂肠内营养制剂 EN Routes鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠管鼻十二指肠管/空肠管空肠管经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口(PEG)(P

18、EG)经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJ)PEJ)术中胃术中胃/空肠造口术空肠造口术胃、肠造瘘口胃、肠造瘘口经鼻胃管途径经鼻胃管途径v优点：简单易行，操作方便优点：简单易行，操作方便v缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道 感染发生率高感染发生率高经皮内镜胃造口管经皮内镜胃造口管 (PEGPEG)经经皮内镜空肠造皮内镜空肠造 口管口管(PEJPEJ )v脑卒中伴吞咽困难患者，脑卒中伴吞咽困难患者，4 4周后在有条件情况下采用经皮内镜周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（下胃造口（PEGPEG）喂养。（）喂养。（A A级推荐）级推荐）v痴呆晚期患者

19、推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（胃造口。（B B级推荐）级推荐）v其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4 4周后推荐经皮内镜周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（下胃造口喂养。（A A级推荐）级推荐）v任何原因引起的昏迷患者，任何原因引起的昏迷患者，4 4周后昏迷（如持续植物状态）推周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（荐经皮内镜下胃造口喂养。（D D级推荐）级推荐）P P E E G G适适应应征征经口摄食障碍经口摄食障碍胃肠功能正常胃肠功能正常需长期管饲营养治疗需长期管饲营养

20、治疗或需长期胃肠减压者（或需长期胃肠减压者（2W2W）P P E E G G优优点点v减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会v减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适v维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊v可以在家中管饲可以在家中管饲P P E E G G禁禁 忌忌 证证v门脉高压门脉高压v腹水腹水v腹膜炎腹膜炎v上消化道梗阻上消化道梗阻v内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点PEJ对生存率的影响对生存率的影响 管饲营养的作用管饲营养的作用v9 9项观察研究（前瞻性项观察研究（前瞻性oror 回顾性）回顾性）1 1项观察研究提示老人院中重度认知障碍患者中，采用项观察研究提示老人院中重度认知障碍患者中，采用管饲

21、营养的老人生存率较高管饲营养的老人生存率较高v30day30day时（时（15%15%vsvs 30%30%）v1year1year时（时（50%50%vsvs 61%61%）vRudberg MA,et al.Effectiveness of feeding tubes in nursing home residents with swallowing Rudberg MA,et al.Effectiveness of feeding tubes in nursing home residents with swallowing disorders.J Parenter Enteral Nu

22、tr 2000;24:97-102 disorders.J Parenter Enteral Nutr 2000;24:97-102 另另1 1项为期项为期1 1年纳入年纳入149149例的观察研究例的观察研究v8080例例PEGPEG置管病人（置管病人（60%60%死亡率）死亡率）v1818例不需要置管病人（例不需要置管病人（10%10%死亡率）死亡率）v5151例需要例需要PEGPEG置管，但由于其他原因未置管病人置管，但由于其他原因未置管病人（78%78%死亡率）死亡率）vCowen ME,et al.Survival estimates for patients with abnorm

23、al swallowing studies.J Gen Intern Cowen ME,et al.Survival estimates for patients with abnormal swallowing studies.J Gen Intern Med 1997;12:88-94Med 1997;12:88-94肠内营养减少并发症，降低死亡率肠内营养减少并发症，降低死亡率RR值0.970.530.90 纳入纳入5555项研究（项研究（n=9187n=9187），），经短期住院期间营养支持后并发经短期住院期间营养支持后并发症发生率和死亡率均下降症发生率和死亡率均下降Ref:MilneA

24、C.Meta-analysis:proteinandenergysupplementationinolderpeople.AnnInternMed.2006Jan3;144(1):37-48.肠内营养改善老年患者生活质量肠内营养改善老年患者生活质量肠内营养组的生活质量评分较基线水平显著增加肠内营养组的生活质量评分较基线水平显著增加目的：从营养摄入量、生化指标、生活质量指数评价肠内营养对老年人的影响。目的：从营养摄入量、生化指标、生活质量指数评价肠内营养对老年人的影响。方法：选取方法：选取7171例老年人，平均年龄例老年人，平均年龄70707y7y，分为两组。肠内营养组：每周接受，分为两组。肠内

25、营养组：每周接受6x235ml/6x235ml/罐营养液罐营养液（n=35n=35）；对照组：普通饮食（）；对照组：普通饮食（n=36n=36）。持续观察）。持续观察16w16w。Ref:Krondl M,etal.J Am Diet Assoc 1999;99:15428.P0.01P0.01普通饮食组普通饮食组肠内营养治疗组肠内营养治疗组老年管饲患者输注泵的使用老年管饲患者输注泵的使用v血糖波动大者，推荐使用输注泵（血糖波动大者，推荐使用输注泵（A A）v危重患者、重大手术后患者在刚开始接受危重患者、重大手术后患者在刚开始接受ENEN时，推荐用时，推荐用ENEN输输注泵（注泵（C C）v老

26、年卧床患者推荐使用输注泵（老年卧床患者推荐使用输注泵（D D）v对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（D D）v其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或空肠其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或空肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、家庭肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、家庭肠内营养（内营养（D D）管饲三度管饲三度vv速度速度速度速度：起始剂量：起始剂量10-20ml/h10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐，使患者的耐受程度，逐渐增加速度。如果出现腹胀、腹泻等不耐受表现，渐增加速度。如果出现腹胀、腹泻

27、等不耐受表现，可减速，或由起始量重新开始可减速，或由起始量重新开始vv浓度浓度浓度浓度：由稀到浓，避免渗透压过高：由稀到浓，避免渗透压过高vv温度温度温度温度：对温度敏感的老年人，建议：对温度敏感的老年人，建议3737恒温输注恒温输注 内容提纲内容提纲v老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养不良概述v老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者营养支持途径v老年慢病患者的营养支持常见并发症老年慢病患者的营养支持常见并发症肠内营养并发症种类肠内营养并发症种类v胃肠道并发症胃肠道并发症v代谢并发症代谢并发症v感染并发症感染并发症v机械相关并发症机械相关并发症胃肠道并发症胃肠道并发症胃胃 潴潴 留留腹腹

28、泻泻恶心、呕吐恶心、呕吐腹腹 胀胀胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道并发症并发症并发症并发症45胃肠道并发症胃肠道并发症胃潴留（胃潴留（gastric retentiongastric retention）或称胃排空延迟）或称胃排空延迟（delayed gastric emptyingdelayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出未及时排空。凡呕吐出4 46 6小时以前摄入的食小时以前摄入的食物，或空腹物，或空腹8 8小时以上，胃内残留量小时以上，胃内残留量200ml200ml者，者，表示有胃潴留存在。表示有胃潴留存在。46v胃潴留可能带来的

29、后果胃潴留可能带来的后果误误 吸吸胃肠道并发症胃肠道并发症47胃潴留防治：胃潴留防治：抬高床头抬高床头30-4530-45营养液连续恒温匀速泵注营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量（定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV)GRV150mlGRV150ml，减慢营养液泵注速度，减慢营养液泵注速度20-50%20-50%GRV300mlGRV300ml，暂停营养液泵注，暂停营养液泵注停止泵注停止泵注2 2小时后，再次评估小时后，再次评估GRVGRV，决定仍然，决定仍然中断或重新开始泵注。中断或重新开始泵注。胃肠道并发症胃肠道并发症48腹腹 泻泻是指每日粪便量大于是指每日粪便量大

30、于500ml500ml，或每日排便次数大于，或每日排便次数大于3 3次，次，粪质稀薄，水分增加。粪质稀薄，水分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：v排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。v发热、腹痛、腹胀、脱水等。发热、腹痛、腹胀、脱水等。v肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。胃肠道并发症胃肠道并发症49v腹泻原因分析腹泻原因分析与营养治疗具体操作相关与营养治疗具体操作相关与患者有关与患者有关与医生有关与医生有关胃肠道并发症胃肠道并

31、发症50v与操作相关的腹泻：三度与操作相关的腹泻：三度 原因原因处理措施处理措施速度速度匀速泵入，开始时匀速泵入，开始时20ml/h,220ml/h,2小时后小时后40ml/h40ml/h，8-128-12小时小时后后60-80ml/h60-80ml/h，并密切观察患者状况，并密切观察患者状况浓度浓度浓度由低到高，有等渗糖盐水浓度由低到高，有等渗糖盐水500ml500ml开始，逐渐过渡开始，逐渐过渡到营养液到营养液500-1000ml/500-1000ml/的，直至患者目标量的，直至患者目标量温度温度加热器维持加热器维持3737胃肠道并发症胃肠道并发症51v与操作相关：污染与操作相关：污染原因

32、原因处理措施处理措施鼻饲管污染鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；定时更换管路；口腔护理无菌操作；定时冲管；定时更换管路；口腔护理鼻饲泵管污染鼻饲泵管污染无菌操作，每无菌操作，每2424小时更换管道小时更换管道鼻饲制剂污染鼻饲制剂污染密闭式输注，冰箱保存，密闭式输注，冰箱保存，2424小时更换小时更换胃肠道并发症胃肠道并发症52v与患者相关的腹泻与患者相关的腹泻原因原因处理措施处理措施低蛋白血症，肠粘膜水肿，低蛋白血症，肠粘膜水肿，肠液重吸收降低导致腹泻肠液重吸收降低导致腹泻及时纠正低蛋白血症及时纠正低蛋白血症乳糖不耐受乳糖不耐受使用不含乳糖的肠内营养制剂使用不含乳糖的肠内营养制剂其它：短肠综合征、

33、急性其它：短肠综合征、急性重症胰腺炎重症胰腺炎使用短肽类（百普力等），补充胰酶，消化液使用短肽类（百普力等），补充胰酶，消化液回输等回输等胃肠道并发症胃肠道并发症53v与处方相关的腹泻与处方相关的腹泻原因原因处理措施处理措施抗生素的使用导致肠道抗生素的使用导致肠道菌群失调菌群失调合理使用抗生素，选用含合理使用抗生素，选用含益生元益生元成分的肠内营养成分的肠内营养制剂。（能全力）制剂。（能全力）营养制剂渗透压过高营养制剂渗透压过高选用选用生理性渗透压生理性渗透压的营养制剂（能全力）的营养制剂（能全力）H2H2受体阻滞剂、质子受体阻滞剂、质子泵抑制剂的使用泵抑制剂的使用停止用药停止用药胃肠道并发症

34、胃肠道并发症在肠道内发酵产生SCFA（短链脂肪酸），1.可为肠道上皮细胞提供能量，维护肠道正常功能。2.选择性增殖肠道内有益菌的生长、抑制有害菌繁殖，双相调节肠道微生态平衡，维护肠道屏障。益生元可有效调节肠道微生态，减少腹泻并发症益生元益生元低聚果糖菊粉益生元益生元膳食纤维的分类及生理功效膳食纤维的分类及生理功效1 Schweizer TF.中国临床营养杂志.2000;8(1):46-72 胡青钢,郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响.2002;9(1):1-43 Green CJ.Fibre in enteral nutrition.2001;20(suppl1):23-39

35、4 Wolever TMS,Jenkins DJA.In:Spiller DA ed.CRC handbook of dietary fiber in human Nutrition.2nd ed.Boca Raton,FL:CRC;1993:111-52可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维低聚果糖u在结肠内全部酵解成短链脂肪酸，维持肠道上皮细胞的正常生长和功能。（机械/化学/免疫屏障）u刺激益生菌生长，维护正常菌群平衡，保护肠粘膜屏障（生物屏障）u减少腹泻u减缓血糖升高，维护血糖平稳菊粉阿拉伯胶不溶性膳食纤维不溶性膳食纤维大豆纤维u增加粪便体积和水分u促进肠道运动，减少肠道转运时间，防止细菌易位，保

36、护肠粘膜屏障（生物屏障）u减少便秘耐消化淀粉纤维素益生元益生元益生元可从膳食纤维中获得与不含膳食纤维配方相比，含膳食纤维肠内营养制剂与不含膳食纤维配方相比，含膳食纤维肠内营养制剂能降低腹泻发生率能降低腹泻发生率比值比OR：0.68 95%CI 0.48-0.96p=0.0316个研究(13个RCTs)膳食纤维n=338不含膳食纤维n=345荟萃回归荟萃回归(meta-regression)(meta-regression)分析显示，总体上来说，含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂能降低腹泻的分析显示，总体上来说，含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂能降低腹泻的发生率；并且患者基线时的腹泻发生率越高，添加膳

37、食纤维的效果会越好。发生率；并且患者基线时的腹泻发生率越高，添加膳食纤维的效果会越好。57v量由少到多，速度由慢到快，推荐使用专业的营养泵持续输注量由少到多，速度由慢到快，推荐使用专业的营养泵持续输注v推荐使用含有益生元纤维素的肠内营养制剂推荐使用含有益生元纤维素的肠内营养制剂v推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方v使用持续加温器，保证营养液的恒定温度使用持续加温器，保证营养液的恒定温度v合理使用抗生素，避免使用引起腹泻的药物合理使用抗生素，避免使用引起腹泻的药物v加强皮肤护理加强皮肤护理v严格执行无菌操作严格执行无菌操作临床营养护理指南临床营养护理

38、指南20112011年年腹泻腹泻处理推荐意见处理推荐意见恶心、呕吐恶心、呕吐v恶心、呕吐常因溶液注入速度过快或者量恶心、呕吐常因溶液注入速度过快或者量过大引起过大引起v对策：注意溶液输注的浓度、速度、容量对策：注意溶液输注的浓度、速度、容量和温度和温度v应遵循：从低到高、由少到多、由慢到快、应遵循：从低到高、由少到多、由慢到快、先增高浓度后提高容量的原则先增高浓度后提高容量的原则胃肠道并发症腹胀腹胀v腹胀基于个体感受，差异较大腹胀基于个体感受，差异较大v常因溶液注入速度过快或者量过大引起常因溶液注入速度过快或者量过大引起v也常见于菌群失衡的患者（菌群代谢异常，也常见于菌群失衡的患者（菌群代谢异

39、常，过多产气）过多产气）v处理：处理：1.1.积极预防菌群失衡（实施早期积极预防菌群失衡（实施早期ENEN）2.2.减慢输注速度，减少输注剂量减慢输注速度，减少输注剂量胃肠道并发症代谢并发症代谢并发症v高糖血症常见于高热量膳食、糖尿病、高高糖血症常见于高热量膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间代谢及皮质激素治疗期间v对策：对策：4h4h6h6h查尿糖和酮体查尿糖和酮体1 1次，营养液输次，营养液输注达到全浓度和最大量至少注达到全浓度和最大量至少48h48h后，检查结后，检查结果持续阴性，则改为果持续阴性，则改为12h12h检查检查1 1次或停止检次或停止检查查v如出现高糖血症应给予胰岛素治疗

40、如出现高糖血症应给予胰岛素治疗v选择合适的肠内营养制剂选择合适的肠内营养制剂糖尿病和应激性高血糖病人糖尿病和应激性高血糖病人如何开展肠内营养如何开展肠内营养v对糖尿病病人：胰岛素、糖尿病治疗药物对糖尿病病人：胰岛素、糖尿病治疗药物v对应激性高血糖病人：强化胰岛素治疗对应激性高血糖病人：强化胰岛素治疗v此外，选择合适的肠内营养配方，有助于缓此外，选择合适的肠内营养配方，有助于缓解这部分病人血糖波动，减少胰岛素用量，解这部分病人血糖波动，减少胰岛素用量，及改善病人的糖代谢和脂肪代谢水平，及改善病人的糖代谢和脂肪代谢水平，进而减少其它相关并发症的发生。进而减少其它相关并发症的发生。v实施肠内营养时，

41、应注意控制速度，采用实施肠内营养时，应注意控制速度，采用匀速持续滴注的方式。匀速持续滴注的方式。什么样的配方更适合于糖尿病什么样的配方更适合于糖尿病和应激性高血糖病人和应激性高血糖病人v解读美国糖尿病学会解读美国糖尿病学会(ADA)(ADA)的营养治疗指南：的营养治疗指南：蛋白质摄入量无特殊要求蛋白质摄入量无特殊要求降低碳水化合物摄入的总量降低碳水化合物摄入的总量增加单不饱和脂肪酸含量增加单不饱和脂肪酸含量摄入多种膳食纤维摄入多种膳食纤维能全力 能全力配方完全满足能全力配方完全满足ADA规定，缓慢输注时，规定，缓慢输注时，能全力同样适用于糖尿病及高血糖患者。能全力同样适用于糖尿病及高血糖患者。

42、能全力与仅含缓释淀粉的能全力与仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂的配方比较整蛋白肠内营养制剂的配方比较与仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂瑞代与仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂瑞代相比，能全力的胰岛素的用量更低一些相比，能全力的胰岛素的用量更低一些王小文等。含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养剂匀速滴入管饲对合并2型糖尿病的危重症患者血糖控制的效果。中华普通外科杂志，2006，21（6）：461 感染并发症感染并发症-吸入性肺炎吸入性肺炎v长期鼻饲病人常因误吸而致吸人性肺炎长期鼻饲病人常因误吸而致吸人性肺炎v下列措施已证明下列措施已证明可可降低误吸风险：降低误吸风险：气管内插管气管内插管ICUICU患者实

43、施患者实施ENEN，均应抬高床头，均应抬高床头30304545(C).(C).对高误吸风险或不能耐受胃内喂饲者，应改为连续输注方式对高误吸风险或不能耐受胃内喂饲者，应改为连续输注方式提供提供ENEN(D).(D).有临床可行性时，可用药促进肠道运动，如促动力药有临床可行性时，可用药促进肠道运动，如促动力药(胃复胃复安和红霉素安和红霉素)，或阿片类药拮抗剂，或阿片类药拮抗剂(纳洛酮和爱莫维潘纳洛酮和爱莫维潘)(C).(C).考虑放置幽门下喂饲管以便提高喂饲水平考虑放置幽门下喂饲管以便提高喂饲水平(C).(C).考虑用洗必泰漱口液漱口每日考虑用洗必泰漱口液漱口每日2 2次，以降低次，以降低VAPV

44、AP风险风险(C).(C).SCCM/ASPENSCCM/ASPEN指南指南(2009)(2009)应激性溃疡应激性溃疡v胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便。严重胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便。严重者出现休克者出现休克v对策：对策：及早评估病人有无频繁的恶心、呕吐等消化道溃及早评估病人有无频繁的恶心、呕吐等消化道溃疡的先兆症状；疡的先兆症状；鼻饲前需观察胃液量、颜色及胃潴留情况，及早鼻饲前需观察胃液量、颜色及胃潴留情况，及早发现消化道出血症状；发现消化道出血症状；禁食，取平卧位，头偏向一侧防止因呕血引起窒禁食，取平卧位，头偏向一侧防止因呕血引起窒息；息；密切观察生命体征变化密切观察生命体征变化

45、机械相关并发症机械相关并发症 鼻喉部不适、糜烂、坏死，鼻中隔小脓肿鼻喉部不适、糜烂、坏死，鼻中隔小脓肿 急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎 喉部水肿喉部水肿 食管炎、食管溃疡和气管食管瘘食管炎、食管溃疡和气管食管瘘处理：处理：轻柔操作，依具体情况处理。轻柔操作，依具体情况处理。小结小结v老年慢病患者容易发生营养不良老年慢病患者容易发生营养不良应及早识别及干预，减少发病率和死亡率，应及早识别及干预，减少发病率和死亡率，改善生活质量改善生活质量v首选肠道营养首选肠道营养 只要胃肠道有功能（完整与否），就应该只要胃肠道有功能（完整与否），就应该选择肠内营养治疗选择肠内营养治疗v关注肠内营养并发症及早期处理关注肠内营养并发症及早期处理谢谢大家！谢谢大家！