病历书写基本规范与三级医师查房制度-PPT.ppt

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1、病历书写基本规范三级医师查房制度南华大学附属第三医院内二科 何朝文 病历的概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。现代病历分为二大类：1.1.纸病历，即目前各家医院采用的形式；纸病历，即目前各家医院采用的形式；2.2.无纸病历，即电子病历无纸病历，即电子病历(computer patient record,(computer patient r

2、ecord,CPR)CPR)，我国正在试点。该病历是，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。律保护问题有待解决。病历书写基本要求方面11、原则：、原则：客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整22、文字：、文字：文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表述述准准确确，语语句句通通顺顺，标点正确。标点正确。使使用用中中文文和和医医学学术术语语。通通用用的的外外文文缩缩写写和和无无正正式式中中文文译译名名的的症症状状、体体征征、疾疾病病名名称称等等可可以以使使用外文。用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字。词句中的数字一律用阿

3、拉伯数字。血压：血压：mmHgmmHg。病历的功能 1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研与教育的基础资料 3.真实反映医院的服务质量和医疗质量 5.支付凭证 4.法律的可靠证据病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据实施病历书写基本规范注意点（一）新规定、新要求：（一）新规定、新要求：1.1.扩大了病历的内涵 扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、

4、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。护理记录、手术护理记录归入病历 护理记录、手术护理记录归入病历 辅助检查报告单 辅助检查报告单 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名 查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名实施病历书写基本规范注意点2.2.住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写住院病历可用蓝黑墨水

5、、碳素墨水书写门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔的圆珠笔、蓝黑墨水、碳素墨水、蓝黑墨水、碳素墨水、书写书写 过过敏敏药药物物、上上级级医医师师修修改改及及补补充充病病历历、取取消消医医嘱：红笔。嘱：红笔。各各级级医医师师签签字字部部位位应应为为病病历历右右下下部部分分，并并冠冠以以职称，签全名，清晰可见。职称，签全名，清晰可见。实施病历书写基本规范注意点 时间：年、月、日、时 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点200281，14:00;2002.8.1.2pm.实施病历书写基本规范注意点 页码：门（

6、急）诊病历、住院病历。每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。纸张大小 26cm*18.4cm实施病历书写基本规范注意点 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。实施病历书写基本规范注意点5.5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由疗等应当由患者本人签署患者本人签署同意书。患者不具备同意书。患者不具

7、备完全民事行为能力时，应当由其完全民事行为能力时，应当由其法定代理人法定代理人签签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签可由患者近亲属签署同意书署同意书，并及时记录，并及时记录 实施病历书写基本规范注意点 不具备完全民

8、事行为能力人不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）实施病历书写基本规范注意点6.6.抢救记录抢救记录、抢救医嘱抢救医嘱应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，66小时小时内据实补记，并内据实补记，并加以注明加以注明。急急诊诊病病历历记记录录、病病危危患患者者的的病病程程记记录录记记录录时时间间，抢抢救救记记录录中中的的抢抢救救时时间间，以以及及开开具具医医嘱嘱的的时时间间，要要求求具具体体到到分分钟钟，并并记记录录

9、参参加加抢抢救救的的人人员员及及其其职职称称。如如抢抢救救失失败败患患者者死死亡亡，医医护护人人员员应应向向患患者者近近亲亲属属提提出出尸尸检检要要求求，并并记记录录其其对对尸尸检检的的态态度和意见。度和意见。实施病历书写基本规范注意点对对死死因因不不能能确确定定或或对对死死因因有有争争议议者者，医医方方必必须须向向患患方方明明确确提提出出在在规规定定时时间间内内进进行行尸尸检检的的要要求求，签签署署尸尸检检同同意意书书或或拒拒绝绝尸尸检检申申请请书书。拒拒绝绝尸尸检检又又不不签签字字者者，由由经经办办医医师师将将谈谈话话内内容容、时时间间、地地点点及及参参加加人人员员等等情情况况在在病病历历

10、中中予予以以记记录录（注注意记录第三方证人）。意记录第三方证人）。7.7.医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.8.入院记录入院记录既往史中增加了输血史。既往史中增加了输血史。实施病历书写基本规范注意点9.9.2424小时内入出院记录小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10.10.2424小时内入院死

11、亡记录小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。实施病历书写基本规范注意点 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。实施病历书写基本规范注意点（二）与既往要求有不

12、同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别

13、、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。实施病历书写基本规范注意点 2.2.入院记录 入院记录：（病案首页的 病案首页的入院记录 入院记录是 是指 指病人入院后主 病人入院后主治医师首次查房所确定的诊断）治医师首次查房所确定的诊断）一般情况 一般情况由 由12 12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的 项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。判断。既往史 既往史中增加了输血史。中增加了输血史。辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及 指入院前所作的与本次疾病相

14、关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作 其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。检查，应当写明该机构名称。初步诊断 初步诊断，应主次分明 应主次分明 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。医院时。实施病历书写基本规范注意点3.3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者 录由经治医师于患者入院后 入院后24 24小时内完成 小时内完成,应书写记录者的职称 应书写记

15、录者的职称。首次病程记录 首次病程记录由经治医师或值班医师 由经治医师或值班医师（具有执业医（具有执业医师资格）师资格）在患者入院 在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。主 主治 治医 医师 师首 首次 次查 查房 房记 记录 录应 应当 当于 于患 患者 者入 入院 院48 48小 小时 时内 内完 完成。成。抢救记录 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后 由参加抢救的经治医师在抢救结束后6 6小时 小时内据实补记；内据实补记；出院记录 出院记录由经治医师在患者出院 由经治医师在患者出院24 24小时内完成；小时内完成；实施病历书写基本规范注意点再入院记录再入院记录 凡曾经住过本院，不

16、论何科，而再次住院者，凡曾经住过本院，不论何科，而再次住院者，均为再入院，其记录为再入院记录，或第均为再入院，其记录为再入院记录，或第次次入院记录。入院记录。再入院记录中，应准确记录历次住院经过。再入院记录中，应准确记录历次住院经过。实施病历书写基本规范注意点 如此次住院为旧病复发，则现病史应将过去住院经过摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情况作详细记录；简要记录既往史、个人史，诊断依据可从略。如果此次住院与以前疾病不同，则现病史按入院记录的要求书写，而过去不同疾病的住院经过列入既往史中。实施病历书写基本规范注意点入院记录的要求主诉 患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。简明扼要，具有高

17、度概括性，一般不超过20个字。一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。如“查体发现肝大 x天”。时间尽量准确。现病史 病史中主体部分，它记述疾病的全过程，从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况。其主要内容如下。现病史 起病情况：包括起病日期，起病缓急，可能的原因及诱因；主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，对于慢性病患者及旧病复发患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况；现病史伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；病情的发展及演变：起病后，病情呈持续性或病情的发展及演变

18、：起病后，病情呈持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；诊疗经过：发病后接受检查与治疗的经过，包诊疗经过：发病后接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称治疗方法、括检查方法、时间、结果、诊断名称治疗方法、效果，特殊药物应记录药名、剂量、用法、疗效果，特殊药物应记录药名、剂量、用法、疗程、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加程、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号；若不清楚时，应注明不祥。以引号；若不清楚时，应注明不祥。现病史与现病史有关的病史及有鉴别意义的阴性病史：与现病史有关的病史及有鉴别意义的阴性病史：与现病史有关的病史虽年代已久仍

19、属现病史，与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始；初发开始；一般情况：简要记述患者的食欲、大小便、睡一般情况：简要记述患者的食欲、大小便、睡眠、体重、及劳动力情况。眠、体重、及劳动力情况。现病史 以上内容，按上述顺序书写，可写为一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史 指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药

20、物（食物）过敏史（应用红笔标记）。57项。其他要求 系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。109个 个人史,月经史,婚育史体格检查 按系统顺序、查体顺序书写 T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 体格检查 表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。专科检查

21、：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。辅助检查 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。初步诊断 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病

22、解剖部位和功能的诊断。医师签名：（病史陈述者签名）24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的。在病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。实施病历书写基本规范要求 死亡记录 死亡记录由经治医师在患者死亡 由经治医师在患者死亡24 24小时内完成；小时内完成；死亡讨论记录 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。手术记录 手术记录由术者于术后 由术者于术后24 24小时内完成特殊情况下 小时内完成特殊情况下由第一助手

23、书写时，但应有手术者签名；由第一助手书写时，但应有手术者签名；术后首次病程记录 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻 应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；书写完成；实施病历书写基本规范要求 入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。实施病历书写基本规范要求 4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，

24、至少5天记录一次病程记录。实施病历书写基本规范要求上上级级医医师师查查房房时时间间：主主治治医医师师首首次次查查房房记记录录应应当当于于患患者者入入院院4848小小时时内内完完成成。内内容容包包括括查查房房医医师师的的姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、补补充充的的病病史史和和体体征征、诊诊断断依依据据与与鉴鉴别别诊诊断断的的分分析析及及诊诊疗疗计计划划等等)，必必须须有有查查房房医医师师审审阅阅签签字字。主主治治医医师师日日常常查查房房记记录录间间隔隔时时间间视视病病情情和和诊诊疗疗情情况况确确定定。上上级级医医师师应应有有选选择择的的审审查查、修修改改下下级级医医师师书书写写的的“上上级级

25、医医师师查查房房记记录录”并并签签名名。若若查查房房医医师师不不审审阅阅签签名名，则则视视为为对对下下级级医医师师记记录录的的查查房房内内容容认认可可。每每页页修修改改55处处以以上上或或字字迹迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。11实施病历书写基本规范要求疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录是是指指由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师主主持持下下，对对确确诊诊困困难难或或疗疗效效不不确确切切病病例例讨讨论论的记录。的记录。内内容容：包包括括讨讨论论日日期期、主主持持人人及及参参加加人人员员姓姓名名、专业技术职务、讨论意见等。专业技术职务、讨论意见等。

26、记记录录每每个个人人的的具具体体发发言言内内容容。（综综合合意意见见“一言堂一言堂”）各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。阅签名。实施病历书写基本规范要求（三）其他需注意的内容：1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果（理由、不良反应、操作者）、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等实施病历书写基本规范要求2.2.阶段小结阶段小结：患者住院时间较长，所作病情

27、及患者住院时间较长，所作病情及诊疗情况的总结。诊疗情况的总结。由经治执业医师书写，每月由经治执业医师书写，每月11次。次。内内容容包包括括入入院院日日期期、小小结结日日期期，患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、诊诊疗疗计计划划、医医师师签名等签名等。重重点点记记录录本本阶阶段段小小结结前前患患者者的的演演变变、诊诊疗疗过过程程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。实施病历书写

28、基本规范要求3.3.交（接）班记录交（接）班记录 患 患者 者经 经治 治医 医师 师发 发生 生变 变更 更之 之际 际，由 由交 交班 班和 和接 接班 班的 的住 住院 院医 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内 内容 容包 包括 括入 入院 院日 日期 期、交 交班 班或 或接 接班 班日 日期 期、患 患者 者姓 姓名 名、性 性别 别、年 年龄 龄、主 主诉 诉、入 入院 院情 情况 况、入 入院 院诊 诊断 断、诊 诊疗 疗经 经过 过、目 目前 前情 情况 况、目 目前 前诊 诊断 断、交 交班 班注 注意 意事 事项

29、 项或 或接 接班 班诊 诊疗 疗计 计划 划、医师签名等。医师签名等。交 交班 班记 记录 录由 由交 交班 班医 医师 师在 在交 交班 班前 前完 完成 成，一 一般 般患 患者 者，经 经管 管一 一周 周以 以内 内而 而交 交班 班者 者，可 可不 不另 另写 写记 记录 录，有 有关 关事 事宜 宜在 在病 病程 程记录中写明。记录中写明。接班记录由接班医师在接班后 接班记录由接班医师在接班后24 24小时内完成。小时内完成。危重病人任何时候交班，均应有 危重病人任何时候交班，均应有 交班记录。交班记录。实施病历书写基本规范要求4.4.会诊记录会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记

30、录，包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。分别由申请医师和会诊医师书写。患患者者在在住住院院期期间间需需要要其其他他科科室室或或者者其其他他医医疗疗机机构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。申申请请科科室室医医师师书书写写申申请请会会诊诊记记录录，会会诊诊医医师师书书写写会会诊诊意意见见记记录录，应应由由主主治治以以上上的的医医师师负负责责签签名，晚夜班急会诊可由值班医师签名。名，晚夜班急会诊可由值班医师签名。实施病历书写基本规范要求申申请请会会诊诊记记录录：简简要要载载明明患患者者病病情情及及诊诊疗疗情情况况、申请会诊的理由和目的

31、，申请会诊医师签名等。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会会诊诊意意见见记记录录：包包括括会会诊诊意意见见、会会诊诊医医师师所所在在的的科科别别或或者者医医疗疗机机构构名名称称、会会诊诊时时间间及及会会诊诊医医师签名等。师签名等。急会诊注明急症，时间记录到分钟。急会诊注明急症，时间记录到分钟。会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所采纳的会诊意见。记录所采纳的会诊意见。实施病历书写基本规范要求5.5.术术前前小小结结：指指在在患患者者手手术术前前，由由经经治治医医师师对对患者病情所作的总结。患者病情所作的总结。内内容容包包括括简简要要病

32、病情情、术术前前诊诊断断、手手术术指指征征、拟拟施施手手术术名名称称和和方方式式、拟拟施施麻麻醉醉方方式式、注注意意事事项项（术前、中、后）等。（术前、中、后）等。择期手术必须有术前小结。一般应在术前择期手术必须有术前小结。一般应在术前2424小小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。出来。实施病历书写基本规范要求6.6.术前讨论记录术前讨论记录患患者者病病情情较较重重或或手手术术难难

33、度度较较大大（中中等等以以上上）的的手术都要有术前讨论记录。手术都要有术前讨论记录。由科主任或由科主任或(副副)主任医师主持，手术前完成。主任医师主持，手术前完成。讨讨论论主主要要内内容容：拟拟实实施施手手术术方方式式和和术术中中可可能能出出现现的的问问题题及及应应对对措措施施。重重点点讨讨论论目目前前医医疗疗水水平平的的限限制制，以以及及各各种种治治疗疗方方案案(或或手手术术方方法法)的的优优缺缺点点及及难难点点，最最终终选选择择一一种种较较为为适适宜宜的的手手术术方方法的理由。法的理由。实施病历书写基本规范要求 记录内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论

34、者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。实施病历书写基本规范要求7.7.麻醉记录主要记录麻醉经过及处理措施。麻醉记录主要记录麻醉经过及处理措施。麻麻醉醉医医师师在在麻麻醉醉实实施施中中书书写写，完完成成时时间间同同患患者者离离开开手手术术室室时时间间。麻麻醉醉助助手手书书写写的的记记录录应应有有主主要麻醉医师检查并签字。要麻醉医师检查并签字。内内容容：包包括括患患者者一一般般情情况况、麻麻醉醉前前用用药药、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉期期间间用用药药及及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。处理、手术起止时间、麻醉

35、医师签名等。麻麻醉醉记记录录单单:单单独独一一页页。除除一一些些由由手手术术者者兼兼行行的的局局部部麻麻醉醉外外，凡凡实实行行其其他他麻麻醉醉者者都都必必须须填填写写麻麻醉记录单。醉记录单。实施病历书写基本规范要求 8.手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。术后24小时内完成，另页书写。手术者书写。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者签名。实施病历书写基本规范要求 内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。如术

36、中改变原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。术中使用特殊物品说明书。实施病历书写基本规范要求9.9.术后首次病程记录术后首次病程记录参参加加手手术术的的医医师师在在患患者者术术后后即即时时完完成成的的病病程程记记录。录。内内容容：包包括括手手术术时时间间、术术中中诊诊断断、麻麻醉醉方方式式、手手术术方方式式、手手术术简简要要经经过过、术术后后处处理理措措施施、术术后应当特别注意观察的事项等后应当特别注意观察的事项等。术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致写时，要注意所写内容应一致，意见不一时及，意见不一时及时沟

37、通。时沟通。实施病历书写基本规范注意点1010.死亡记录死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。2424小时内入院死亡记录：患者入院不足小时内入院死亡记录：患者入院不足2424小时小时死亡的死亡的,在病人死亡后在病人死亡后2424小时内完成。由住院小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅签名。医师书写，上级医师审阅签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡

38、时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过诊疗经过(抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、死亡原因、死亡诊断、医师签名等医师签名等 实施病历书写基本规范注意点11.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。12.病危通知单应当具体到分钟。实施病历书写基本规范要求 13.知情同意书 中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”。实施病历书写基本规范要求 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和

39、义务。知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的 权利。实施病历书写基本规范要求 同意：指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利（自主医疗权）。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯穿于整个医疗活动中。知情同意的方式：口头告之，病历记录 签述书面知情同意书：手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。实施病历书写基本规范要求14.14.特殊检查（治疗）范围特殊检查（治疗）范围医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第8888条条：11、有有一一定定危危险险性性，可可能能产产生生不不良良后后果果的的检检查查和治疗。和治疗。22、由由于于患患者

40、者体体质质特特殊殊或或者者病病情情危危笃笃，可可能能对对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。患者产生不良后果和危险的检查和治疗。33、临床实验性检查和治疗。、临床实验性检查和治疗。44、收收费费可可能能对对患患者者造造成成较较大大经经济济负负担担的的检检查查和治疗。和治疗。实施病历书写基本规范要求15.15.书面知情同意书：个体化书面知情同意书：个体化 各类手术、有创检查、有创治疗各类手术、有创检查、有创治疗 输血及血液制品：输血前化验项输血及血液制品：输血前化验项 实施麻醉：实施麻醉：开展新业务、新技术：准入。开展新业务、新技术：准入。开展临床实验性治疗开展临床实验性治疗 术中冰冻切片快速病

41、理检查术中冰冻切片快速病理检查 对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等 实施病历书写基本规范要求医保患者使用自费药品及材料医保患者使用自费药品及材料 使用贵重药品及用品等。使用贵重药品及用品等。急急诊诊或或病病情情危危重重，处处于于抢抢救救状状态态情情况况下下，患患方方或亲属要求终止治疗、出院、转院的。或亲属要求终止治疗、出院、转院的。尸检：同意、拒绝尸检：同意、拒绝特殊患者特殊患者(如精神异常患者如精神异常患者)特别告知特别告知.拒绝特殊检查、治疗等拒绝特殊检查、治疗等实施病历书写基本规范要求 16.手术同意书 指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患

42、者签署同意手术的医学文书。内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。实施病历书写基本规范要求 个体化 形式 病种 格式化 手术方式（固定条款）手术大小 手术急缓实施病历书写基本规范要求17.17.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书指指在在实实施施特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗前前，经经治治医医师师向向患患者者告告知知特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗的的相相关关情情况况，并并由患者签署同意检查、治疗的医学文书由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内内容容：特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗项项目目名名称称、目目的的、可可能能出出 现现

43、的的并并发发症症及及风风险险、患患者者签签名名、医医师师签签名等。名等。检查、治疗的种类：胃镜、纤支镜检查、治疗的种类：胃镜、纤支镜 病种：急淋、肺结核病种：急淋、肺结核实施病历书写基本规范要求18.18.检查报告分常规、生化检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学包括免疫、细菌学等化验检查等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐（应露出日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐（应露出*医院检医院检验单上标，应于左上角标记日期及项目，正常验单上标，应于左上角标记日期及项目，正常用蓝笔，异常用红笔）。用蓝笔，异常用红笔）。19.19.各种表格内容应逐项认真填

44、写，每张记录纸各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。床号、页码。住院病历质量评分标准中单项否决的问题对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：乙级病历：1.1.出院诊断填写错误出院诊断填写错误2.2.血型填写错误血型填写错误3.3.传染病漏报传染病漏报4.4.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在入院记录、再入院记录、多次入院记录未在2424小时内完成小时内完成5.5.由实习医师代替住院医师书写入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录6.6.缺首次病

45、程记录或首次病程记录中缺主要诊缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；住院病历质量评分标准中单项否决的问题7.7.病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房房记记录录8.8.缺手术记录；缺手术记录；9.9.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（近亲属）签字；10.10.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；告单；11.11.死亡病历缺死亡前的抢救记录；死亡病历缺死亡前的抢救记录；12.12.

46、缺出院记录或死亡记录；缺出院记录或死亡记录；住院病历质量评分标准中单项否决的问题 13.缺整页病历记录造成病历不完整；14.有明显涂改；15.在病历中摹仿他人或代替他人签名。16.无按规定手术应经过审批或授权的记录 17.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论住院病历质量评分标准中单项否决的问题对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：病历：1.1.无入院记录（入院无入院记录（入院2424小时以上）小时以上）2.2.抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录3.3.无麻醉记录单无麻醉记录单4.4.无手术记录无手术记录5.5.无出院记录无出院记录6.6.无

47、死亡记录无死亡记录7.7.篡改、伪造病历篡改、伪造病历病历书写中存在的问题（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史捏造病史 涂改涂改（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里辅助检查报告单未归入病历里病历书写中存在的问题（三）病历记录不规范的问题格式不规范：格式不规范：内容不规范：内容不规范：文字描述不准确文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾在请假的病历

48、里多项记录自相矛盾病历书写中存在的问题 医生不认真书写 病程记录内容不负责任 不重视知情谈话，法律依据不足 医嘱内容不规范。操作无相应记录病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。三级医师查房制度 病程记录需及时准确地反应三级医师查房的情况，详尽记录各级医师的查房意见及对病情的分析，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据。对住院医师查房的要求 每天至少完成早晚各查房一次，重点查危重及新入院病 每天至少完成早晚各查房一次，重点查危重

49、及新入院病人，晚查房需巡视全病房的病人，在病程记录中提出进 人，晚查房需巡视全病房的病人，在病程记录中提出进一步的诊断意见及修改医嘱的建议。一步的诊断意见及修改医嘱的建议。要及时检查诊疗计划的落实，检查各种化验和检查报告 要及时检查诊疗计划的落实，检查各种化验和检查报告的回归及其结果，指导实习医生粘贴报告单并按规定加 的回归及其结果，指导实习医生粘贴报告单并按规定加以标记，根据报告结果进行相应的处理。以标记，根据报告结果进行相应的处理。检查、修改、补充实习医生所写的病历。检查、修改、补充实习医生所写的病历。取血作各种化验检查，各种穿刺操作要开临时医嘱。取血作各种化验检查，各种穿刺操作要开临时医

50、嘱。对总住院医师查房的要求 负责全院各科会诊，参加抢救危重病人，指导住院医师处理新病人。夜间及节假日负责本科室危重、新病人的查房。指导值班住院医师处理病人的诊疗事宜，代理主治医师的一切职务。对主治医师查房的要求 首次查房：1 1）病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录（节假日、双休日、夜班可由总住院医师、二 查房记录（节假日、双休日、夜班可由总住院医师、二线值班医生代替执行）。线值班医生代替执行）。2 2）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。3 3）一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过）