病历书写基本规范及常见错误剖析-PPT.ppt

《病历书写基本规范及常见错误剖析-PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写基本规范及常见错误剖析-PPT.ppt（151页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、病历书写基本规范及常见错误剖析2016年10月为什么要写好病历1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。2为什么要写好病历？侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明：1、医疗机构存在过错和违法行为；2、过错

2、与损害后果的因果关系；3、有损害后果。只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。此前，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任3为什么要写好病历？案例参考：某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。侵权责任法实施之前，实行的是完全的过错推定原则，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴定申请；在侵权责任

3、法实施后，首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。注：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括过错、因果关系。患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以，表面看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴

4、定将更不利于医院。4为什么要写好病历？侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原则，但侵权责任法同时又规定如果出现上述三种情形，实行过错推定。即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证明自己没有过错。如果

5、医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。案例参考：某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立。5为什么要写好病历？6为什么要写好病历？民事诉讼证据若干规定第77条的规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律规定制作的公文。根据中华人民共和国档案法的若干规定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效

6、力非常明显且容易确定。病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力，达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的，真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调病历的规划化，从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效，从而为法庭所认可。写好病历就是保护自己！7我院病历中常存在的问题（一）基础质量问题1、影响真实性的问题（1）捏造；（2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签名难辨；（3）自相矛盾；（4）计算机打印病历存在拷贝错误；（5）医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾；（6）代签、托签；（7）上级阅签不及时。8大家有疑问的，

7、可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点 可以互相讨论下，但要小声点9我院病历中存在的问题 参考案例：2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。10我院病历中存在的问题 2、资料不完整问题（1）缺某项记录内容1)、书写者不符合资质2)、缺某项记录3)、

8、缺患者或谈话者签名4)、同意书漏项5)、写了记录未归入病历视同缺如（2）完成各项记录不及时（3）辅助检查报告未归入病历中11我院病历中存在的问题 3、记录不规范问题（1）格式不规范（2）内容不规范1）、文字描述不准确2）、错字、别字，标点一“，”到底3）、不规范缩写（3）记录内容超范围1）、记流水账2）、乱抒发感情12我院病历中存在的问题（二）内涵质量问题 1、入院记录（1）主诉描述错误，不能导出第一诊断（2）现病史描述简单（3）四史描述不详（4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象 2、首次病程记录（1）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院记录（2）诊断依据不充分，甚至误诊（3）鉴别诊断不到位（4）缺

9、必要辅助化验检查。对辅检化验报告缺乏分析 3、病程记录三级医师查房不能体现（主任查房内容不能体现上级医师指导；三级医师查房雷同；上级医师查房记录不签字；辅助检查异常无分析处理意见；重要病情变化无分析处理记录。）13我院病历中存在的问题 参考案例：2013年7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，2013年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛的症状，后送至df医院急诊。入院后，其子病情加重，各项检查提示急性心肌梗死，但医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日17点50分，儿子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但df医院未采取针对性抢救措施，延误最佳救

10、治时机致其死亡，存在重大过错，故诉诸法院。一审中，法院就医院的诊疗行为是否有过错，委托司法鉴定所进行鉴定。14我院病历中存在的问题 鉴定报告分析认为，患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定有“急性心肌梗死”，医方处理无过错。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严重及疾病的发展、演变和转归。但是，鉴定机构同时认为：医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录。医方后下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施。患病死亡后未进行尸体解剖检查，无法明确病理死因。最终鉴定结论为：df

11、医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新鉴定，但未获法院准许。一审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持15我院病历中存在的问题 3、治疗问题（1）目的性不明确（用药指征不确定）（2）滥用药（用药原则不明了）（3）忽略并发症的治疗及辅助治疗 4、其他（1）手术前一天或术后前三天无手术者查房（2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程（3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况（4）术后未记录病理报告（5）出院前一天无病人情况记录（6）患方拒检、拒治的情况无记录（7）风险交

12、代不细。16我院病历中存在的问题 参考案例：某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系，医疗机构赔偿精神抚慰金4000元。17我院病历中存在的问题 案例参考：某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者的情况，医院认为可以采取手术切除或冷循环射频治疗。由于患者家属对手术治疗的风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小的冷循环射频治疗。后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家属要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡。患方起诉医院，认为医院未告知

13、可以进行手术治疗，延误了病情等。由于该案中，病程记录详细记载了医生告知其可以手术、射频治疗等的情况，法院认为医疗机构已经尽到告知义务，驳回原告的诉讼请求。18病历书写中应注意的问题 病历书写的及时和规范 病历的防盗、保全 勿忽略过敏史 注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代过的病情相关事项均需记录在案 拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载 记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见 先写好病历后嘱检 门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经过及上级意见应记录抢救 诊断证明应复写记录应在门诊病历上19病历书写中应注意的问题 记录勿混淆左、右R)医护记录要一致，如死亡时间

14、病危（重）通知应及时下达。其中一联应有患方签字 门诊病历应将药品名具体、规范（不简写），剂量及用法应注明 门诊诊断未明时应记载需进一步进行的医学检查的建议和注意事项。20病历书写中应注意的问题存在问题的病历作为书证时，等同于把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己的医疗工作没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了确实存在问题，陷自己于被动的境地！详尽而及时的记录是自我保护，切勿掉以轻心！21病历书写的基本要求（一）基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应

15、当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表诉正确，语句通顺，标点正确。22病历书写的基本要求 参考案例 2010年8月7日，孙某夫妇的女儿因“严重头晕、眼花”，经120急救车接诊至某医院处，先被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在急救室内死亡。孙某夫妇认为某医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错，拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，

16、坚持要求该院承担全部赔偿责任。23病历书写的基本要求法院经审理查明，医院提交的病历，有部分医生未在医嘱处签名，而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场;有部分病历系治疗医生事后补录，并一次性打印形成，该病历不能保证是对孙某夫妇女儿治疗、抢救过程的真实记录。法院经审理后认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但医院提供的病历存在瑕疵，其真实性不能确定。最后，法院推定医院的诊疗行为存在过错，应对该

17、患者死亡承担赔偿责任，故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元。24病历书写的基本要求 5、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。案例参考：某医疗机构在修改患者病历时，采用了刀刮的方法，导致原来的记录无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该记录的真实性不予认可。法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范的要求，直接推定医疗机构存在过错。25病历书写的基本要求 6、病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人

18、员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。案例参考：某医院在对患者进行抢救的过程中，有三名实习医生进行抢救，实习医生书写的病历没有上级医生签名。患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院承担赔偿责任。后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡，判令医疗机构承担75万余元的赔偿责任。26病历书写的基本要求因此，本院医务人员对实习医生书写的病历，一定要及时审阅修改并签名，对进修生书写的病历要结合其胜任本专业工作的实际情况确定是否由本医疗机构医生签名。如果实习医生或尚不能胜任本专业

19、工作的进修生书写的病历未经本院医务人员签名，有可能被认定为非法行医。7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录8、对需要取得患者书面统一方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。27病历书写的基本要求参考案例：某患者在手术过程中发现需要变更手术方式，医生遂到手术室外告知家属并让家属再次签署手术同意书，家属签署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶状告医院未经许可擅自变更手

20、术方式，经鉴定，手术同意书上的签名不是其配偶的笔迹，加之存在病理检验报告未告知家属等问题，为避免败诉风险，医院赔偿患方1万元。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近者亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。28病历书写基本规范基本要求u签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医

21、疗机构负责人或授权的负责人签名。29病历书写基本规范基本要求u不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人未满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人u未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属u精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属30病历书写的基本要求 时限要求 入院记录：入院后24小时内 24小时出入院记录：出院后24小时内，24小时入院死亡记录：患者死亡后24小时内 首次病程记录：入院后8小时内完成 上级医师首次查房记录：入院后48小时内 上级医师日常查房记录：视病

22、情诊疗情况而定31病历书写的基本要求 危重患者病程记录：每天至少一次 病情稳定患病程记录：至少3天一次 病情稳定慢性病患者病程记录：至少5天一次 阶段小结：每月1次 手术记录：术后24h内完成 术后首次病程记录：术后及时完成 抢救记录：抢救结束后6h内完成 出院记录：出院后24h内完成 死亡记录：死亡后24h内完成 死亡讨论记录：死亡后1周内3233病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求一一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料

23、等。报告）、医学影像检查资料等。二门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、二门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。住址、药物过敏史等项目。全省 全省“一本通 一本通”门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。3334病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求三门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 三门（

24、急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。四 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患

25、者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。要求执行。3435门（急）诊病历书写内容及要求五、五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书（入院卡）。书（入院卡）。六、六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往

26、史、阳性体征、必要的阴性主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。名等。3536（一）初诊病历记录书写内容及要求 1 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。2 2、内容：、内容：（1 1）就诊日期：年、月、日。）就诊日期：年、月、日。（2 2）就诊科别。）就诊科别。（3 3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。）主诉：主要症状（或体征）及持

27、续的时间。（4 4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次 经过和就诊前诊治情况及与本次（5 5）体检：）体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择 一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T T、P P、R R、BP BP的测量。的测量。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。辅助检查结果。疾病有关的既往史。疾病有关的既往史。3637（一）初诊病历记录书写内容及要求（6 6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出

28、，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科 急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“？待诊？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加，如暂不能明确的可在病名后加“？”）（7 7）处理意见：）处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。时间。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 记录假单给假时间，传染

29、病、疫情报告时间（8 8）签名：经治医师签全名。）签名：经治医师签全名。（9 9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。3738（二）复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。11、日期：年、月、日，急诊注明时分。、日期：年、月、日，急诊注明时分。22、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（

30、避免写“病病情同前情同前”）33、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。体征。44、补充的实验室或其他特殊检查。、补充的实验室或其他特殊检查。55、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。66、处理、签名与初诊病历书写要求相同。、处理、签名与初诊病历书写要求相同。3839（三）急诊病历书写要求11、书书写写细细则则按按一一般般门门诊诊病病历历要要求求，常常规规测测量量TT、PP、RR、BBPP。22、重重点点突突出出

31、病病情情及及生生命命体体征征变变化化和和处处理理时时间间、专专科科疾疾病病阳阳性性体体征征和和阴阴性性体体征征。33、病病历历书书写写要要注注明明就就诊诊的的日日期期及及时时间间，具具体体到到分分钟钟（年年、月月、日日、时时、分分）。39 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”缺主诉 病程 体格检查 必要的辅助检查 诊断40l 漏病史（重要的阳性或阴性症状）l 既往史l 体检（主要脏器）l 首页填写l 医师签名41l简l 病史过于简单l 诊断不确切l 用药明显不合理l 书写字迹潦草l 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字42第三章住院病历书写内容u u 入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：示例

32、示例1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史5）个人史，婚育史、月经史，家族史6）体格检查7）专科情况 8）辅助检查9）初步诊断10）医生签名43u一般项目一般项目：内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性44u主主 诉：诉：示例示例 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高压血3年，”为错误写法，

33、但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。能导出第一诊断入院记录书写注意事项45主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20 20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛 如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提

34、示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促 气促2 2年、下肢水肿 年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉用体征 主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统 主要症状描述笼统 主诉无时限 主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院 要求化疗入院“46主诉：腹部肿块 主诉：腹部肿块2 2个

35、月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块 为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下 起病以来体重明显下降 降.(.(体格检查、门诊资料略 体格检查、门诊资料略)初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析 评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何

36、症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。错误示例 错误示例1.主诉用体征472.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝 主诉：发现乙肝4 4年，呕血，黑便 年，呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者诉 现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为 医，诊断为“乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，

37、近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显 天前无明显诱因出现黑便、呕血 诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，病毒性肝炎，乙型。乙型。评析 评析 从 从现 现病 病史 史中 中可 可见 见，患 患者 者4 4年 年前 前有 有乏 乏力 力、纳 纳差 差等 等症 症状 状，故 故主 主诉 诉不 不应 应该 该用 用“发 发现 现”乙 乙肝 肝4 4年 年，

38、应 应该 该直 直接 接用 用症 症状 状。故 故本 本例 例主 主诉 诉应 应该 该是 是乏 乏力 力、纳 纳差 差4 4年 年，呕 呕血 血，黑 黑便 便3 3天 天。本 本例 例入 入院 院诊 诊断 断主 主次 次排 排列 列也 也错 错误 误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例 错误示例483.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差 主诉：腹胀、纳差20 20天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛 既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促 年，活动后心悸、气促1 1年。年。体格检查：体格检查

39、：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和 二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹 级收缩期吹 风样杂音 风样杂音.初步诊断 初步诊断:风湿性心脏病 风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣狭窄及关闭不全。评析 评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛 状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促 年，活动后心悸、气促1 1年，腹 年，腹胀 胀20 20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例 错误示例49