重症肺炎-课件.ppt

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1、NICU 孙永重症肺炎重症肺炎（severe pneumonia，SP）开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎Zhang Y,et al.Int J Infect Dis.2014 Dec;29:84-90.对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析肺炎是ICU病人常见疾病，ICU-肺炎病死率极高，达37.4%相关诊疗措施亟待改善开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌）年份年份医院数医院数株数株数革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革

2、兰阳性菌20052005年年8 8227742277415244152447530753020062006年年121233811338112306223062107491074920072007年年121236001360012363723637123641236420082008年年121236216362162518425184110321103220092009年年141443670436703100231002126681266820102010年年14 14 47850478503428234282135681356820112011年年 1515592875928742415424

3、15168721687220122012年年151572397723975204352043203542035420132013年年161684572845726170961709228632286320142014年年17177895578955573205732021635216352015202088778887786229726481细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率病死

4、率 (%)(%)301h 122334455669912 1224 2436 36抗感染治疗时机非常重要开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011 Jan 15;183(2):157-64.病人药物病原体肺炎诊治：回本溯源，立足三个主题病人：肺炎诊断：严重程度分层，是否危及生命病原体：病原体的确定MDR感染风险药物：初始抗生素应用原则针对性抗生素应用根据PK/PD调整药物开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行

5、 至臻重症肺炎病人：肺炎诊断：第一时间抗感染治疗的前提严重程度分层，是否危及生命类型定义诊断标准病情评估开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎类型n 社区获得性(community-acquired pneumonia，CAP)n 医院获得性(hospital-acquired pneumonia，HAP)呼吸机相关肺炎(vetilator associated pneumonia，VAP)医疗护理相关性肺炎（health care-acquired pneumonia，HCAP）免疫抑制宿主肺炎开封市中心医院 KAIFENG CENTR

6、AL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎n 社区获得性社区获得性(community-acquired pneumonia(community-acquired pneumonia，CAP)CAP)：在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎其重症者称为重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)SCAP目前在国内外无统一的界定标准英国胸科协会BTSI刊指南提出将CURB一65评分3分以上者视为重症开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行

7、至臻重症肺炎入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，于入院48h后在医院发生的肺炎其重症者称为重症医院获得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)，SHAP标准同SCAP标准但是HAP中晚发性发病(入院5 d、机械通气4 d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。n 医院获得性医院获得性(hospital-acquired pneumonia(hospital-acquired pneumonia，HAP)HAP)：开封市中心医院 KA

8、IFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍l 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated Pneumonia(Ventilator-associated Pneumonia，VAP)VAP)开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎l 重症重症VAPVAP：主要标准1条次要标准2

9、条1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量50%1.高热(39)或体温不升(36)2.周围血WBC11109/l或带状核粒细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.SBp90mmHg5.DBp10109L或4109L，伴或不伴核左移：除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎l 重症肺炎（Severe Pneumonia Severe Pneumonia，SP SP）（常用标准：美国IDSA/ATSIDSA/ATS）次要标准：

10、3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍 BUN20mg/dL血WBC减少 4109/L血小板减少100109/L体温降低（中心温度）7mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（SBp125次/分（+20）、呼吸频率30次/分（+20）、收缩压90mmHg（+15）、体温40（+10）；实验室检查：动脉血PH30mg/dL（+20）、血钠14mmol/L（+10）、HCT30%（+10）、PaO260mmHg（+10）;胸部影像：胸腔积液（+10）所有危险因素得分总和+年龄；女性-10分死亡风险评估l

11、低危：级（130分）入住ICUE.Polverino et al.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎lCURB-65&PSI是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于肺炎严重程度的预测美国日本英国开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎评分标准PSICURB-65优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要I

12、CU监护治疗存在一定缺陷建议标准1.采用PSI联合CURB-65评分标准2.将PSI I、II级归为门(急)诊治疗，PSI III级归为短期留观住院治疗，PSI IV、V级归为入院治疗3.CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗执行执行执行执行建议建议建议建议临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施 开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎CPIS（Clinical Pulmonary Infectio

13、n Score）：临床肺部感染指数CPIS012气管分泌物 少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（）36.538.438.538.939 或 36 周围血WBC4109/L,11109/L11109/L11109/L且杆状核细胞50%PaO2/FiO2240 或ARDS240，且ARDS气管吸出物细菌培养1种或无1种1种，且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS 6，则高度怀疑存在HAP或VAP评分降低，病情改善，CPIS 3002263001512257615075肾脏(血清肌酐,mol/L)100101200201350351500 500肝脏(血清胆红素,mol/L)20

14、216061120121240 240心血管(PAR)10.010.115.015.120.020.130.0 30.0血小板计数(109/L)120811205180215020Glasgow 昏迷评分1513141012796MODS评分注:PaO2/FiO2 的计算,无论用或不用呼吸机和用PEEP与否;血清肌酐计算,是指无血液透析的状态;PAR(Pressure-Adjusted heart rate)=心率(中心静脉压/平均动脉压)开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎SequentialOrganFailureAssessmen

15、t(SOFA评分)系统检测项目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-15051-10021-5021肝胆红素(umol/L)2020-3233-101102-204204循环平均动脉压(mmHg)7070多巴胺剂量(ug/kg/min)5或5或15或肾上腺素剂量(ug/kg/min)0.1或0.1或去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.10.1dobutamine(是/否)是神经GCS评分1513141012696肾脏肌酐(umol/L)110110

16、-170171-299300-44044024小时尿量(ml/24h)201-50035.929.93031.93233.93435.9平均动脉压（mmHg）16013015911012970109495069心率（次/分）180140179110139701093940545569呼吸频率（次/分）503549253412245691011氧合作用当FiO20.5时用PaO2；FiO20.5时用肺泡-动脉氧分压差【（A-a）DO2】PaO2（mmHg）70DaO2（mmHg）500400500200400200血液酸碱度血液酸碱度以动脉血PH值为好，无血气分析则用静脉血HCO3代替动脉血PH

17、7.77.67.697.57.597.337.497.147.157.247.257.32或HCO3（mmol/l）524151.93240.92231.9151517.91821.9血Na+（mmol/l）180160179155159150154130149110111119120129血K+（mmol/l）7.066.95.55.93.55.42.52.52.933.4Cr（急性肾衰时加倍）（mol/l）3091763081241755312353红细胞压积（）605059.94649.93045.9202029.9白细胞计数（109）402039.91519.9314.910 mgL提

18、示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎l降钙素原(PCT)：细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关显著升高对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为早期预测指标PCT对临床抗菌药物治疗指导意义：PCT0.25gL，可不用抗菌药物0.25gLPCT105 CFUmL 肺泡灌洗液104 CFUmL 防污染毛刷103 CFUmL开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎p痰标本：采集：抗菌药物治疗前采集 嘱患者先行漱口，并指导或

19、辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检 无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本送检：尽快送检，不得超过2 h 延迟送检或待处理标本应置于4保存 保存的标本应在24 h内处理实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色 镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：25)开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎p血培养采集：在抗菌药物治疗前采集 避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血 以正在畏寒、寒颤前05 h为佳或停用抗菌药物24 h后 每例患者采血2次d，间隔0510

20、 h 必要时次日再做血培养2次 采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎p肺泡灌洗液(BALF)：有条件的医院，可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学诊断对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高p病毒分离：从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离开封市中心医院

21、 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎p肺炎支原体(MP)分离培养法：一直被认为是MP感染诊断的“金标准”多为科研及回顾性诊断快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长2448 h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。p真菌的微生物标本及检测标本应为新鲜、合格标本检测手段包括真菌涂片、培养技术气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSP

22、ITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎危险因素宿主因素医源性因素老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入长期住ICU、人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎不同时期常见病原菌早期中期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎ATS/IDSA 20

23、05年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！MDRMDR危险因素：危险因素：先前90d内接受过抗菌药物 本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近90d内住院2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带MDR病原体 家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎诊断困难充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS肿瘤引起阻塞性肺炎白血病肺内浸润过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔

24、组织病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤结节病l“类肺炎”开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎l诊断标准特异性低肺部实变体征和（或）湿啰音:对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物:敏感性高，但特异性差尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象白细胞增高和X线异常:有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50细菌培养:经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想开封市中心医院 KAIFENG CENTRAL HOSPITAL厚德 精术 笃行 至臻重症肺炎男,30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天人工气道,机械通气发热，最高39下呼吸道吸引物较多，白色粘稠胸片示两肺广泛渗出改变氧合指数200痰培养：少量白色念珠菌VAP vs ARDS