(6)--小儿液体疗法儿科学.ppt

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1、小儿体液平衡特点n 体液是人体的重要组成部分,保持体液平衡是维护生命的重要条件。n 体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。n 通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。n 而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。n 年龄越小，体液总量所占比例越大。血浆间质液细胞外液细胞内液人的体液小儿体液平衡特点不同年龄的体液分布（占体重的）年龄 总量细胞外液细胞内液血浆 间质液足月新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 4

2、0成人 5560 5 1015 4045小儿体液平衡特点n 年龄越小，体液总量相对愈多n 变化的是间质液n 血浆及细胞内液保持相对恒定小儿体液平衡特点 细胞外液：Na+、Cl、HCO3组成(K+、Ca2+、Mg2+蛋白质)Na+占阳离子总量90%。小儿体液平衡特点n 体液电解质组成的特点（与成人相似）细胞内液：K+、Mg2+、HPO42，(Ca2+、Na+、蛋白质、HCO3-、Cl-)K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。小儿体液平衡特点n 体液电解质组成的特点（与成人相似）新生儿:K+、Cl、HPO42及乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。小儿体液平衡特点n 体液电解

3、质组成的特点（与成人相似）1.年龄越小，需水量相对越多。人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。小儿体液平衡特点n 水需求量大，易出现脱水小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg.d)1岁120-16013岁100-14049岁70-1101014岁50-90小儿体液平衡特点2.水的交换率显著高于成人。婴儿水的交换率为成人的34倍。每日体内外水交换量相当于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7。婴儿对缺水的耐受力差，若不能及时满足小儿机体对水的需求，易出现脱水。小儿体液平衡特点n 水需求量大，易出现脱水3.不显性失水量易增加。消耗100Kcal（418KJ

4、）能量，不显性失水量约4555ml。小儿体表面积相对大，呼吸频率快，均易造成不显性失水。小儿体液平衡特点n 水需求量大，易出现脱水 小儿肾功能不成熟，处理水的能力不完善。年龄越小,排Na+、排H+、产NH3能力越差,易发生高Na+血症和酸中毒。小儿体液平衡特点n 体液调节功能较差 年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。肾小球滤过率低，水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症。小儿体液平衡特点n 体液调节功能较差 不显性失水；汗液的排出；大便中的水分；尿液。并与成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1，则多0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-

5、20ml/Kg.d）有关；小儿体液平衡特点休息一下小儿常见水、电解质和酸碱平衡紊乱n 水的紊乱 脱 水水中毒n 电解质紊乱低钾血症 高钾血症水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱n 酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 脱 水 指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丢失外,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。水、电解质和酸碱平衡紊乱 指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。脱水的程度根据临床表现：一弹（皮肤弹性）二陷（前囟、眼窝凹陷）三少（尿少、泪少、体重减轻）精神及循环状态（皮肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）分为轻

6、、中、重三度。通常很少12%，（此量已占细胞外液的一半）15%基本不能存活脱水的程度n 轻度脱水：为体重的3%5%n 中度脱水：为体重的5%10%n 重度脱水：为体重的10%不同程度的脱水表现轻度 中度 重度失水量占体重比例5%（50ml/kg）5%10%(50100ml/kg)10%(100120ml/kg)精神状态稍差、稍烦燥 萎靡或烦燥 重病容，昏睡甚至昏迷皮肤稍干、弹性可 干燥、弹性差 发灰干燥、弹性极差眼窝和前囟稍凹陷 明显凹陷 深凹陷，眼不能闭合眼泪有泪 泪少 无泪口腔粘膜稍干燥 干燥 极干燥尿量稍减少 明显减少 极少或无尿循环无 四肢稍凉 厥冷、皮肤花纹、血压脱水的程度n 反映水

7、和电解质相对丢失量 指现在体液渗透压的改变 等渗性脱水：失水=失电解质，血清钠130-150mmol/L 低渗性脱水：失水失电解质，血清钠失电解质，血清钠150mmol/L脱水的性质脱水的病理生理 低渗性：失水失电解质 细胞外液外液低渗水进入细胞内细胞外液血容量 循环衰竭休克 血压内脏血管收缩肾血流量 氮质血症 肾小球滤过率肾小管内钠离子尿比重 若继续补充非电解质水中毒、脑水肿脱水的病理生理 高渗性：失水失电解质 细胞外液外液渗透压水进入细胞外细胞内容量外液得到补偿脱水症状较轻 细胞内缺水口渴感脱水性质 病因 血清纳 病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130150mmol/L细胞外液

8、量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻脱水性质与病理生理组织间隙血浆细胞内液正常水平 低渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平 高渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例 脱水征相对重 脱水征相对轻脱水的临床表现不同性质脱水的临床特点临床特点 等渗 低渗 高渗失钠水比 1 1 1血钠浓度 130-150 150口渴 有 不明显 不=明显皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦皮肤弹性 差 极差 变化不明显循环衰竭 有 易有 少有神志改变 较少 易有 易有尿量 减少 增加

9、减少 明显减少比重 正常 减低 增高常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水 钾平衡紊乱n 低钾血症：血钾浓度3.5mmol/L（正常血清钾浓度3.55.5mmol/L)水、电解质和酸碱平衡紊乱 摄入不足：长期禁食、液体补钾不足 消化道丢失过多：呕吐、腹泻 肾脏排出过多：应用利尿剂 钾在体内分布异常：如家族性周期性麻痹，K+由细胞外进入细胞内 碱中毒水、电解质和酸碱平衡紊乱病因表现轻重与K+浓度及丢失的速度有关。神经肌肉：兴奋性减低，表现肌无力、瘫痪、肌腱反射减弱或消失、肠麻痹。消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失。临床表现 心血管：心肌收缩无力，心肌兴奋性增高出现心律失常,心肌张力受损

10、时第一心音低钝，心脏扩大。心电图：Q-T间期延长、S-T段降低、T波低平、倒置或双向，出现u波。肾损害:肾小管受损出现夜尿、多尿、口渴、多饮，并发低K+性碱中毒，反常性酸性尿。临床表现临床表现 原发病治疗 补钾治疗：轻度：10%氯化钾34mmol/kg.d.（23ml/kg.d）重度：10%氯化钾46mmol/kg.d.（34.5ml/kg.d）低钾处理治疗n 静脉补钾注意事项:浓度：0.2%，0.3%速度：8小时/每天，不可静推 时间：持续4-6天，能口服时可改为口服补充 见尿补钾肾功能不好则禁补钾。治疗 钾平衡紊乱n 高钾血症：血清钾5.5mmol/L（正常血清钾浓度3.55.5mmol/

11、L）水、电解质和酸碱平衡紊乱 输入过多：大量输入钾盐或库存血 肾排钾过少：肾衰、长期使用保钾利尿剂 钾分布异常：严重溶血、缺氧、休克、钾由细胞内转移至细胞外水、电解质和酸碱平衡紊乱病因 神经肌肉：兴奋性，精神萎靡、四肢肌无力，腱反射减弱或消失 消化系统：恶心、呕吐、腹痛 心血管：心脏收缩无力、心律紊乱 心电图：T波高耸、P波消失临床表现高钾心电图改变临床表现 血清钾66.5mmol/L，排钾利尿剂（双氢克尿噻、速尿）血钾6.5mmol/L伴心电图异常：输入钙剂输入碱性液速尿透析高钾处理治疗 酸碱平衡紊乱n 正常体液保持一定的H+浓度，称为酸碱平衡。PH=7.40(7.357.45)水、电解质和

12、酸碱平衡紊乱p 常用指标 PH7.357.45 HCO3-2227mmol/L PaCO24.46.25kPa（3545mmHg）CO2CP1827mmol/L BE:3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标）酸碱平衡紊乱HHCO3H2CO3H2O+CO2HCO3-/H2CO320/1PH=7.35-7.45PH7.35酸中毒 PH7.45碱中毒酸碱平衡调节1.代谢性酸中毒 由于代谢紊乱，使血浆中HCO3的量减少或H+浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱 细胞外液酸的产生过多堆积：肾衰 饥饿 组织缺氧 休克 酮症酸中毒等酸碱平衡紊乱常见原因 细胞外液碳酸氢盐的丢失：严重腹泻 小

13、肠瘘管引流等酸碱平衡紊乱常见原因 轻度：症状不明显,被原发病所掩盖 中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。临床表现 新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。血气：PH，HCO3、PaCO2酸性尿临床表现 根据血HCO3-的测定结果不同，将酸中毒分为3度：临床表现 轻度(1813mmolL)中度(139mmolL)重度(9mmolL)临床特点 轻度 中度 重度呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀）呼吸酮味 无 轻微 明显面色 苍白 苍灰 灰色或

14、发绀休克 无 无、轻 重神志改变 无 无、轻 重恶心呕吐 无 无、有 明显CO2CPmmol/L 18-13 13-9 9Vol%40-30 30-20 20不同程度代谢性酸中毒的临床特点 积极治疗原发病，减少HCO3丢失和H的产生 根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：碱剂mmol=(22-测得HCO3-)0.6体重(kg)碱剂mmol=(BE)0.3体重(kg)先给1/2量补充碱剂治疗 无条件测血气者，暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算：5%碳酸氢钠5ml/kg（或11.2%乳酸钠3ml/kg）治疗p 常用溶液的浓度换算 10%NaCl：1ml=1.7mmol 5%NaHCO3：1m

15、l=0.6mmol 11.2%NaL：1ml=1mmol 10%KCl：1ml=1.34mmol酸碱平衡紊乱治疗要点n 碳酸氢钠作为首选药物碱性液计算方法：根据血气分析结果，用剩余碱(BE)值按公式计算，所需碱性溶液mmol数(-BE)0.3体重(kg)。因5碳酸氢钠1ml0.6mmol，故需5碳酸氢钠的m1数为(-BE)0.5体重(kg)。治疗要点n 碳酸氢钠作为首选药物碱性液计算方法：先给1/2的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体 1.4%碳酸氢钠溶液：5%的碳酸氢钠稀释3.5倍；1.87%乳酸钠溶液：11.2%的乳酸钠稀释6倍。治疗

16、要点休息一下小儿液体疗法n 通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。液体疗法静脉 口服n 什么是渗透压 溶质对水分子的吸引力就叫做渗透压 溶质的浓度越高，渗透压越大 细胞内外的渗透压主要靠电解质含量决定的。液体疗法n 什么是张力 任何溶液都有一定的渗透压，这种渗透压即称为张力,也即为液体中的含钠量。液体疗法 无机盐离子所产生的渗透压称为晶体渗透压 各种蛋白质分子所产生的渗透压称为胶体渗透压 血浆渗透压是晶体渗透压和胶体渗透压之和晶体和胶体渗透压p 渗透压的范围 血浆渗透压是280320mmol/L此范围称为等渗或等张用“”表示280mmol/L为低渗或低张320mmol

17、/L为高渗或高张液体疗法n 常用液体1.非电解质溶液：5%葡萄糖为等渗液，10%葡萄糖为高渗液。液体疗法 葡萄糖进入体内后不久被氧化成水和二氧化碳，同时供给能量，或转变成糖元储存于肝内，不起到维持血浆渗透压的作用，故视为无张力的液体。液体疗法GS无张力n 常用液体2.电解质溶液：0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠（林格氏液）为等渗液。碱性溶液：1.4%碳酸氢钠为等渗液，5%的碳酸氢钠为3.5张液体一般按3张计算；液体疗法n 常用液体2.电解质溶液：乳酸钠溶液：1.87%为等渗，11.2%为高渗 氯化钾溶液：制剂10%KCl，静滴时稀释成0.2%0.3%。不可直接静推。3.混合溶液液体疗法液体疗法常

18、用液体液体等渗高渗用途葡萄糖5%10%补充水分和热量氯化钠0.9%3%,10%补充Na+碳酸氢钠1.4%5%纠正酸中毒氯化钾10%补充K+液体疗法 NS：等张 5/10GS：不计算张力 5碳酸氢钠：3.5张 1.4碳酸氢钠：等张 10氯化钾：8.9张，不计算张力 2：1含钠液：2份NS1份1.4碳酸氢钠，等张常用溶液张力 2：3：1液：2份NS3份GS1份1.4碳酸氢钠，1/2张 4：3：2液：4份NS3份GS2份1.4碳酸氢钠，2/3张常用溶液张力混合液组成及用途5%GS0.9%NaCl1.4%NaHCO3渗透压用途2:1含钠液21等张扩容2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水4:3:2溶液

19、3422/3张低渗性脱水2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水液体疗法p 张力计算：231溶液张力(2+1)/(2+3+1)=3/6=1/2432溶液张力(4+2)/(4+3+2)=6/9=2/3液体疗法混合溶液名称（张力）溶液成分之比 简便配制生理盐水5%GS或10GS1.4%SB10%NS5%GS或10GS5%SB2:3:1液(1/2张)2 3 1 3 100 54:3:2液(2/3张)4 3 2 4 100 72:6:1液(1/3张)2 6 1 2 100 3.52:1等张含钠液 2 1 6 100 10液体疗法口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5G

20、lucose20Water1000ml此配方为2/3张，含钾浓度为0.15%.（儿童可稀释）口服补液盐OralRehydrationSalt(ORS)n WHO推荐 渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收ORS特性优 点 液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)ORS特性缺 点适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速)；三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)；两补(见尿补钾、见惊补钙)。补液方法 三观察：尿量(34小时

21、增多)酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)补液方法 第一天补液总量 累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质 生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间补液方法累积损失量继续损失量生理需要量总量(ml)轻度脱水501040608090120中度脱水5010010406080120150重度脱水10012010406080150180补液总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量 第一天补液总量包括补液方法累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度轻3050ml/kg中50100ml/kg重1001

22、20ml/kgn 累积损失量 脱水程度 n 继续损失量 丢多少补多少 腹泻病1040ml/kg/dn 生理需要量 基础代谢6080ml/kg/d1 定补液量补液方法等渗：2:3:1溶液(1/2张)低渗：4:3:2溶液(2/3张)高渗：2:6:1溶液(1/3张)n 累积损失量 脱水性质 n 继续损失量 丢多少补多少 腹泻1/31/2张n 生理需要量 生理需要1/41/5张溶液补液方法2 定液体性质或种类一步：补充累积损失量812h内，810ml/kg/h二步：维持补液（继续损失量+生理需要量）1216小时内，5ml/kg/hn 轻中度脱水补液方法3 定补液速度和步骤一步：扩容阶段2:1等张含钠液

23、或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量300ml)，3060分钟内滴完二步：补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步：维持补液，同上n 重度脱水 补液方法 一个计划：一个24小时计划 二个步骤：纠正脱水、维持补液 三个确定：定量、定性、定速 四句话：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整液体疗法基本原则液体疗法基本原则补液顺序时间脱水性质比例轻度ml/kg中度ml/kg重度ml/kg速度ml/kg.h累积损失量1-2h循环衰竭 2:120 20 20低渗 4:3:2812h等渗 3:2:150 5080 80100 810高渗 6:2:1继续损失量1216h3:2:16:2:1140 140 1

24、4035生理需要量4:1 6080 6080 6080补液总量24h 90120 120150 150180 第二天以后的补液 主要补充继续损失量和生理维持量 继续损失量 生理维持量 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸补液方法n 评估患儿，解释目的补液前面了解患儿的病情，补液的目的及其临床意义。熟悉常用溶液的成份、配制。向患者家长解释以取合作。大一些的患儿应做好鼓励和解释工作，消除恐惧。液体疗法要点n 合理安排24h输液量累积损失量占812h，继续损失量和生理需要量在余下时间均可输入。“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、营养不良补镁”。液体疗法要点n 严格掌握输液速度明确每

25、小时的输入量，计算出每分钟输液滴数并随时检查，防止输液速度过快或过慢，太小患儿可用输液泵。液体疗法要点n 密切观察病情 密切观察生命体征：若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加速等，应警惕是否有输液过多或输液速度太快，发生心力衰竭和肺水肿。液体疗法要点n 密切观察病情 观察脱水情况：还是通过一弹、二陷、三少来观察，补液后尿量34h增加，皮肤弹性12h内恢复。液体疗法要点n 密切观察病情 观察酸中毒表现：一般612h内酸中毒可以纠正，注意患儿面色、呼吸、精神、纠酸后注意低血Ca+出现惊厥。液体疗法要点n 准确记录液体出入量 观察低血K+表现：肌张力、心音、心律、腹胀、膝反射,见尿补钾、在6h内有尿即可

26、补，严格补钾浓度和速度。液体疗法要点n 密切观察病情尤其合并肾功不全时。24h液体入量包括静脉液量、口服液量及食物中含水量；液体出量包括尿量、呕吐量，大便丢失的水份和不显性失水。计算并记录24h液体出入量，是液体疗法时护理的重要环节。液体疗法要点n 避免频繁应用高张液体，以免发生体液高渗状态的危险n 避免过快完全纠正酸中毒，因HCO3-迅速增高时，CO2仍继续呼出,PaCO2仍低,可发生碱中毒注意如何配制2：3：3液360ml?首先计算出每份液体量3606=605%GS0.9%NS1.4%SB603180ml602120ml60ml10%NS5%120/10=1260/3.5=175%GS33

27、0ml+10%NS12ml+5%SB17ml练习题1.2:3:1为多少张力的液体?2.4:3:2为多少张力的液体?3.生理盐水50ml与1.4%碳酸氢钠50ml加入5%葡萄糖200ml中其张力是多少?练习题n 1岁小儿，因“腹泻三天，尿少一天”入院n 体检：T36.4，P100次/分，R28次/分，精神差，皮肤黏膜干燥，心肺无异常，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，腱反射正常。血钠132mol/L，血钾3.6mmol/Ln 请回答（1）可能的诊断是什么？（2）第一天补液方案(体重按9Kg)思考题（1）诊断：腹泻病、中度脱水、等渗性脱水（2）总量：1509=1350ml选用1/2张含钠液1350/

28、2=675ml在开始8小时滴完；余675ml在以后的16小时内输入思考题n 答案n 男，1岁，体重10kg。腹泻2天伴呕吐1天，大便稀水样，量多，日10余次。已8h未小便。n PE：表情淡漠，皮肤花纹，前囟凹陷，眼窝凹陷。口唇樱桃红，唇干。四肢湿冷。n 辅检：PH7.2，HCO3-13mmol/L，K+2.6mmol/LNa+140mmol/L，PaCO230mmHg补液计算举例n 脱水程度：重度n 脱水性质：等渗性脱水n 低钾n 酸中毒（代谢性）补液计算举例n 患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。n PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。化验Na+126mmol/L。根据病史，眼

29、凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前囟）、血钠等指标判断：重度低渗性脱水。（1岁发育正常估计体重10kg）补液计算举例n 输液总量：18010=1800ml,n 其中扩容：2010=200mln 累积损失量：1800/2-200=700（补1/2总量）补液计算举例n 输液步骤：第一步扩容2:1含钠液210/3=70ml70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml5%NaHCO3和70-17.5=52.5mlGS补液计算举例n 输液步骤：第二步补累积损失量700ml的4:3:2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml5%NaHCO3和160-40=120mlGS补液计算举例n 输液步骤：第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890约900ml的2:3:1液，900/6=150，1502=300ml盐，1503=450糖，150ml碱(1.4%NaHCO3)相当于150/4=37.5ml5%NaHCO3和150-37.5=112.5mlGS112.5+450=562.5mlGS补液计算举例n 输液步骤：第四步见尿补钾：10%KCl15ml补液计算举例休息一下