高钠血症ppt课件.ppt

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1、高钠血症 v主要内容：v1.高钠血症的病因、诊断及治疗v2.一个病例的治疗过程及存在问题v定义：血清钠150mmol/L，由于各种原因所致的水缺乏和(或)钠过多引起的临床综合征临床综合征，常为前者所致，均伴有高渗综合征v病因：1.单纯水缺乏：水摄入不足不显性失水增多：新生儿尤其是早产儿体表面积相对较大，胎龄越小，不显性失水量越多。发热、辐射保温、光疗和呼吸增快均使不显性失水增多v2.混合性失水失钠，失水在比例上多于失钠肾脏丢失：新生儿尤其是早产儿肾脏浓缩功能差，肾失水相对较多。尿崩症，肾性尿崩症，高钙血症，低钾血症，急性肾衰(多尿期)，渗透性利尿如配置乳过浓、胃肠道外营养、静滴甘露醇或高张葡萄

2、糖溶液。肾外丢失：呕吐腹泻，烧伤，引流等。v3.钠潴留：钠摄入过多和(或)钠排泄障碍，进水相对不足钠摄入过多：口服补液盐、应用碳酸氢钠过多，误把盐当糖配乳肾排泄钠障碍：醛固酮增多症，充血性心力衰竭，肾功能衰竭等。v临床表现：v1.单纯失水性和混合失水失钠性高钠血症的临床表现表现为高渗性脱水症状，但其脱水征较相同失水量的等渗性和低渗性脱水为轻，周围循环障碍的症状也较轻，因为大部分失水量由ICF承担(约2/3)，若严重脱水亦可发生休克。单纯失水性者的脱水征更较轻，易被忽略。v2.钠潴留性高钠血症的ECF扩张，可出现皮肤水肿或肺水肿。v3.高钠血症均有烦躁、尿少，但新生儿往往未被注意。由于细胞内脱水

3、，粘膜和皮肤干燥。v4.急性高钠血症在早期即出现神经系统症状如发热、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷、震颤、腱反射亢进、肌张力增高、颈强直、尖叫、惊厥等。重症可发生颅内出血或血栓形成。细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、尿少神经细胞脱水：高热，烦躁不安、肌张力增高、惊厥，脑脊液 压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓v治疗：积极治疗原发病，去除病因，恢复血清钠至正常。1.单纯失水性高钠血症 增加进水量使血清钠及体液渗透压恢复正常。所需水量=(患者血清钠-140mmol/l)1400.7体重(kg)先给

4、计算量的1/2，根据治疗后反应决定是否继续补充和剂量。纠正高钠血症(高渗)的速度不可过快，否则发生脑水肿和惊厥。一般血清钠的降低不可超过1mmol/lh或10 mmol/ld。约需2天完全纠正。此外尚需补充生理需要的水量。v2.混合失水失钠性高钠血症 纠正高钠血症所需水量同上，尚需纠正脱水和补充正常及异常继续损失所需溶液，可根据患者的需要分别计算各项而共同给予之。v3.钠潴留性高钠血症 治疗在于移除过多的钠，暂时禁盐。肾功能正常者，轻症患者可将过多的钠较快排出，必要时可用袢利尿剂如速尿，加速钠的排出，同时适当增加水摄入量。肾灌注不良、肾功能障碍者，可进行腹膜透析。病例：v苏XX 20182X

5、女 2天 患儿因“呕吐2天，手足抖动1天，发热半天”入院。v病例特点：1.新生儿，急性起病，足月剖宫产出生，出生羊水 清，阿氏评分正常。2.出生后呕吐频繁2天，为羊水及未消化奶液，食入即吐。3.入院前1天晚上开始出现手足抖动，初起不频繁，入院当天患儿抖动明显，间有口唇发绀，高热、尿少，气促，吸吮动作频繁，但吸吮力一般。v查体：1.T：39.5，心率 170次/分，呼吸72次/分，体重2.6kg(出生体重3.2kg)。2.神清，反应一般，哭声间有单声，皮肤干燥，无花斑纹，颅骨缝稍重叠，前囟尚平软，眼眶稍凹陷，双瞳孔对光反射灵敏。3.心脏未闻及杂音，三凹征(-)，双肺未闻及干湿性罗音。腹软，肠鸣音

6、正常。4.手足抖动时肌张力偏高，觅食、吸吮等反射存在。病理反射不明显。v入院初步诊断：1.呕吐、发热查因:咽下综合征？中枢感染？2.手足抖动查因：电解质紊乱？3.中度脱水v入院后查生化：K 4.4mmol/l,Na 162.1mmol/l,Cl 118.2mmol/l,Ca 2.13mmol/lMg 1.23 mmol/l,CO2 17.5mmol/lv血常规：WBC 12.8109，N 70.9%，L 22.1%，HGB 147g/l，PLT 343109。v头颅CT：正常。v问题一：本患儿初起手足抖动症状鉴别1.抽搐？2.高热寒战？3.药物戒断综合征？(其母孕期前6月长期服用曲马多)4.颅

7、内出血？v问题二：如何安排补液速度及配制？目的：纠正脱水及纠正高钠本患儿初定方案：1.无张力液体：水、低浓度糖补液(5%、7.5%)2.途径静脉：15ml/h 135ml/kg口服：10ml q2h po 40ml/kg补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于呕吐等丢失量，据此判断脱水程度v文献上方案：1.脱水循环不良及无尿者：先1/2张液 20ml/h 扩容 2.有

8、尿者：将累积损失量分2天补充；生理需要量60ml/kg每天。可用液体为1/6-1/10张，两者在24小时内均匀速度滴入。(注：因高钠血症者ADH水平高，尿量少，可将正常需要缩减25%，以免细胞外液过多)所需水量=(患者血清钠-140mmol/l)1400.7体重(kg)先给计算量的1/2，根据治疗后反应决定是否继续补充和剂量。此外尚需补充生理需要的水量。v3.建议：v 见尿后补钾；v 控制糖速在6-8mg/kgmin；v 钙低要补钙；v 合并代酸，用1.4%SB代替生理盐水。v问题三：纠正高钠血症不宜过快本患儿治疗过程血钠情况：入院后时间 2h 10h 20h 33h 45h 72h血钠浓度

9、162.1 159.1 142.2 131.5 131.5 145.7(mmol/l)多数文献认为：致命性脑水肿和永久性脑损害多见于24小时内高钠血症完全被纠正者。因为高钠血症时细胞内水分外移，此时脑细胞为维持其容积，产生大量细胞内新溶质来保持细胞内渗透压。高钠血症如果纠正过快，由于这种自发性渗透分子仍然存在，血浆中的水分则向细胞内转移形成脑水肿。v后续相关表现是否有关?1.第二天患儿反应差、嗜睡，刺激足底多次才哭闹(药眠还是脑水肿表现？)2.抽搐表现为颜面明显发绀？(高钠致神经细胞脱水抽搐-脑水肿抽搐)v问题四：本患儿处理过程中存在不足之处1.初起补液速度为15ml/h，但前8小时进入量不够。2.患儿禁食后只是喂水，未增加奶量，后续心率慢。3.胃肠道管理不足：后续消化不好、残奶多。4.过度注重血糖情况，多次测血糖刺激患儿。v其他问题有待进一步讨论：v1.高钠血症影响其他电解质：K、Ca等；v2.高钠血症常伴高血糖；v3.肾功能异常，甚至肾衰的处理；v4.严重高钠血症合并休克的处理；v5.惊厥过程中相关药物的应用。v谢谢！