胃食管反流病2ppt课件.ppt

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1、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease）(GERD)概 述概 念流行病学发病机制45 临床表现 诊断与治疗123胃食管反流病定义Philip O et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308328.指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流2013国际胃食管反流病诊疗指南2006蒙特利尔共识指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和(或)并发症。基于内镜检查：GERD 分类胃食管反流病非糜烂性反流病

2、(NERD)反流性食管炎(RE)Barr ett 食管(BE)有烧心/反流症状食管内镜检查阴性证实症状与反流相关内镜检查有典型表现按Los Angle标准分级不需要证实反流鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）存在肠化生（病理）不需要证实反流 非糜烂性反流病（Non-Erosive Reflux Disease，NERD）又叫内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状 但内镜未见食管黏膜破损 在亚洲地区,NERD 占有胃食 管反流症状患者的 75%以上 李兆申等.非糜烂性反流病的治疗进展J.胃肠病学，2008,13（2）：79-81.反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)内镜下可见食

3、管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级反流性食管炎的洛杉矶分级法 正常：黏膜无破损A级：一个或一个以上黏膜破损，5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合C级：黏膜破损融合，75%的食管周径D级：融合，75%的食管周径镜下图像LA-A LA-A LA-D LA-DLA-B LA-B LA-C LA-C正常 正常Barrett 食管 定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。发展为食管腺癌的危险性增加。*Dent J et al

4、.Gut 2005;54:710-717.Wu JC.J Gastroenterol Hepatol 2008;23:1785-1793陈胜良.亚太地区胃食管反流病的特点.胃肠病学2009;14:713-715GERD发病率 西方国家1020 亚洲国家2.57.1 中国 5.16胃食管反流病的流行病学 流行病学资料GERD在西方国家比较常见,对人们的生活质量有显著影响,亚洲的患病率相对较低,但近年来呈上升趋势。抗反流屏障减弱l 食管下括约肌 TLESR LES压力降低l 膈肌角l 膈食管韧带l His角 食管清除能力下降l 食管蠕动收缩l 重力作用l 唾液中和GERD 发病机制食管粘膜屏障消弱

5、l上皮前屏障l上皮屏障l上皮后屏障 表面黏液、表面HCO3-浓度黏膜下血流上皮细胞间连接结构、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能食管抗反流防御机制减弱*抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）食管末端的34cm长的环形肌束 正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内

6、压，保持张力性收缩 GERD患者 食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 LES静息压力降低l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)l腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES 静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。典型症状不典型症状 烧心 烧心 反流 反流 胸痛 胸痛 上腹痛 上腹痛 上腹烧灼感 上腹烧灼感 嗳气 嗳气 餐后饱胀 餐后饱胀 早饱 早饱 咳嗽 咳嗽 咽喉症状 咽喉症状 哮喘 哮喘 牙侵蚀

7、 牙侵蚀食管外症状GERD 临床表现 胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估*食管PH监测食管测压无线胶囊食管吞钡核素检查PPI试验内镜检 查PPI 试验简便、有效可作为GERD 的初步诊断方法推荐级别：A+级 证据等级：高质量PPI 试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI 试验方法及作用烧心/反流 怀疑GERD症状减轻50%以上PPI 试验阳性GERD标准剂量PPI bid1-2 周PPI 试验的敏感性和特异性 奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心 研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%PPI 试验敏感

8、性高，但特异性低1.Numans ME,et al.Ann intern Med 2004;140:518-27.2.许国铭,et al.Chin J Dig 2002;22:7-10.胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease,NERD糜烂性食管炎erosive esophagitis,EEBarrett 食管Barretts esophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查内镜检查正常的不推荐进行常规的食管活检组织检查推荐级别：A级 证据等级：中等质量确定GERD 类型基于我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，成本

9、低，我国建议对拟诊患者先行内镜检查。美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查Katz PO,et al.AM J Gastroenterol，2013;108（3）:308-329.食管反流监测是GERD 的有效检查方法。推荐级别：A+级 证据等级：中等质量食管pH 监测Bravo 胶囊 pH-阻抗监测未使用PPI 单纯Ph值监测使用PPI 加阻抗-Ph监测I Iirano，et al。AM J Gsstroenterol,2007,102(3):668-685.食管测压推荐级别：A+级 证据等级：中等质量抗反流手术前必须排除食管动力障碍性疾病了解食管动力状态，不能作

10、为GERD的诊断手段。l 贲门失弛缓症l 硬皮病样食管食管测压可对LES定位，利于食管pH监测导管的放置鉴别诊断心源性胸痛食管癌功能性烧心消化性溃疡消化不良胆道疾病 食管动力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、药物性等 GERD 的治疗1一般治疗药物治疗 23手术治疗 GERD 总体治疗目标 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症GERD如何达成GERD 治疗目标？生活方式干预 生活方式干预戒烟酒减肥抬高床头避免睡前进食避免进食：巧克力咖啡浓茶高脂食物辛辣刺激等 常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂 需维持治疗 联合用药问题 难治性GERD 伴随合并症的处理 食管外症状治疗建议

11、药物治疗PPI 是GERD 的首选用药合并食管裂孔疝剂量加倍重度食管炎剂量加倍证据等级：中等质量推荐级别：A级证据等级：低质量推荐级别：A+级证据等级：中等质量PPI 是GERD 的首选用药推荐级别：A级证据等级：低质量一种PPI无效可以换另一种PPI单剂量无效可以改用双倍剂量PPI 是GERD 的首选用药PPI疗程至少为8周西方国家已有证据显示（我国尚无相关研究）：长期应用PPI可以增加难辨梭状芽胞杆菌感染的风险Bavishi C et al.Alimet Pharmacol Ther，2011，,34（11）：1269-1281.GERD 的维持治疗维持治疗PPI为首选药物，抗酸剂也可选用

12、按需治疗：指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机在用药长期治疗：指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日一次，长期使用间歇治疗：指PPI剂量不变，延长用药周期，最长应用的是隔日疗法联合用药 PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议 西方国家研究认为两者合用会增加心血管事件的发生 我国尚缺乏高质量的临床研究推荐级别：A+级 证据等级：中等质量Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：714-719.美国食品药品管理局（FDA）在2009年发出警告：PPI与氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的发生（PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）