静脉用药分散调配管理工作制度实用文档.doc

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1、静脉用药分散调配管理工作制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）静脉用药分散调配管理工作制度1、医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配静脉用药，其他场所不能用于静脉用药的调配。2、进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训,并经考核合格，否则不能进行此项工作。3、治疗室内布局合理，清洁区、污染区分区明确.进入治疗室必须穿工作服,戴工作帽及口罩，除工作人员外，不许在室内逗留.4、保持室内清洁,每完成一批配置，要及时清理。治疗台每天消毒一次。5、各种药品分类放置，标识清晰。医疗用毒性药品与贵重药品应加锁专人保管,严格交接班。6、严格执行无菌技术操作，

2、配置前应严格执行查对制度及配置操作规程,严防差错事故发生。7、静脉用药配置抽出的药液超过两小时不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。8、治疗室物品应放在固定位置，无菌物品须注明灭菌日期,超过1周重新灭菌。9、清洁用具应专用，治疗室内地面每天消毒。10、正确处理医疗废物,分类收集,锐器盒使用规范,有明显标识，并有交接记录.静脉用药混合调配操作规程1、调配人员应当按输液标签核对药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋(瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、 裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，进入加药混合调配操作程序.2、用75%乙醇消毒输液袋口,待干.除去

3、西林瓶盖,用75乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞，在操作台内侧打开安瓿，应当避免朝向操作台外侧打开。3、选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向，将注射器垂直放置于操作台的侧面.4、抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上,紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀.、溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液,注入输液袋内，轻轻摇匀。6、调配结束后，再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等;进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；、按医嘱执行单

4、内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、 规格、用量等是否相符; 核检非整瓶(支)用量的患者的用药剂量和标识是否相符；操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨；核查完成后,空安瓿等废弃物按规定进行处理。7、每完成一组输液调配操作后，应当立即清场，用蘸有75乙醇的无纺布擦拭台面,除去残留药液,不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、用过的注射器和其他物品。8、每天调配工作结束后,按要求对调配间进行清洁消毒处理。9、静脉用药混合调配注意事项：不得采用交叉调配流程;静脉用药调配所用的药物,如果不是整瓶（支)用量，则必须将实际所用剂量在输液标签上明显标识,以便校对；若有两种以上粉针剂或注射液

5、需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入。调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，报告当班负责人查明原因,或与处方医师协商调整用药医嘱；发生调配错误应当及时纠正，重新调配并记。短缺药品管理工作制度及流程按照国家健康委关于做好短缺药品信息直报工作的通知要求,为规范短缺药品管理、促进短缺药品供应，保障临床诊疗需求，特制定本制度及流程。本指南适用于临床必需且不可替代或者不可完全替代，因生产、流通、使用环节及其他因素导致的，在一定区域内不能满足临床当前或者预期用量需求，存在短缺风险的药品。1、短缺药品信息收集 1.1短缺药品信息来源短缺药品的信息来源包括

6、但不限于本机构、药品流通企业、药品生产企业(或进口代理商)、省级药品集中采购平台、国家药品供应保障相关业务系统、有关行业学(协)会和患者等.1.2短缺药品信息收集人员要求短缺药品信息收集由从事药品釆购的人员负责。若采购人员非药师，应当与指定的药师合作。1.3短缺药品信息收集内容应当详细收集短缺药品相关信息,包括但不限于以下主要内容：药品基本信息：包括通用名、商品名、剂型、规格、给药途径、批准文号、价格；药品流通企业名称;药品生产企业（或进口代理商）名称；药品分类信息：按适应证、药品价格、是否为处方药、是否属于国家基本药品、是否为抢救药品、是否属于特殊管理药品等进行分类；短缺信息:短缺原因和预计

7、短缺时间、短缺影响的范围和相关临床科室，以及本机构内该药品目前剩余库存、有效期、历史用量和预计可以维持使用的时间。1.4短缺药品信息收集方法可通过但不限于 告知、电子邮件、纸质表单、在线数据查询和业内、同行信息资源共享等方式收集短缺药品信息。2、短缺药品信息确认与分析评估2。1短缺药品信息确认与分析评估人员要求在收集到短缺药品信息后,短缺药品管理工作组应当指定药学人员及时组织确认与分析评估.2。2短缺药品信息的确认应当对本机构药品短缺相关信息进行确认,包括但不限于：短缺原因，受影响的主要患者群体,该药品现有库存、采购历史和实际使用情况,估计受影响的持续时间，拟用替代药品及供应情况等。2。3短缺

8、药品信息的分析评估 应当对药品短缺的真实性,短缺药品的需求量、可替代性、临床必需性和对患者治疗的影响等进行分析评估,评估结果经药学部门负责人审核、短缺药品管理小组负责人审批通过后，组织信息上报和内部通报，并报药事管理与药物治疗学委员会备案.3、短缺药品信息的上报与内部通报 3。1短缺药品信息的上报 3。1。1短缺药品信息上报人员要求短缺药品信息上报由从事药品采购工作的人员负责.若采购人员非药师，应当与指定的药师合作。 3.1.2短缺药品信息上报流程分析评估后的短缺药品信息，经药学部门负责人审核、短缺药品管理工作组负责人审批通过后，按规定上报所属辖区卫生健康行政部门，并报药事管理与药物治疗学委员

9、会备案。3。1。3短缺药品信息上报方式由药剂科人员使用本单位中国疾病预防控制信息系统用户报告短缺药品信息.3。2短缺药品信息的内部通报 3.2.1短缺药品信息内部通报的人员要求 短缺药品信息内部通报由从事药品采购工作的人员负责。若采购人员非药师，应当与指定的药师合作。 3. 2 。2短缺药品信息内部通报流程在完成短缺药品信息分析评估的基础上，由相应人员填报“短缺药品信息内部通报申请表”，并按照本机构的流程审核和通报。3.2.3短缺药品信息内部通报内容内部通报内容包括但不限于短缺药品品种、短缺原因、 预计恢复供应时间及信息来源、现有库存情况、院内限制使用管理措施、可能的替代策略。3。2.4短缺药

10、品信息内部通报方式通过多种途径及时内部通报短缺药品信息,包括但不限于医疗卫生机构信息系统、院内办公网、电子邮件等.必要时同相关部门或科室反馈确认,并进行信息更新。 4、短缺药品替代策略 4.1替代药品遴选的组织管理短缺药品管理工作组可根据短缺药品的分类分级情况，必要时组织药学、临床医学、护理等相关专业人员遴选替代药品。4。2替代药品遴选策略替代药品遴选应当基于循证原则及相关技术规范。 4.3替代药品的获取短缺药品管理工作组将替代药品遴选结果上报药事管理与药物治疗学委员会，若替代药品不在本机构供应目录内，药事管理与药物治疗学委员会应当根据本机构相关规定启动应急釆购,并及时在院内通报替代药品信息。

11、在替代药品使用过程中应当加强医患沟通，对患者做好必要的监护。4。4短缺药品恢复供应后替代药品的处置 短缺药品恢复正常供应后，由短缺药品管理工作组提出替代药品处置方案，并上报葯事管理与药物治疗学委员会备案。短缺药品恢复供应后的相关信息应当进行内部通报并按规定上报. 4。5无替代药品时的处置若无可替代药品，应当积极采取其他治疗措施，及时进行内部通报并按规定上报。4。6替代药品处置文档的管理 应当根据本机构相关规定管理替代药品的处置文档. 5、短缺药品预防策略 应当建立药品短缺预警机制，优化采购管理,强化用药监管,完善报告系统，增强应对药品短缺的能力。短缺药品上报流程短缺药品信息收集工作组信息确认及

12、分析评估药学部门负责人审核管理小组负责人审批上报卫生健康行政部门并报药事委员会备案药剂科人员使用本单位中国疾病预防控制信息系统用户报告短缺药品信息短缺药品管理流程门诊管理门诊工作制度(一） 在分管院长的领导下开展工作.在门诊工作的工作人员接受门诊部和业务科室双重管理。门诊部负责门诊的日常管理及协调个部门之间的关系,业务科室负责门诊工作人员的业务管理和业务考核。(二）各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作。各科室工作人员按医院的要求时间开诊，认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。（三）门诊工作应由具有一定经验的医师、护士担任。严格执行首诊负责制。（四)对疑难病重患者和三次门诊不

13、能明确诊断者，应及时请上级医师诊治。（五）急危重症患者应优先就诊.（六）医生应对患者进行认真检查和及时诊治，规范书写门诊病历、处方，检查检验申请单。医技科室检查结果须准确、及时。定期检查门诊医疗质量。（七）加强分诊工作，严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染，建立发热、腹泻门诊。严格执行疫情报告制度。(八)门诊工作人员,要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽力简化手续，有计划的安排病人就诊。(九)门诊应保持清洁整齐，改善就诊环境，宣传卫生防疫、计戈生育和优生学知识。(十）门诊医师应做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，尽可能减轻患者的负担.（十一)对基层或外地转诊病人，要认

14、真救治.在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。（十二）门诊各科根据本专业特点，建立相应规章制度、诊疗常规、操作规程,并认真做好登记、统计报表等工作.（十三）导诊台负责领取保管分发预检分诊的医疗器械、材料及便民的设施设备、用品.专科、专家门诊管理制度（一）专科、专家门诊由主治医师以上职称专业技术人员坐诊。(二）专科、专家门诊由本人申请,交医务科报请分管院长或由医院根据业务建设需要决定开设.审批后，送门诊部办公室统一安排，由挂号室负责分诊挂号.（三）各专科、专家门诊时间应列表公示,一般不得随意变动。如因故不能按时应诊，须提前一日通知门诊部调班或挂号室停止挂号。（四)专科、专家门诊按规定门诊工作量挂

15、号，不得超挂，以确保工作质量。（五）专科、专家门诊医生接诊时，要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应符合要求.（六）专科、专家门诊医生必须准时到岗,病员诊治完后才能离开诊断室。（七）门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专科、专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难病员挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者到专家门诊就诊.不得让病员重复挂号,增加负担；已在专科、专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者.(八）门诊部要做好专科、专家门诊的管理工作，认真考勤、考核；分诊人员要切实维持好秩序，指导患者就医。（九)

16、普通门诊需专家会诊时,不需另行挂号；慢性病经普通门诊医师检查后，需看专科、专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专科、专家号看病.(十）专家每周一般安排两个半日门诊,除完成定量门诊外,要对低年资医师工作进行指导。专家看普通门诊2次周，以提高普通门诊的医疗技术水平。预约诊疗工作制度第一条 医务科负责全面协调医院门诊预约诊疗工作，门诊部负责预约挂号服务的监督和管理,安排专人负责预约诊疗的具体工作。第二条 预约挂号适用于所有患者（初诊、复诊和转诊）。预约挂号方式包括现场预约、 和网络预约等方式.约挂号需提前一天预约。第三条 第三条 专家门诊、专科门诊、普通门诊、均开展预约诊疗服务。第四条 负责人员接到患者

17、 及现场预约后,要及时准确登记、填写预约登记表。网络预约直接由软件进行记录。第五条 每天坐诊医生需对外公示坐诊时间和专业特长等信息。第六条 坐医师要按时上岗，并在开诊前查看网络预约情况，以合理安排患者就诊时间，因故不能坐诊的,要提前向医务科请假，由医务科通知患者坐诊医生变动情况。第七条 按预约诊疗工作流程为患者提高方便、快捷、优质、满意的医疗服务.第八条 对不能按时就诊的患者，将通过 或短信方式提醒。第九条 医院积极与基层医疗机构合作,开展预约转诊服务.负责预约的工作人员在病人转诊前应与基层医疗机构沟通，做好无缝衔接,优化转诊预约流程。第十条 门诊部定期对预诊疗病人的信息进行统计、对预约诊疗的

18、情况进行分析评价,持续改进预约工作。门诊人力资源应急调配制度第一条 对门诊流量实时监控,具体按门诊流量实时监测措施执行：一、导诊台护士随时观察，及时将信息反聩给门诊部；二、各服务窗口、诊室、导诊护士各自监控本辖区的流量，反馈到门诊部；三、门诊工作人员不定时检查，发现问题现场解决。第二条 门诊部接到监控信息后，采取以下措施进行调配：一、发现收费、诊室患者拥挤，导诊台护士随时疏通分散患者到其他窗口；二、药房、化验排队超过15人，立即调配人员增开备用窗口,缓解诊疗高峰;三、门诊量较大时，门诊部根据门诊流量检测情况上报医务科，医务科通知相关科室主任调配人员协助完成诊疗工作。第三条 门诊人力资源应急调配

19、工作程序患者排队超过15人-导医及时分散患者-信息反馈门诊部门诊部协调相关科室开启备用窗口缩短患者就诊时间。门诊医疗服务流程持续改进制度一、门诊部是门诊医疗服务流程持续改进的负责部门，要建立健全门诊医疗服务各项工作流程,力求规范，简化，高效。二、门诊部专人负责检查各项工作流程的落实情况，记录，分析存在的问题并予以整改。三、门诊部要加强对门诊工作人员的培训,提高主动改善服务的意识、能力和水平。四、门诊部要采取多种形式听取患者意见建议，并结合实际予以改进采纳。五、医院质量管理部门要每月考评门诊部工作情况，反馈检查发现的问题并督促整改。六、门诊部要结合自查和质量管理部门检查发现的问题，认真梳理，创新

20、思路，创新举措，创新方法，认真研究制定持续改进措施,建立起长效整改机制.门诊导医工作制度一、门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊.二、导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。三、微笑服务，热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。四、经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。五、见残疾人、高龄老人、久病体弱者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务;对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科

21、室处理。六、负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。七、为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南健康教育处方等卫生宣教资料。门诊病历书写制度一、要简明扼要，各种症状和体征应用医学术语.二、病员姓名、性别、年龄、职务、籍贯、工作单位、住址由首诊医师填写。三、初诊病员，病历内容包括：（一）主诉(二）现病史（三）既往史及重要的伤残和家族史，应扼要记录（四)药物过敏史（记录在病历首页上者，可不再书写)（五)体检情况(各种阳性体征和必要的阴性体征）（六）常规或特殊检查项目(七)诊断或印象诊断（八）治疗、处理意见（九）医师签名四、复诊病历记录要

22、求：（一)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。（二）体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征并注意新发现的体征。（三）诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者再写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后,应作出明确诊断。五、间隔时间过久或与前次不同病种就诊的病员，一般按初诊病员要求书写病厉。六、每次就诊均应填写日期。急诊病历，应填写时间。七、请求他科会诊,应按规定书写好病历,在处理项内提出请求会诊科室及会诊目的和本科意见。八、被邀请会诊的医师,在病历上应写检查所见、诊断、处理意见和签名。九、门诊病员，要住院治疗时，由医师签写住

23、院证，并在病历上写明住院原因、初步印象诊断。十、医师签字均应签全名。传染病门、急诊预检分诊制度为做好传染病防控工作,根据2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法，完善修订本制度.1、医院根据要求在门诊部设立预检分诊处。预检分诊处应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理,具有相对隔离条件和必要的防护用品。2、传染病流行期间,应在感染性疾病门诊设立专门的预检分诊工作站.3、预检分诊人员由经验丰富、责任心强、处置果断的人员担任.要求工作认真，服务热情。发现意外情况及时报告并合理处置。4、预检分诊处应根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。5、对于突发群体性伤害、中毒和烈

24、性或新发传染病,按照“快速分诊、分级处理原则对病员进行分诊并及时向科主任、医务科、院感科或总值班汇报。6、按“先救命后治伤，先救重后就轻”的原则开展工作，对不同病情送到不同地方救治；危重病人至抢救室，普通本人至普通病室。7、传染病人（疑似传染病人）预检分诊,应当仔细询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对病人进行传染病的预检分诊。8、经预检分诊为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病门诊就诊，并对病员采取防止传播扩散措施和对接诊处采取必要的消毒措施，同时按规定进行疫情报告.9、对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，依法采取隔离或者控制传染措施,按

25、照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施.10、本院不具备传染病救治能力的，应及时将病人转诊至传染病定点救治医院救治，转诊传染病病人时，应当按照规定使用专用车辆。11、预检分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。12、疑似或临床确认传染病病人转诊后及时进行严格的终末消毒，接触患者的医护人员更换帽子、防护口罩及工作服后方可重新接诊下一位病人，运送病人的车辆、担架等要进行消毒,随车驾驶人员要做好个人防护.13、做好终末消毒记录：内容包括接诊患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位及联系方式，空气、地面、物体表面及使用过的医

26、疗用品等消毒方式及持续时间、医疗废物及污染衣物的处理等，最后实施消毒人和记录者的签名，并注明记录时间.14、从事预检、分诊人员要定期接受相关培训，严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度.门诊主任工作职责第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德.严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 在院长领导下,负责门诊医疗、护理、预防、科研和行政管理工作.第三条 组织制定门诊部的工作计划，经业务院长批准后组织实施，并经常督促检查,按期总结汇报。第四条 负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难

27、病员的会诊和抢救工作,接收大批外伤、中毒、传染病员时，要及时上报，并采取相应措施。第五条 督促检查医务人员贯彻执行各项规章制度和医护技术操作规程，整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。第六条 负责接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。第七条 负责组织门诊工作人员做好卫生宣传教育、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作.第八条 完成院领导交给的其它工作。门诊医师工作职责第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行医疗机构从业人员行为规范和医疗卫生行风建设“九不准”规定。第二条 在门诊部主任领导下，担

28、任门诊诊治工作。第三条 关心体贴病员，态度和蔼。对危急重病员、老人及来自远地的病员，应提前安排就诊。第四条 对病员进行认真检查，准确地书写门诊病历；合理检查、合理治疗、合理用药。第五条 对不能确诊的和疑难重症病员，两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊.第六条 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。导医服务台人员职责(一）在门诊部主任的领导下进行工作。(二）提前十分钟上班，做好所管辖区域的清洁卫生及消毒隔离工作，预防交叉感染。（三）实行站立服务，仪表端庄、精神饱满,耐心做好病人的解释工作。(四）主动热情迎候病人，做到一问、二看、三听、四引导、五请示，做好门诊病人的预检分诊工作。（五)熟悉各科就诊时间、门诊部医生的基本情况及专家、专科门诊时间,协助开展病人选择医生工作.（六）及时做好门诊危急重患者的分诊和转运,并协助病人挂号、缴费、划价、取药、联系家人或单位,协助办理其它各种手续。（七）为老年、残疾及行动不便的病人提供平车、轮椅、担架及挽扶等服务。（八)切实做好挂号、划价、收费、取药处的病人疏导工作，协助办理入、出院手续，维持好秩序，尽量缩短病人候诊时间。（九）加强对门诊病人的健康宣教工作。