胆囊息肉护理查房课件.pptx

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1、个案护理查房日期：2017-08-27 地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云查房主题和查房目的 胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：胆囊息肉术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉胆囊息肉相关知识，更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划：病史介绍 姓名：吴光廷 性别：男 年龄：63岁 住址：如皋 婚姻：已婚 住院号:172492 民族：汉族 供史者：本人 可靠 出身地：江苏如皋 入院日期：2017-08-23一般情况1主诉：

2、体检发现胆囊赘生物4年。现病史：患者4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约12*6mm大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗，门诊以胆囊息肉收入院。现病史2 体格检查：T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，Bp 130/80mmHg；查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。体格检查3 腹部彩超：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约12*6mm的稍高回声，胆总管内径5mm，胰脾双肾未及

3、异常。辅助检查4 08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。指 指导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心 医嘱给予禁食，吸氧，心电监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。电监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。0 08 8-25-25 患者肛门已排气，患者肛门已排气，遵医嘱予停禁食改低脂流质。医嘱予停禁食改低脂流质。0 08 8-2-27 7 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，患者无腹痛

4、，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患 二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治 者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗，给予出院。疗，给予出院。病情动态5 术前及术后的护理诊断与措施2017-08-23一 一.焦虑、恐惧【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及

5、术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。评价：2017-08-24患者已理解并配合。2017-08-23二 二.知识缺乏【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解；【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。评价：2017-01-14患者了解。2017-08-24三 三.有体液不足的危险【相关因素】与手术前后需要禁食有关；【护理目标】患者手术后出入

6、量平衡，无体液不足出现；【护理措施】1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量；2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液；3)及时评估患者有无口干等主诉。评价：2017-08-25患者无体液不足的表现。2017-08-24四 四.潜在并发症【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症；【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适；【护理措施】1）胆瘘：观察生命体征、腹部症状体征、主诉；2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现 若出现BP BP下降，腹痛，伴面色 下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警

7、惕腹腔内出血的可能；苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能；3）感染：观察 发热 切口、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。2017-08-24五 五.睡眠形态紊乱【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关；【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态；【护理措施】1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；2）尽量满足病人入睡习惯和方式；3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗

8、并观察用药后病人睡眠改善情况。评价：2017-08-27患者夜眠可。2017-08-24六、低效性呼吸形态【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；【护理措施】（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时；（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析；（3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；（4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽；评价：2017-08-25患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。2017-08-24七 七.舒适的改变【相关因素】与手术创伤有关；【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛

9、；【护理措施】1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等评价：2017-08-25患者舒适。2017-08-24八 八.营养失调：低于机体需要量【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关；【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复 积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复；【护理措施】1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；2）定期监测肝肾功能、血常规；3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食，胃肠功能恢复后给予流质饮食，35 35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食；天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌

10、高脂油腻饮食；评价：2017-08-05患者肛门排气，已进食。健康教育低脂饮食，忌油腻食物，少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，饮食宜少食多餐。忌食辣椒、浓茶、咖啡，忌喝酒，禁吸烟。合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。腹腔镜术后一个月内避免提重物。术后2周后进行B超、肝功能复查，如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。点评余小琴主管护师：1、体位 患者因为是全麻麻醉手术，术后取去枕平卧位，注意观察血氧饱和度情况。2、饮食 肛门排气，小便正常，可少量低脂流质饮食，以后逐渐过度到正常饮食。护理健康评估（病房查体）床边护理评估 患者，男，63岁，因“体

11、检发现胆囊赘生物4年”于2017-08-23拟“胆囊息肉”收治入院，于次日上午送手术室在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”术程顺利，术后补液预防感染、化痰对症治疗。2017-08-24 患者诉切开疼痛可忍，肛门已有排气。2017-08-26 患者生命体征平稳，大小便正常，换药时见切口敷料干燥，无明显红肿渗出。2017-08-27 患者饮食睡眠可，大小便正常。晨体温36.8 度，脉搏88 次/分，呼吸18 次/分，血压120/70mmhg，并予出院。体格检查：患者神志清，头发、指甲短，全身皮肤清洁完好，床单无整洁干燥，切口敷料整洁在位，外观无渗出，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音3-5次/分，二便

12、顺畅。心理状态：患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。点 评 护师黄丽云：术前皮肤及肚脐护理很重要。护师史百巧：鼓励患者术后多下床活动，减轻肠粘连发生。目前存在的主要问题 1.疼痛：与手术创伤有关。2.知识缺乏：与缺乏知识有关。3.舒适的改变：与疼痛有关。4.潜在并发症：注意观察有无黄染、腹痛腹胀等。下一步护理重点 一、病情观察：1、注意生命体征的变化 2、注意切口渗出情况 3、注意患者腹痛腹胀情况二、护理措施：1、保持病室空气清晰，开窗通风每日2次；保持床单无整洁干燥2、嘱患者注意个人卫生，伤口禁水3、鼓励患者多下床活动，注意保暖4、适当增加营养，满足机

13、体需要，促进恢复5、加强护患沟通，保持良好情绪 点 评孙卫红护士长：大家说的挺好，但是我们还应更密切观察患者病情变化，能够及时发现变化及时解决，解除患者的痛苦。像这种腹部手术的，术后饮食指导很重要。相关知识1 1 胆囊的解剖和生理22 病因和病理44 辅助检查3 临床表现5 处理原则1 1 胆囊的解剖和生理胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为

14、Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊管胆囊肝脏胃胆总管胰肾胆囊的生理功能：(1)浓缩和储存胆汁(2)排出胆汁(3)分泌功能 22 病因和病理病因 慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性反复发作的结果。病理 由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或

15、寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成胆石的成因：3 临床表现慢性结石性胆囊炎：症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。体征：体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。44 辅助检查 实验室检查：血常规示 WBC B超：首选(胆

16、囊壁增厚、结石)CT及MRI(亦能显示结石，但昂贵，不作为常规)口服法胆囊造影（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤）口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排 入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X 下显影。5 处理原则非手术治疗：适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人；诊断明确，病情较轻者；治疗措施：禁食,胃肠减压、输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡，使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素控制感染，溶石或排石疗法；手术治疗：适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2cm 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石嵌

17、顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作，有临床症状 8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌胆囊切除术（最佳选择）手术方式：u 开腹胆囊切除术 OCu 腹腔镜胆囊切除术 LC腹腔镜胆囊切除术 LCLC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。技术优势：1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠状态下完成手术3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰4、住院时间短：一般情况下，术后68小时可下床，1224 小时肛门排气即可进食，35天出院，一周后基本恢

18、复5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细腹腔镜治疗潜在并发症：皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血孙卫红（护士长）：杜优（护士）胆囊结石症状是什么？杜优（护士）：约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。护士长总结通过本次查房，对胆囊息肉患者的临床表现、手术方式、术后护理有了进一步的认识。在临床护理工作中应加强此类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发生，还应加强病人及家属的心理支持工作。谢谢