脑梗塞病历模板.pdf

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1、姓名：*年龄：55 岁住址：*出生日期:1962。03工作单位：暂无详细地址：*联 系 人:*入院日期：2017-0313病史申诉者：患者本人过敏史(）性别：男民族：汉族婚姻：已婚证件号码:*职业：务农联系电话:-关系：配偶病历完成日期：2017-03-13可靠程度：可靠入院记录主诉主诉:左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天现病史现病史:2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视.近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状.今为求进一步治疗,遂来我院，门诊经查以“脑梗塞收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠

2、一般，二便可,体重无明显减轻。既往史既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。个人史个人史：生于原籍，无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦.家族史家族史：父母均已故，原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。脑梗塞病历模板脑梗塞病历模板T:36.7 P:68 次/分 R:20 次/分 BP:130/90mmHg发育正常,营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、

3、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛,听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称,气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠

4、型及蠕动波.腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（);叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常.肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查.专科检查神志清,无失语，无构音异常,一般情况可.嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆,直径约 3。0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏,左侧咽反射减弱，感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-)左侧（-)。体格检查腹部彩超示：1。胆囊已切除；2。肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：

5、窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑梗塞医师：首次病程记录2017-0313 11：00患者*,男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余,加重 3 天”为主诉入院。2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视.近 3 天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状.今为求进一步治疗，遂来我实验室及特殊检查院，门诊经查以“脑梗塞收住入院，发病来,神志清，精神欠佳,饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体:T：36.7 P：68 次/分 R：20 次/分 BP：130/90mmHg。

6、神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68 次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可,嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3。0mm，直接间接对光反射灵敏,未引出眼震.左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱,感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）右侧巴彬斯基征(-）左侧（）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据：1：病史提供 2：同上定性定位依据及专

7、科检查 3:辅助检查：腹部彩超示:1。胆囊已切除；2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞;以及对症支持治疗。医师：2017-0314 08：20今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛，头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉.饮食欠佳，睡眠欠佳.查体:体温 36.7,血压 123/90mmHg,神志清，精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛，肝脾肋下未触及,肠鸣音可.嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行第4页用药。医师：

8、2017-03-16 09:30今日查房，患者诉：头痛，头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳。查体:体温 36。5,血压110/70mmHg，神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软,无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。医师：2017-03-17 09:00今日查房，患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在,无恶心呕吐。饮食欠佳，睡眠欠佳。查体:体温 36.6，血压 120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLU:4.69mmol/L,CHO

9、5。60mmol/L，TG 1。49mmol/L；经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。医师:20170318 09：30今日查房,患者诉：头痛,头晕好转，无恶心呕吐.饮食可，睡眠佳。查体:体温 36。5,血压 110/70mmHg，神志清,精神差,心肺听诊无异常，腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息，余暂无更改。医师：压 120/70mmHg，心肺功能无异常.腹软,无压痛，肝脾肋下未触及,肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息，避免过量活动,已给予办理出院.医师：

10、出院记录姓名:*入院日期：2017-0313性别：男出院日期：2017-03-20年龄：55 岁住院天数：7 天入院情况:患者*,男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天为主诉入院.2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般,二便可，体重无明显减轻.辅助检查:腹部彩超示:1。胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢.201703-20 09:30今日查房，患者未诉明显不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体:血入院诊断：脑梗塞诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、扩容;活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院,经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息，避免过量活动,已给予办理出院。出院诊断：脑梗塞出院医嘱：1.避风寒，慎起居;2。注意休息，低盐低脂饮食；3.定期复查，不适随诊。医师：