颅脑疾病病人的护理-PPT.ppt
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1、第十章第十章 颅脑疾病病人的护理颅脑疾病病人的护理第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理颅内压:是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压:是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。概述概述成年人正常颅内压为成年人正常颅内压为 70 70 200mmH200mmH2 2O O(0.70.72.0kPa2.0kPa),儿童正常颅内压为儿童正常颅内压为5050 100mmH100mmH2 2O O(0.50.5 1.0kPa1.0kPa),可可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。概述概述成人的颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔,容积固定不成人的颅腔是由
2、颅骨形成的半封闭的体腔,容积固定不变,约变,约140014001500ml1500ml。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液,三者与颅腔容积相适应,使颅内保持一定的压和血液,三者与颅腔容积相适应,使颅内保持一定的压力。力。正常颅内压可随呼吸、血压有细微波动,其中的任一项正常颅内压可随呼吸、血压有细微波动,其中的任一项颅内容物体积或量的增加,其他两项内容物体积或量则颅内容物体积或量的增加,其他两项内容物体积或量则相应地缩减,才能维持颅内压于正常水平。相应地缩减,才能维持颅内压于正常水平。概述概述在病理情况下,脑组织不会在短时间内被压缩,对颅腔在病理情况下,脑组织不会在
3、短时间内被压缩,对颅腔容积代偿作用很小,脑脊液和血液对颅腔容积代偿起着容积代偿作用很小,脑脊液和血液对颅腔容积代偿起着重要作用。通过脑脊液量的增减其代偿作用为重要作用。通过脑脊液量的增减其代偿作用为8 81010%;当颅内压增高时,在保证脑组织代谢最低需要的情况下,当颅内压增高时,在保证脑组织代谢最低需要的情况下,血液代偿作用为血液代偿作用为3%3%。但这种代偿作用是有限度的,当引。但这种代偿作用是有限度的,当引起颅内压增高的因素持续存在,病变体积不断扩大,最起颅内压增高的因素持续存在,病变体积不断扩大,最终超出了代偿范围时,即可发生颅内压增高。终超出了代偿范围时,即可发生颅内压增高。概述概述
4、颅内压增高:指颅内压持续在颅内压增高:指颅内压持续在200mmH200mmH2 2O O以上,并出现头痛、以上,并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等临床表现的一种综合征。呕吐、视神经乳头水肿等临床表现的一种综合征。持续颅内压增高可导致脑疝,脑疝是颅脑疾病病人死亡持续颅内压增高可导致脑疝,脑疝是颅脑疾病病人死亡的主要原因。的主要原因。【病因病因】1.1.颅内容物体积或量的增加:颅内容物体积或量的增加:脑体积增加:如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等脑体积增加:如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。导致脑水肿。脑脊液过多:脑脊液分泌和吸收失调导致脑脊液过多:脑脊液分泌和吸收失调导致脑积水。
5、脑积水。脑血脑血流增流增加:如颅内动静脉畸形、恶性高血压、高碳酸加:如颅内动静脉畸形、恶性高血压、高碳酸血症等。血症等。颅内占位性病变:如肿瘤、血肿、脓肿和脑寄生虫病等。颅内占位性病变:如肿瘤、血肿、脓肿和脑寄生虫病等。【病因病因】2.2.颅腔容量缩减:如狭颅畸形、颅底陷入症、向内生长的颅腔容量缩减:如狭颅畸形、颅底陷入症、向内生长的颅骨肿瘤、大片凹陷性颅骨骨折等使颅腔狭小。颅骨肿瘤、大片凹陷性颅骨骨折等使颅腔狭小。护理评估护理评估【护理评估】【护理评估】(一)健康史:(一)健康史:了解有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑了解有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等疾病史,初
6、步明确颅内压增高的原因。畸形等疾病史,初步明确颅内压增高的原因。了解有无呼吸道梗阻、咳嗽、癫痫、便秘等诱发颅内压了解有无呼吸道梗阻、咳嗽、癫痫、便秘等诱发颅内压增高的因素及了解有无合并其他系统疾病。增高的因素及了解有无合并其他系统疾病。【护理评估】【护理评估】(二)身体状况:(二)身体状况:1.1.头痛:最早和最主要的症状,头痛:最早和最主要的症状,系脑膜血管和神经受刺激所致,系脑膜血管和神经受刺激所致,多位于前额和两颞,以清晨和多位于前额和两颞,以清晨和夜间为重,程度与颅内压呈正夜间为重,程度与颅内压呈正变关系,以胀痛和撕裂样痛为变关系,以胀痛和撕裂样痛为多见,咳嗽、打喷嚏、用力、多见,咳嗽
7、、打喷嚏、用力、弯腰和低头时加重。弯腰和低头时加重。【护理评估】【护理评估】2.2.呕吐:呈喷射状呕吐,常出现在剧烈头痛时,可伴有恶呕吐:呈喷射状呕吐,常出现在剧烈头痛时,可伴有恶心,系迷走神经受刺激所致,与进食无直接关系,但多见心,系迷走神经受刺激所致,与进食无直接关系,但多见于餐后,呕吐后头痛可缓解。于餐后,呕吐后头痛可缓解。【护理评估】【护理评估】3.3.视神经乳头水肿:是重要的客观体征,因视神经受压、视神经乳头水肿:是重要的客观体征,因视神经受压、眼底静脉回流受阻所致。表现为视神经乳头充血、水肿、眼底静脉回流受阻所致。表现为视神经乳头充血、水肿、边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消失,视网膜
8、静脉曲张等,边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消失,视网膜静脉曲张等,严重者乳头周围可见火焰状出血。早期视力无明显障碍或严重者乳头周围可见火焰状出血。早期视力无明显障碍或仅有视野缩小,继而视力下降甚至失明。仅有视野缩小,继而视力下降甚至失明。u临床上通常将头痛、呕吐、视神经乳头水肿三项合称为临床上通常将头痛、呕吐、视神经乳头水肿三项合称为颅内压增高颅内压增高“三主征三主征”。视神经乳头水肿颅内压增高的重要体征颅内压增高的重要体征视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩(早期)(早期)(进展期)(进展期)(晚期)(晚期)【护理评估】【护理评估】4.4
9、.意识障碍:急性颅内压增高病人意识障碍呈进行性发展,意识障碍:急性颅内压增高病人意识障碍呈进行性发展,由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷;慢性者表现为神志淡漠、由嗜睡、迟钝逐渐发展至昏迷;慢性者表现为神志淡漠、反应迟钝或时轻时重。反应迟钝或时轻时重。5.5.生命体征紊乱:早期代偿时,表现为血压增高,脉搏缓生命体征紊乱:早期代偿时,表现为血压增高,脉搏缓慢有力,呼吸加深变慢(即慢有力,呼吸加深变慢(即“二慢一高二慢一高”);后期失代偿);后期失代偿时,表现为血压下降,脉搏细快,呼吸浅快不规则,此种时,表现为血压下降,脉搏细快,呼吸浅快不规则,此种生命体征的变化称为库欣反应。生命体征的变化称为库欣反应。【
10、护理评估】【护理评估】6.6.其他:一侧或双侧展神经麻痹、复视、阵发性黑矇、头其他:一侧或双侧展神经麻痹、复视、阵发性黑矇、头晕,猝倒、头皮静脉怒张、头颅增大、囟门饱满、颅缝增晕,猝倒、头皮静脉怒张、头颅增大、囟门饱满、颅缝增宽、破罐头颅等。宽、破罐头颅等。7.7.脑疝:脑疝是颅内压增高的严重并发症,指当颅腔某分脑疝:脑疝是颅内压增高的严重并发症,指当颅腔某分腔有占位性病变时,该分腔的压力大于邻近分腔的压力,腔有占位性病变时,该分腔的压力大于邻近分腔的压力,脑组织从压力高处向压力低处移位,压迫脑干、血管和神脑组织从压力高处向压力低处移位,压迫脑干、血管和神经而产生的一系列严重临床症状和体征,称
11、为脑疝。根据经而产生的一系列严重临床症状和体征,称为脑疝。根据脑疝发生部位和脑组织移位的不同,可分为小脑幕切迹疝脑疝发生部位和脑组织移位的不同,可分为小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、大脑镰(颞叶钩回疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、大脑镰下疝等。下疝等。脑疝的模式图脑疝的模式图枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝【护理评估】【护理评估】(1 1)小脑幕切迹疝:小脑幕切迹疝:是幕上占位性病变引起是幕上占位性病变引起颅内压增高,使颞叶海颅内压增高,使颞叶海马回、钩回通过小脑幕马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位,故又切迹向幕下移位,故又称颞叶钩回疝
12、称颞叶钩回疝。天幕切迹天幕切迹天幕切迹天幕切迹中中 脑脑海马回、钩回海马回、钩回疝入的组织疝入的组织疝入的组织疝入的组织压迫的部位压迫的部位压迫的部位压迫的部位发生的部位发生的部位发生的部位发生的部位【护理评估】【护理评估】表现为:表现为:颅内压增高症状:剧烈头痛进行性加重,伴躁动不安和颅内压增高症状:剧烈头痛进行性加重,伴躁动不安和频繁呕吐。频繁呕吐。进行性意识障碍:由于阻断了脑干内网状上行激动系统进行性意识障碍:由于阻断了脑干内网状上行激动系统的通路,随脑疝的进展,病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。的通路,随脑疝的进展,病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。【护理评估】【护理评估】瞳孔变化:脑疝初期,
13、由于患侧动眼神经受刺激导致患瞳孔变化:脑疝初期,由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,随病情进展,患侧动眼神经侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,随病情进展,患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,对光反射消失,并伴上睑下垂麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,对光反射消失,并伴上睑下垂及眼球外斜。若进行性恶化,对侧动眼神经因脑干移位也及眼球外斜。若进行性恶化,对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤,或因脑干缺血致动眼神经核功能丧失,相继出受到推挤,或因脑干缺血致动眼神经核功能丧失,相继出现双侧瞳孔散大固定,对光反应消失。现双侧瞳孔散大固定,对光反应消失。肢体活动:病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪,肌张力增高,肢体活
14、动:病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性。脑疝进展时双侧肢体自主活动腱反射亢进,病理征阳性。脑疝进展时双侧肢体自主活动消失,甚至出现去脑强直发作。消失,甚至出现去脑强直发作。【护理评估】【护理评估】生命体征变化明显:由于脑干受压,脑干内生命中枢功生命体征变化明显:由于脑干受压,脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,可出现血压忽高忽低、脉搏快弱、心律不能紊乱或衰竭,可出现血压忽高忽低、脉搏快弱、心律不齐,呼吸浅而不规则、体温高达齐,呼吸浅而不规则、体温高达4141或不升。最终因呼吸或不升。最终因呼吸循环衰竭而死亡循环衰竭而死亡。【护理评估】【护理评估】(2 2)枕骨大孔疝:颅)
15、枕骨大孔疝:颅内压不断增高,小脑内压不断增高,小脑扁桃体经枕骨大孔向扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位,故又称椎管内移位,故又称小脑扁桃体疝。小脑扁桃体疝。发生的部位发生的部位发生的部位发生的部位枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔疝入的组织疝入的组织疝入的组织疝入的组织压迫的部位压迫的部位压迫的部位压迫的部位小脑扁桃体小脑扁桃体延延延延 髓髓髓髓【护理评估】【护理评估】表现为:表现为:剧烈头痛和频繁呕吐。剧烈头痛和频繁呕吐。枕下疼痛:是移位脑组织压迫上颈部神经所致,或枕骨枕下疼痛:是移位脑组织压迫上颈部神经所致,或枕骨大孔区硬脑膜、血管壁和神经受牵拉所致。大孔区硬脑膜、血管壁和神经受牵拉所致。颈项强直
16、、强迫体位:此为机体保护作用,以防止因头颈项强直、强迫体位:此为机体保护作用,以防止因头部的变动而致延髓受压。部的变动而致延髓受压。【护理评估】【护理评估】生命体征紊乱出现较早,可迅速出现呼吸、循环衰竭,生命体征紊乱出现较早,可迅速出现呼吸、循环衰竭,出现呼吸减慢、潮式呼吸乃至呼吸心跳停止。出现呼吸减慢、潮式呼吸乃至呼吸心跳停止。枕骨大孔疝呼吸、循环障碍出现较早,而意识障碍与枕骨大孔疝呼吸、循环障碍出现较早,而意识障碍与瞳孔变化较晚;小脑幕切迹疝是意识障碍与瞳孔变化瞳孔变化较晚;小脑幕切迹疝是意识障碍与瞳孔变化出现较早,生命体征变化较晚。出现较早,生命体征变化较晚。由于延髓的呼吸中由于延髓的呼
17、吸中枢受损,早期可突枢受损,早期可突发呼吸停止而死亡发呼吸停止而死亡【护理评估】【护理评估】(三)辅助检查:(三)辅助检查:1.1.影像学检查:影像学检查:(1 1)X X线检查:表现为颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、蝶鞍扩线检查:表现为颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、蝶鞍扩大、蛛网膜颗粒压迹增大加深、脑回压迹增多等。大、蛛网膜颗粒压迹增大加深、脑回压迹增多等。(2 2)CTCT、MRIMRI检查:检查:CTCT是诊断颅内占位性病变的首选检查,是诊断颅内占位性病变的首选检查,CTCT和和MRIMRI检查均能较准确地定位诊断并可帮助定性诊断。检查均能较准确地定位诊断并可帮助定性诊断。【护理评估】【护理评估】(3
18、 3)脑造影检查:主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等)脑造影检查:主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例,可提供定位和定性诊断。疾病的病例,可提供定位和定性诊断。2.2.腰椎穿刺:能间接反映颅内压状态,并可检查脑脊液的腰椎穿刺:能间接反映颅内压状态,并可检查脑脊液的生化指标,但有引起脑疝的危险,对颅内压增高症状和体生化指标,但有引起脑疝的危险,对颅内压增高症状和体征明显者应禁用。征明显者应禁用。【护理评估】【护理评估】(四)心理(四)心理-社会状况:社会状况:头痛、呕吐等可致病人烦躁不安、焦虑等心理反应,了头痛、呕吐等可致病人烦躁不安、焦虑等心理反应,了解病人及家属对疾病的认知程度。解病人及
19、家属对疾病的认知程度。了解家属对病人的关心和支持程度。了解家属对病人的关心和支持程度。【处理原则】【处理原则】1.1.病因治疗:最理想有效的治疗方法,如手术清除颅内血病因治疗:最理想有效的治疗方法,如手术清除颅内血肿、异物,切除颅内肿瘤等。肿、异物,切除颅内肿瘤等。2.2.降低颅内压:对病因不明或暂时不能解除病因者,针对降低颅内压:对病因不明或暂时不能解除病因者,针对不同情况,采取不同降颅压措施。不同情况,采取不同降颅压措施。脱水治疗:其原理是提高血液的渗透压,造成血液与脑脱水治疗:其原理是提高血液的渗透压,造成血液与脑组织的脑脊液渗透压差,使脑组织水分向血液循环内转移,组织的脑脊液渗透压差,
20、使脑组织水分向血液循环内转移,减少脑组织中的水分、缩小脑体积,达到降低颅内压的作减少脑组织中的水分、缩小脑体积,达到降低颅内压的作用。常用的脱水方法有渗透性脱水(如用。常用的脱水方法有渗透性脱水(如20%20%甘露醇)与利甘露醇)与利尿性脱水(如呋塞米)两种。尿性脱水(如呋塞米)两种。【处理原则】【处理原则】糖皮质激素治疗:可加速消退水肿和减少脑脊液生成,糖皮质激素治疗:可加速消退水肿和减少脑脊液生成,降低毛细血管通透性,稳定血脑屏障,预防和缓解脑水肿。降低毛细血管通透性,稳定血脑屏障,预防和缓解脑水肿。过度换气或给氧:使脑血管收缩,减少脑血流量。过度换气或给氧:使脑血管收缩,减少脑血流量。冬
21、眠低温治疗:降低脑代谢和耗氧量。冬眠低温治疗:降低脑代谢和耗氧量。脑室穿刺引流:紧急情况下,脑室穿刺引流脑脊液,以脑室穿刺引流:紧急情况下,脑室穿刺引流脑脊液,以缓解颅内压增高。缓解颅内压增高。【处理原则】【处理原则】3.3.对症处理:疼痛者给镇痛剂,但禁用吗啡和哌替啶;抽对症处理:疼痛者给镇痛剂,但禁用吗啡和哌替啶;抽搐者给抗癫痫药物;外伤和感染者给抗生素;呕吐者应禁搐者给抗癫痫药物;外伤和感染者给抗生素;呕吐者应禁食和维持水、电解质及酸碱平衡。食和维持水、电解质及酸碱平衡。常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断常见护理诊断1.1.组织灌注量改变:与颅内压增高有关。组织灌注量改变:与颅内压增高
22、有关。2.2.疼痛:与颅内压增高有关。疼痛:与颅内压增高有关。3.3.营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量 与呕吐、不能进食和脱水与呕吐、不能进食和脱水治疗有关。治疗有关。4.4.焦虑焦虑/恐惧:与颅脑疾病的诊断、手术和预后不佳等有恐惧:与颅脑疾病的诊断、手术和预后不佳等有关。关。5.5.潜在并发症:脑疝、窒息等。潜在并发症:脑疝、窒息等。护护 理理 措措 施施护理措施护理措施(一)一般护理:(一)一般护理:1.1.休息与体位:绝对卧床休息,保持病室安静。抬高床头休息与体位:绝对卧床休息,保持病室安静。抬高床头15153030的斜坡位,以利头部静脉回流,减轻脑水肿,降的斜坡位,以利
23、头部静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压。昏迷者侧卧位,以免呕吐物误吸。低颅内压。昏迷者侧卧位,以免呕吐物误吸。2.2.给氧:持续或间断吸氧,使脑血管收缩,降低脑血流量,给氧:持续或间断吸氧,使脑血管收缩,降低脑血流量,降低颅内压。降低颅内压。3.3.饮食与补液:神志清醒者,给予低盐普食;不能进食者,饮食与补液:神志清醒者,给予低盐普食;不能进食者,成人每日输液量控制在成人每日输液量控制在150015002000ml2000ml,其中生理盐水不,其中生理盐水不护理措施护理措施超过超过500ml500ml,输液速度不宜过快,每分钟,输液速度不宜过快,每分钟15152020滴,滴,24h24h尿尿量不
24、少于量不少于600ml600ml即可,使用脱水剂时应注意水、电解质的即可,使用脱水剂时应注意水、电解质的平衡。平衡。4.4.维持正常体温:中枢性高热应用物理降温为主,药物为维持正常体温:中枢性高热应用物理降温为主,药物为辅,必要时使用冬眠疗法。一般体温达到辅,必要时使用冬眠疗法。一般体温达到38.038.0可应用头可应用头部物理降温,达到部物理降温,达到38.538.5以上应全身降温。以上应全身降温。5.5.加强基础护理:做好口腔护理;定时翻身、拍背、雾化加强基础护理:做好口腔护理;定时翻身、拍背、雾化吸入,清醒者鼓励深呼吸、有效咳嗽,防止发生肺部并发吸入,清醒者鼓励深呼吸、有效咳嗽,防止发生
25、肺部并发护理措施护理措施症;保持会阴部、臀部清洁、干燥,以防发生压疮;对留症;保持会阴部、臀部清洁、干燥,以防发生压疮;对留置导尿管者置导尿管者,做,做好导尿管护理,防止泌尿系感染;昏迷者好导尿管护理,防止泌尿系感染;昏迷者眼分泌物多时,应定时清洗,必要时用抗生素眼药水或眼眼分泌物多时,应定时清洗,必要时用抗生素眼药水或眼膏,以防眼部感染;眼睑不能闭合者涂以眼膏或用眼罩以膏,以防眼部感染;眼睑不能闭合者涂以眼膏或用眼罩以防暴露性角膜炎;注意安全,防止损伤。防暴露性角膜炎;注意安全,防止损伤。(二)病情观察:密切观察病人意识、瞳孔变化,生命体(二)病情观察:密切观察病人意识、瞳孔变化,生命体征、
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