(25)--11.3经皮经肝胆道引流术.ppt

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1、经皮经肝胆道引流术简介定义 PTCD是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。PTCD适应症1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急诊手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞

2、学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。PTCD禁忌症1.对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。术前准备肝功能、凝血功能等术前用药：V-K，镇痛剂-吗啡、阿托品，已知感染者抗生素。穿刺套装：穿刺针、微导丝、套管针B超引导穿刺：超声反射套管针其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。器材-图1操作技术-入路选择右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘定位、麻醉、穿刺-图2

3、操作技术-麻醉、切口、穿刺肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。操作技术-PTC使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点对比剂用量5-15ml，以免引起菌血症操作技术-PTC（图3）操作技术-胆管穿刺置管一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管二

4、步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管操作技术-胆管穿刺置管（图4）目标胆管穿刺（图5）PTCD针穿刺、插管-6目标胆管穿刺（图7）目标胆管穿刺（图8）操作技术-通过梗阻导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部

5、位显影。通过梗阻-9操作技术-置入引流管选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管送入引流管、送入引流管、内固定内固定-10-10通过梗阻-11外固定外固定-12-12外固定外固定-13-13术后处理生命体征监控24Hr。抗生素3天外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。

6、然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。并发症及其处理胆心反射：可能致命。吗啡和阿托品胆道出血：观察、止血药物、栓塞菌血症：引流前忌注入过多液体。充分引流和抗生素外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流腹腔出血：肋间动脉或肝包膜破裂，外科处理长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次胆道支架-图14临床意义1.PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。Thank you!