甲状腺结节医学PPT课件.ppt

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1、甲状腺结节的临床诊治甲状腺结节的临床诊治新沂市人民医院新沂市人民医院 内分泌代谢科内分泌代谢科中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺甲状腺相关疾病为临床常见病、多发病。其中甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、普通外科学、核医学、头颈外科学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，2012年8月，上述学科分会共同制定了甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌学分会继续教育项目 主要内容概述甲状腺相关辅助检查在甲状腺结节评估中的意义分化型甲状腺癌的术后复查中华内分泌学分会继续教育项目概 述中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺概述-解剖（1

2、1 1 1）人体内最大的内分泌腺人体内最大的内分泌腺人体内最大的内分泌腺人体内最大的内分泌腺。H H H H型、蝶型，重型、蝶型，重型、蝶型，重型、蝶型，重2020202030g30g30g30g，主要由甲，主要由甲，主要由甲，主要由甲状腺泡构成。状腺泡构成。状腺泡构成。状腺泡构成。（2 2 2 2）甲状腺在人体胚胎第甲状腺在人体胚胎第甲状腺在人体胚胎第甲状腺在人体胚胎第3 3 3 3周就周就周就周就出现了，胎儿甲状腺在第出现了，胎儿甲状腺在第出现了，胎儿甲状腺在第出现了，胎儿甲状腺在第1111111112121212周就有浓集碘的功能。周就有浓集碘的功能。周就有浓集碘的功能。周就有浓集碘的功

3、能。（3 3 3 3）甲状腺在发育的过程中，从）甲状腺在发育的过程中，从）甲状腺在发育的过程中，从）甲状腺在发育的过程中，从舌根部沿着中线往下到达颈前气舌根部沿着中线往下到达颈前气舌根部沿着中线往下到达颈前气舌根部沿着中线往下到达颈前气管环前。管环前。管环前。管环前。（4 4 4 4）血供丰富。）血供丰富。）血供丰富。）血供丰富。中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺概述-滤泡为基本单位甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质滤泡旁细胞滤泡旁细胞毛细血管毛细血管中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺概述-激素的合成、储存、释放I I-过氧过氧化酶化酶(TPO)(TPO)I Io o o oTGTG酪氨酸（酪氨酸

4、（Tyr）碘化碘化MITMITDITDIT缩合缩合偶联偶联MIT+DITDIT+DITT T3 3T T4 4TGTG腺泡腔贮存贮存合成合成释放释放活化活化蛋白水蛋白水解酶解酶T T3 3T T4 4摄取摄取血液血液血液血液中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺概述甲状腺功能受下丘脑、垂体调节（TRHTSHTH），主要为合成甲状腺激素。贮存在胶质中的甲状腺激素完全代谢约需50-60天 甲状腺激素主要经肝脏代谢甲状腺主要功能：调节机体代谢中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺相关辅助检查在甲状腺结节评估中的意义中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节定义定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引

5、起的散在病变 虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节 患病率患病率 甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%评估要点评估要点 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别，其中恶性占5%-15%中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节相关辅助检查 甲状腺功能测定（TT4、TT3、FT4、FT3、TSH）自身抗体测定（T

6、POAb、TgAb和TRAb）甲状腺球蛋白测定（Tg）降钙素（CT）测定甲状腺超声检查甲状腺 CT、MRI、PET甲状腺核素显像检查 细针穿刺和细胞学检查（FNAC）中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺功能检查（TT4、TT3、FT4、FT3、TSH）TT3、TT4为结合型与游离型激素之和 优点：非常稳定和灵敏 缺陷：主要反映结合型激素，受TBG影响很大使TBG升高：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症、某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症、多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）FT4、FT3是甲状腺激素的活性部分 优点：直

7、接反映甲状腺功能状态，不受TBG影响 缺点：含量甚微，稳定性相对差T4全部由甲状腺分泌，T3 20%来自甲状腺,80%在外周组织中由T4转化而来，T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺功能检查（TT4、TT3、FT4、FT3、TSH）TSH由脑垂体分泌，变化先于FT3和FT4测定较FT3和FT4更为敏感TSH下限l过去过去20年间年间TSH下限由下限由0升至升至0.2-0.4 mIU/LlTSH值值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加危险性可能增加目前TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L中华内分

8、泌学分会继续教育项目 甲状腺功能检查在甲状腺结节评估中的意义所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平（推荐级别 A）研究显示，TSH水平低于正常者其结节为恶性的比例低于伴有 TSH水平正常或升高者。临床常同时测定TSH、T3、T4、FT3、FT4，评估甲状腺功能中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺自身抗体检查-过氧化物酶抗体（TPOAb）过氧化物酶抗体（TPOAb）1.过氧化物酶存在于正常甲状腺组织中，参与甲状腺激素的合成。2.该自身抗体的产生可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组 织破坏过程，与甲状腺功能低下有关。3.诊断自身免疫性甲状腺疾病，桥本甲状腺炎时滴度明显增高。中

9、华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺自身抗体检查-甲状腺球蛋白抗体（TgAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）1.一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 2.认为TgAb对甲状腺无损伤作用意义 3.与TPOAb临床意义基本相同，二者滴度变化有一致性 4.血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查 在分化型甲状腺癌的术后随访中，TgAb干扰Tg测定 视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高 送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺自身抗体检查-TSH受体抗体（TRAb）TSH受体抗体（TRAb）1.模拟垂体TSH的结构功能，与T

10、SH受体结合，产生刺激或阻断作用 2.检测方法的敏感性、特异性均不够理想 3.有助于初发Graves病及“甲功正常的Graves眼病”的诊断 4.对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。5.对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺球蛋白测定（Tg）甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌多种甲状腺疾病均可起血清Tg水平升高 包括 DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等Tg测定不能鉴别甲状腺结节的良恶性。不建议用血清T

11、g来评估甲状腺结节的良恶性。（推荐级别 F）Tg测定主要用于DTC术后的随访 中华内分泌学分会继续教育项目 降钙素测定（CT）降钙素由甲状腺滤泡旁细胞分泌血清 CT 100pg/mL 提示甲状腺髓样癌（MTC）MTC 的发病率低，血清 CT升高但不足100ng/mL 时，诊断 MTC 的特异性较低不推荐也不反对使用CT用于MTC的筛查（推荐级别 I）中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节相关的检查-超声所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别 A）超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）对触诊怀疑、在其他检查中（X 线、CT、PET）提示

12、的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部淋巴结情况。弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，但其临床价值还有待进一步研究。中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节相关的检查-超声某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。提示良性病变的超声征象：纯囊性结节；由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。提示甲状腺癌的可能性大的超声征象：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH 正常情况下）；结节形态和边

13、缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则 或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门结构消失或囊性变等。中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺的其他影像学检查（CT、MRI、PET-CT）在评估甲状腺结节良恶性方面，CT 和 MRI 检查不优于超声，PET-CT亦不能鉴别良恶性。行颈部 CT 或 MRI 检查，可显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。术前可不建议将CT、MRI和 PET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别 E）中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节相关的

14、检查-核素显像受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm 的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺 核素显像可判断结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。直径1cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，应行甲状腺 131I 或 99mTc 核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别 A）中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节的相关检查-细针穿刺抽吸活（FNAB）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，帮助确定恰当的手术方案。与触诊下FNA

15、B相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节的相关检查-细针穿刺抽吸活（FNAB）凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查下述情况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1cm的甲状腺结节，常规不行穿刺检查，如存 在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象；伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性；伴血清Ct水平异常升高。中

16、华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺结节的相关检查-细针穿刺抽吸活（FNAB）术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）中华内分泌学分会继续教育项目分化型甲状腺癌（DTC）术后TSH抑制治疗及随访中华内分泌学分会继续教育项目 分化型甲状腺癌的治疗DTC 的治疗方法主要包括：手术治疗 术后 I 治疗 术后 TSH 抑制治疗治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗对所有 DTC患者均应进行术后 AJCC TNM 分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案。（推荐级

17、别 A）中华内分泌学分会继续教育项目 DTC术后TSH抑制治疗定义 是指手术后应用甲状腺激素将 TSH 抑制在正常低限或低程度 一方面补充 DTC患者所缺乏的甲状腺激素 另一方面抑制 DTC细胞生长药物选择 首选 L-T4口服制剂，晨起空腹顿服L-T4（推荐级别A）剂量调整期间，每 4周左右测定血清TSH（推荐级别A）干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和 T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH 波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。中华内分泌学分会继续教育项目 DTC术后TSH抑制治疗TSH抑制水平与DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC 者，这种关联性更加明确。高危 D

18、TC 患者术后TSH抑制至0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。低危 DTC 患者术后 TSH 抑制于0.1-0.5mU/L 即可使总体预后显著改善。而将 TSH 进一步抑制到0.1mU/L时，并无额外收益。某些低分化DTC 的生长、增殖并非依赖于 TSH 的作用，对此类患者，即便将TSH 抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展。中华内分泌学分会继续教育项目 DTC术后TSH抑制治疗-风险长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢，导致相关不良后果：1.心血管系统 影响 DTC 患者的 生存质量，加重心脏负荷和心肌缺血（老年者）；引发或加重心律失常（特别是心房颤动）、心动过速、MAP增

19、加等；甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。2.增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率，并可能导致其骨 折风险增加。中华内分泌学分会继续教育项目 DTC术后TSH抑制治疗目标近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。最新指南建议根据双风险评估结果，在DTC 患者的初治期（术后1 年内）和随访期中，设立相应 TSH 抑制治疗目标。中华内分泌学分会继续教育项目 DTC术后TSH抑制治疗-副作用危险分层TSH抑制治疗的抑制治疗的副作用风险分层副作用风险分层适应人群适应人群 低危（符合所有情况）(1

20、)中青年；(2)无症状者；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常；(10)无 OP的危险因素中危（符合任一情况）(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)骨量减少；(8)存在 OP的危险因素 高危（符合任一情况）(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病 中华内分泌学分会继续教育项目基于双风险评估的DTC患者术后 TSH抑制治疗目标（mU/L）DTC

21、的复发危险度的复发危险度TSH抑抑制治疗制治疗的副作的副作用风险用风险初治期（术后一年）随访期高中危低危高中危低危高中危0.10.5-1.00.10.5#1-2(5-10年）低危0.10.10.530mU/L）的 Tg测定 TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌 Tg 的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用 L-T4或应用 rhTSH 的方法 使血清 TSH水平升高至30mU/L，之后再行 Tg检测。中华内分泌学分会继续教育项目 分化型甲状腺癌术后随访-Tg测定Tg切点值 1.对已清除全部甲状腺的 DTC患者，普遍认为提示无病生存的 Tg切点值为1ng/mL 2.对预测 DTC 肿瘤残留或

22、复发的 TSH 刺激后血清 Tg 切点值 尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高。对已清除全部甲状腺的 DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础 Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后Tg（TSH30mU/L）2ng/mL。（推荐级别C）中华内分泌学分会继续教育项目 分化型甲状腺癌术后随访-Tg测定Tg测定的缺陷 1.TgAb 存在时，会降低血清 Tg 的化学发光免疫 分析方法检测值，同时测定TgAb 2.如果 DTC 细胞的分化程度低，不能合

23、成和分 泌Tg 或产生的 Tg 有缺陷，则也无法用Tg进行 随访。中华内分泌学分会继续教育项目 分化型甲状腺癌术后随访-颈部超声超声检查的目的：评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态超声对早期发现 DTC 患者的颈部转移具有高度的敏感性建议 DTC 随访期间，颈部超声检查的频率为：手术或 131I 治疗后第1 年内每3-6个月一次 此后，无病生存者每6-12个月一次如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短。对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的 Tg检测。中华内分泌学分会继续教育项目 分化型甲状腺癌术后随访-其他甲状腺功能检查 了解TSH抑制治疗是否达标，指导LT4剂量调整对已清除全部甲状腺的 DTC 患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用 Dx-WBS。不建议在DTC随访中常规使PET、CT或 MRI检查谢谢 谢谢