医学儿童骨髓穿刺术培训ppt课件.ppt

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1、儿童骨髓穿刺术适应症诊断l 血 液 病 的 诊 断，分 期 和 疗 效 的 评 估；了 解 非 血 液 系 统 肿 瘤 有 无骨髓侵犯；l 临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；l 感染性疾病或发热待查，病原生物学培养；l 造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；治疗l 紧急情况下输液。禁忌症l 血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间）；l 局部皮肤感染；l 躁动而不能合作者；l 生命体征不平稳。Step1-操作前准备l 核 对 患 者 的 姓 名、住 院 号 及 相 关 疾 病 信 息，明 确 是 否 符 合骨髓穿刺的适应症，有无禁忌症。l 与 患 者 沟 通，解 释 穿 刺 目 的 及

2、 可 能 的 并 发 症，签 署 知 情 同意书（未成年人由其监护人签字）。Step2-操作物品准备l 准 备 和 检 查 物 品，包 括 消 毒 物 品、骨 髓 穿 刺 包、无 菌 手 套、麻 醉 药 物（利 多 卡 因、普 鲁 卡 因（用 前 须 皮 试）、胶 布、玻片、血压计、听诊器）。l 同 时 检 查 各 物 品 的 消 毒 状 态 及 有 效 日 期（包 括 总 有 效 期 和 开封后有效期）；如果是一次性物品须检查包装的气密性。l 单 人 操 作 时 需 要 两 副 手 套，穿 刺 成 功 后 立 即 涂 片，涂 片 完 成后再戴第二副手套拔出穿刺针。l 治疗车和物品摆放于右手边

3、。Step3-操作前再次确认l 监测生命体征；l 病人床边隔离、清场；l 解释骨穿的目的，安抚、取得病人同意配合；l 过程中注意人文关怀。l 特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。Step4-体位和穿刺点选择（1）l 胸骨穿刺：年长儿采用，患者采用仰卧位，颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2 肋间隙的位置。l 胫骨穿刺：1 岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm 平坦处。Step4-体位和穿刺点选择（2）l 髂 后 上 棘 穿 刺：2 岁 以 上 患 者 采 用，患 者 采 用 侧 卧 位 或

4、俯 卧 位。侧 卧 位 时，双 腿 弯 曲，尽 量 使 腰 骶 部 向 后 突 出，但 躯 干 不 可 向 前倾 斜；3 岁 以 上 幼 儿 可 取 俯 卧 位，并 在 腹 下 垫 一 枕 头。穿 刺 点 定位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。l 髂 前 上 棘 穿 刺：2 岁 以 上 患 者 采 用，患 者 取 仰 卧 位。患 者 仰 卧 位，用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂前上棘后1 2cm。l 棘突穿刺：患者取坐位。l 若 有 局 部 症 状，则 可 直 接 穿 刺 于 有 症 状 部 位 的 骨 髓 腔，如 疼 痛 及骨 软 化 部 位，X 线 摄 片 所 示 的 可 疑 病 灶 部

5、位 等，常 用 于 多 发 性 骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。Step5-消毒：l 消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒；l 消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消毒直径范围15-20cm 以上；l 一般消毒3 次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。Step6-戴手套、铺巾、检查器械l 打开穿刺包；一般先开三面，戴上无菌手套后再开最后面。l 正确戴无菌手套；l 抖 开 洞 巾 时 需 注 意 选 择 相 对 空 旷 的

6、 空 间 抖 开，避 免 碰 触 到白大衣或其他物品；铺设时“一次到位”。l 检 查 器 械，注 意 穿 刺 针 是 否 通 畅，胶 管 是 否 漏 气 及 破 损；再次确认穿刺包内的消毒状态。Step7-局麻l 助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。l 核对麻药:用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。l 先在皮肤表面作一皮丘，再由皮肤、软组织、骨膜逐层麻醉，回抽后注药，到达骨膜后多点麻醉；注射麻药应针头斜面朝上。l 退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱

7、离。退针后立即用左手纱布按压。Step8-穿刺l 调整固定穿刺针垫片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同时考虑体型及皮下脂肪厚度。l 局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜后选择患者不痛部位，旋转刺入，达骨髓腔时可有空脱感。l 小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈45-60 度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向下（足侧）与股骨长径呈60 度再进针。l 若无法进针时，勿强行进针。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。Step9-抽吸l 取 出 针 芯 接 上10-20ml 干 针 筒 抽 吸 骨 髓

8、 液，当 骨 髓 液 液 体 出 现 于 针管时，即停止抽吸。l 抽 吸 髓 液 不 宜 过 多，以 少 于0.2ml 为 宜，否 则，会 稀 释 骨 髓，不 能真实地反映骨髓情况。l 如 果 需 做 骨 髓 液 其 它 检 查，应 在 留 取 骨 髓 液 计 数 和 涂 片 标 本 后 再抽取。细菌培养需要1-2ml。Step10-涂片和拔针l 涂 片：单 人 操 作 时 需 要 两 副 手 套，穿 刺 成 功 后 立 即 涂 片，涂 片 完成 后 再 戴 第 二 副 手 套 拔 出 穿 刺 针。因 骨 髓 中 含 大 量 幼 稚 细 胞，容易 凝 固，故 涂 片 应 迅 速。推 片 时 可

9、 将 骨 髓 液 滴 在 倾 斜 的 玻 片 上，骨髓液流动部分流下后留在玻片上的骨髓小粒较多。l 缓 慢 拔 针，拔 针 后 穿 刺 点 局 部 消 毒、敷 纱 布，压 迫 止 血，按 压1-2分 钟。有 出 血 倾 向 者 适 当 延 长 压 迫 时 间。患 儿 送 回 病 房，交 待 家长注意事项：指导家长按压进针孔5-10 分钟，以防出血。Step11-物品复原整理l 时间把握得当，控制在5 分钟内；l 物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。l 操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；l 操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。骨穿并发症l 出血l 感染l 骨穿针断裂l 其他：包括穿刺部位不

10、适，罕见骨折和骨髓炎儿童腰椎穿刺术适应症诊断l 中 枢 神 经 系 统 疾 病（包 括 不 明 原 因 惊 厥）；疾 病 治 疗 过 程中需检查脑脊液判断疗效者。治疗l 鞘内注射药物。禁忌症l 颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者；l 严重心肺疾患,全身情况差；l 腰穿部位皮肤感染；l 严重凝血功能障碍者。Step1-操作前准备Step2-操作物品准备Step3-操作前再次确认Step4-体位和穿刺点选择l 体位：病人左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰。固定体位时不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸；拔

11、出针芯须缓慢，以防流速过快。l 定位：一般常用第3，4 腰椎间隙（新生儿4，5 椎间隙）。两侧髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为3,4 腰椎间隙或第4腰椎棘突。Step5-消毒Step6-戴手套、铺巾、检查器械Step7-局麻l 正确核对麻药；l 先在皮肤表面作一皮丘，再逐层麻醉，回抽后注药；注射麻药应针头斜面朝上。l 退针Step8-穿刺l 进 针：针 头 可 略 指 向 患 儿 头 侧，针 头 斜口向上）。l 由 皮 肤、皮 内、皮 下、棘 上 韧 带、棘 间韧 带、黄 韧 带 和 硬 膜 外 隙 逐 渐 进 针，经韧 带 到 硬 脊 膜 腔 时，可 有 阻 力 减 低 感 觉，再 徐 徐

12、 进 针，至 有“穿 破 纸”感 觉，表示已达蛛网膜下腔。l 将 针 芯 缓 慢 拔 出，使 脊 液 自 动 流 出，测定流速与压力，并收集脑脊液。l 脑 脊 液 不 可 放 出 过 快、过 多，以 防 脑 疝及颅低压，不多于510ml。Step9-拔针l 将针心插回再缓慢拔针，拔针后穿刺点局部消毒、敷纱布，压迫止血，按压1-2 分钟。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：去枕平卧、禁食禁水2-4 小时。l 脑脊液送检验。Step10-物品复原整理儿童胸腔穿刺术适应症l 诊 断 性 穿 刺：对 原 因 未 明 的 胸 腔 积 液，作 胸 水 涂 片、培 养、细 胞 及

13、生 化 检 查，从 而 确 定 胸 腔 积 液 的 性 质，以 进 一 步 明 确疾病的诊断。l 治 疗:a.减 轻 胸 腔 大 量 积 液、气 胸 引 起 的 压 迫 症 状；b.抽 取 脓液治疗脓胸；c.向胸腔内注射药物。禁忌症l 出凝血机制障碍，有出血倾向者；l 对麻醉剂过敏者；l 剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；l 胸膜粘连者；病情垂危者；l 严重肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。Step1-操作前准备Step2-操作物品准备l 胸 腔 穿 刺 包 及 手 套、口 罩 帽 子，培 养 基，麻 药（1 2 普 鲁 卡因 需 皮 试 或 2 利 多 卡 因）,消 毒 液,消 毒 棉 签，

14、抢 救 物 品（0.1%肾 上 腺 素、注 射 器）、胶 布、血 压 计、听 诊 器、污 物 盒、利器盒、（必要时）肝素。l 同时检查各物品的消毒状态和有效日期、包装的气密性；Step3-操作前再次确认l 叩诊定位Step4-体位选择l 坐 位-反 坐 于 靠 背 椅 上，交 叉 两 臂在椅背上；l 半 卧 位-重 病 者 可 卧 床，床 头 抬 高，穿 刺 侧 手 臂 上 举 搭 在 头 上，作 侧胸穿刺；l 气胸者仰卧位。l 术者站在患儿患侧。Step4-穿刺点选择l 根 据 胸 片 或B 超 选 择 叩 诊 实 音 且位 置 偏 低 部 位，胸 液 较 多 时 一 般常 取 肩 胛 线

15、或 腋 后 线 第7 8 肋 间；有 时 也 选 腋 中 线 第6 7 肋 间 或 腋前线第5 肋间为穿刺点。l 气 胸 穿 刺 点 为 锁 骨 中 线 外 侧 第2 肋间或腋中线第4 5 肋间。l 包 裹 性 积 液，需 在X 线 透 视 或B 超下定位。Step5-消毒Step6-戴手套、铺巾、检查器械Step7-局麻l 核对麻药；l 进 针 前 左 手 拿 纱 布 一 块，用1%普 鲁卡 因 或2 利 多 卡 因 在 下 一 肋 骨 上 缘的 穿 刺 点 打 一 皮 丘 后（穿 刺 最 低 点 不能 低 于 肩 胛 下 角2 肋 间），从 皮 肤 至胸 膜 壁 层 进 行 局 部 浸 润

16、 麻 醉，边 进 针边 回 抽 是 否 有 血 液，如 有 血 液 则 停 止注 射，并 更 改 进 针 位 置 和 方 向，直 至回 抽 有 液 体 为 止，无 菌 纱 布 压 迫 撤 麻药针。l 退针。Step8-穿刺l 左 手 食 指 和 中 指 将 准 备 进 针 的肋 骨 上 缘 皮 肤 绷 紧，右 手 持 尾部 连 有 橡 皮 管 的 穿 刺 针，先 用止 血 钳 夹 紧 橡 皮 管，在 所 定 肋间 隙 下 一 肋 骨 的 上 缘 垂 直 穿 刺进 针，有 阻 力 消 失 感 表 示 已 达胸腔，固定位置。Step9-抽液l 将 橡 皮 管 尾 端 接 上50ml 空 针 筒，再

17、 放 开 止 血 钳 缓 缓 抽 吸 液 体，抽 满 液 体 后 先 用 止 血 钳 夹 住 橡 皮 管 再 移 去 注 射 器，将 液 体 送 检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。注意点l 抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移位。l 每 次 总 量：婴 幼 儿 不 超 过150 200ml、年 长 儿 不 超 过300 500ml，约 20ml/kg。l 胸 膜 反 应：穿 刺 过 程 中 若 患 儿 出 现 头 晕、面 色 苍 白、出 汗、心 悸、气 短 时，立 即 停 止 操 作,吸 氧、观 察 生 命 体 征，必 要时给予皮下注射0.1 肾上腺素。l 穿 刺 过 程 中 如 有

18、剧 烈 咳 嗽、胸 痛、面 色 改 变 或 有 严 重 出 血 即终止抽液，严密观察并对症处理。为什么胸腔穿刺抽液时，每次不能过多、过快？l 因 为 胸 腔 穿 刺 抽 液 量 过 多、过 快，胸 腔 内 压 突 然 下 降，肺 血 管 扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。Step10-拔针l 穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出，用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：指导家长按压进针孔5-10 分钟，以防出血。l 胸水送检验。Step11-物品复原整理并发症及处理l 尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。l 血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化;l 气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理；并发症及处理l 穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血；l 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流；l 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。Question？