炎症性肠病医学PPT课件.ppt

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1、 炎 症 性 肠 病病例分析题：男性，30岁，粘液脓血便2年，下腹轻度疼痛，近日腹痛加重，高热，衰弱。体检：消瘦，体温39，心率110次/分，律整，肺部无异常，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失1、选做下列哪项检查最合适A 血细胞计数；B 血沉；C 心电图；D腹部B超；E 腹部X线平片2、不宜做下列哪项检查A 血白细胞计数；B 血沉；C 血清a2球蛋白；D钡剂灌肠；E 腹部B超3、最可能的诊断是A 肠结核并发肠梗阻；B 溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠；C Crohn病；D肠痉挛；E 大肠癌考试大纲临床表现实验室检查诊断、鉴别诊断治疗 Inflammatory bowel disease 病因不十分

2、清楚 慢性 非特异性 肠道炎症性疾病 包括UC和CD病 因 主要包括环境、遗传、感染和免疫因素 免疫因素：肠道黏膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。英夫利昔（一种抗TNF-单抗）对IBD的疗效已被证实并在临床推广应用。溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis概念 溃疡性结肠炎 病因不清 直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层（浅）特点 病变限于大肠粘膜与粘膜下层 范围多累及远段结肠，病变可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及回肠末段 腹泻、粘液脓血便、腹痛（三大特点）病情轻重不等，反复发作，慢性过程 发生于任何年龄,多见于20-40

3、岁,无性别差异 病理改变 病变呈连续性非节段分布。多见于直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠甚至全结肠，偶见累及末段回肠，称为倒灌性回肠炎(backwash ileitis)。病变限于粘膜及粘膜下层 病理改变 活动期黏膜呈弥漫性炎症反应。隐窝脓肿融合溃破，黏膜出现广泛的小溃疡。杯状细胞减少，潘氏细胞化生。临床表现 起病少数急性起病起病多数缓慢偶见急性暴发性缓 急暴发 临床表现 病程多数表现为发作期与缓解期交替病程慢性经过 少数症状持续并逐渐加重临床表现 消化系统表现Ulcerative Colitis粘液血便腹痛其他症状 腹泻粘液血便脓血便血便 轻-中度左下腹/下腹部疼痛-排便-缓解里急后重

4、 腹胀食欲不振恶心/呕吐临床表现 体征 左下腹轻压痛，有时可触及肠管 重症和暴发型常有明显压痛或腹胀 腹肌紧张 反跳痛 肠鸣音减弱中毒性巨结肠 肠穿孔!?临床表现全身表现：常见于中重型患者发热 衰弱 消瘦贫血 低蛋白血症 水电解质紊乱辅助检查 X线：黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；多发性浅溃疡；肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状辅助检查 结肠镜：呈连续性、弥漫性分布；黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失；病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；慢性病变见假息肉及桥状黏膜 分型病程：初发型、慢性复发性（最常见）、慢性持续型、急性暴发型病情程度：重型溃疡性结肠炎：腹泻6次/天；明显的粘液脓血便；T37.

5、5度；P90次/分；Hb100g/L；ESR30mm/h1998-70下列哪一项不符合重度溃疡性结肠炎？A腹泻每日6次以上B体温达38 以上动C.脉搏在90次分以上 D血沉大于 30mm第 1小时 E血红蛋白在 100gL以下 分型病变范围 诊断与鉴别诊断 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者；在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病 鉴别诊断（1）急性自限性结肠炎：粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好

6、效果，通常在4周内痊愈。（2）阿米巴肠炎 粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。（3）血吸虫病 疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。（4）肠结核 肠外结核病史；抗酸杆菌染色阳性；结核菌素试验(PPD)强阳性、血清结核杆菌相关性抗原和抗体检测阳性等倾向肠结核诊断。2011执业医（136137题共用题干）男，29岁。间断腹痛、腹泻、黏液血便1年，加重2周，大便10余次/日，静点左氧氟沙星及甲硝唑10天后症状无好转。T 39C，HB75g/L，粪便培养未见致病菌生长，结肠镜

7、示全结肠弥漫性充血、水肿，伴糜烂及不规则浅溃疡，病理为重度慢性炎症，隐窝脓肿形成。136.该患者首先考虑的诊断是 BA.肠结核；B.溃疡性结肠炎；C.肠易激综合症；D.克罗恩病；E.慢性细菌性痢疾137.该患者首选的治疗药物是 BA.泼尼松龙；B.美沙拉嗪；C.头孢类抗生素D.异烟肼；E.蒙脱石2009-(99101题共用题干)患者，女，45岁，反复发做脓血便10余年，此期间伴有膝关节疼痛，多次大便细菌培养阴性，X线钡剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠管变细。99、最可能的诊断是：A、溃疡性结肠炎；B、克罗恩病；C、肠结核；D、慢性细菌性痢疾100、该病的特点是：A、腹痛进食缓解；B、腹痛进

8、食还痛；C、腹痛便意便后缓解；D、腹痛便意无变化 101、该患者最不可能出现的并发症是：A、中毒性巨结肠B、癌变C、肠出血 D、肠梗阻（解析：中毒性巨结肠多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎。该患者病史已10余年，肠壁变硬，不可能出现中毒性巨结肠）克罗恩病Crohns disease概念克罗恩病（Crohn）病因不清胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累呈节段性或跳跃式分布特点多见于末段回肠和邻近结肠，全消化道均可受累呈节段性或跳跃式分布腹痛、腹泻、腹块、瘘管、肛周病变发热、贫血、营养障碍及肠外损害多见于15-30岁，无性别差异有复发倾向 病理改变1病变呈节

9、段性或跳跃性，而不呈连续性；2黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；3病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。（2012执业医第二单元6）克罗恩病典型的表现中不包括：AA.受累肠段弥漫性充血性水肿伴溃烂B.病变呈阶段性分布C.纵行溃疡D.裂隙样溃疡E.铺路石样改变临床表现腹痛：右下腹或脐周，进餐加重，排便、排气缓解腹泻：多糊状，一般无粘液脓血腹部肿块：1020%瘘管形成：特征肛门直肠周围病变：常见其他：恶心呕吐、腹部不适、腹胀、食欲不振临床表现体征腹部压痛、腹部包块，右下腹包块多见肠梗阻肛周脓肿、瘘管，肠外病变及营养缺乏 R

10、adiography 多发性、节段性肠道炎性病变 粘膜皱壁粗乱、纵行裂隙状溃疡、卵石症、多发性狭窄、瘘管、假息肉形成X线克罗恩病鹅卵石征 诊断与鉴别诊断克罗恩病：非连续性或节段性病变；铺路石样表现或纵行溃疡；全壁性炎症病变；非干酪样肉芽肿；裂沟、瘘管；肛门部病变；具有上述者为疑诊，再加上三项中任何一项者可作出临床诊断；有第项者，只要再加上三项中的任何两项亦可作出诊断。结肠镜 病变呈节段性分布 鹅口疮样或纵行或匍行性溃疡 溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样 肠腔狭窄，肠壁僵硬，炎性息肉 病变肠段之间粘膜外观正常 深凿活检见粘膜固有层非干酪坏死性肉芽肿或淋巴细胞聚集回肠末端纵行溃疡,周围卵石征UC和

11、CD鉴别病理改变 UC连续溃疡浅 克罗节段鹅卵石 吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用临床表现克罗恩病 溃疡性结肠炎腹痛 最常见症状；位于右下腹或脐周 左下腹或下腹痛，疼痛-便意-便后缓解腹泻 常见；一般无肉眼脓血 多见；黏液脓血便是本病活动期的重要表现腹部包块见于10%-20%患者无瘘管形成 多见（特征性临床表现）无直肠肛管病变 见于部分患者 见于大多数患者全身表现 发热、营养障碍 发热、消瘦、贫血、水电失衡肠外表现 发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见与Cr ohn类似（专家提醒：黏液脓血便是溃疡性结肠炎活动期的重要表现；瘘管形成是克罗恩病

12、的特征性临床表现）并发症克罗恩病 溃疡性结肠炎肠梗阻（最常见）中毒性巨结肠腹腔内脓肿 直肠结肠癌变急性穿孔（偶可并发）肠大出血（发生率约3%）大量便血（偶可并发）肠穿孔：多与中毒性巨结肠有关癌变 肠梗阻（少见）溃疡性结肠炎并发中毒性结肠扩张多见于结肠病变广泛者，下列情况可诱发：低钾、使用阿托品或654-2、颠茄合剂、钡剂灌肠等（北医题库）女，29岁，克罗恩病史5年。近日突然出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物，发热，3天未排大便。其原因可能是 BA 克罗恩病复发B 并发肠梗阻C 并发癌变D 瘘管形成E 发生急性阑尾炎A.中毒性结肠扩张；B.肠梗阻 C.二者均是；D.二者均非 2004-121.溃

13、疡性结肠炎较常见的并发症是 A 2004-122.Crohn病较常见的并发症是 B（2012执业医第二单元4）溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠的常见诱因：CA.低血镁 B.低血钠C.低血钾 D.低蛋白血症 E.低血钙（1994-53）溃疡性结肠炎患者腹痛、腹泻明显时，应用M胆碱受体阻断药剂量过大，可能引起下列哪项并发症？A机械性肠梗阻B肠穿孔C中毒性结肠扩张D结肠大出血E以上均不是肠外表现溃疡性结肠炎Cr ohn与肠外炎症活动相关的 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、前葡萄膜炎、巩膜外层炎、口腔复发性溃疡杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、口腔粘膜溃疡与小肠生理损

14、害有关的 原发性硬化性胆管炎 硬化性胆管炎、小胆管周围炎、慢性活动性肝炎非特异性肠外表现 淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病淀粉样变性、骨质疏松2000-153下列哪些是炎症性肠病的肠外表现?A杵状指B虹膜睫状体炎C口腔粘膜溃疡D结节性红斑（2009-67A）下列关于溃疡性结肠炎的常见表现中，随着肠炎控制或切除后可以缓解或恢复的是A、淀粉样变性 B、强直性脊柱炎 C、外周关节炎D、骶髂关节炎Cr ohn脓血便少见瘘管多见穿孔少见肠狭窄多见节段病变全层裂隙状深溃疡鹅卵石样改变关键点溃疡性结肠炎脓血便多见瘘管少见穿孔少见肠狭窄少见连续病变粘膜与粘膜下层浅溃疡炎性息肉2007-82 男性，30 岁，

15、腹痛、腹泻、间断低热3 年，结肠镜见回肠末段病变呈跳跃性，见纵行溃疡，溃疡周围钻膜呈鹅卵石样。最可能的诊断是A 溃疡性结肠炎B 溃疡型肠结核C 肠伤寒D 克罗恩病 2006-73男性，35岁，腹泻伴左下腹轻至中度疼痛2年，每天大便45次，间断便血，有疼痛便意便后缓解的 规律，常有里急后重，最近结肠镜检查发现结肠黏膜粗糙呈细颗粒状，血管纹理模糊。目前最可能的诊断是 A 肠道功能紊乱 B克罗恩病 C溃疡性结肠炎 D肠阿米巴病 E 肠结核治疗克罗恩病 溃疡性结肠炎一般治疗 必须戒烟。强调营养支持 强调休息、饮食和营养；纠正水、电解质平衡紊乱；腹痛、腹泻对症治疗（权衡利弊）氨基水杨酸制剂S ASP仅适

16、用于病变局限在结肠的轻、中度患者。美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型患者。柳氮磺吡啶(S ASP)是治疗本病的常用药物，适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者糖皮质激素 控制病情活动最有效；适用于中重度患者，及对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者。长期维持治疗不能减少复发；（布地奈德在肠道局部起效，全身副作用小）对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者及急性暴发型患者治疗克罗恩病 溃疡性结肠炎免疫抑制剂 适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者可用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖（硫唑嘌呤）抗菌药物 甲硝唑

17、对肛周病变、环丙沙星对瘘有效对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗生物制剂 英夫利昔对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效手术治疗 完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者 治 疗氨基水酸制剂：柳氮磺胺吡啶（Salfasalazine,SASP）最常用美沙拉嗪（mesalazine）奥沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（balsalazide）治 疗 柳氮磺吡啶糖皮质激素免疫抑制剂 柳氮磺吡啶病变局限在结肠的轻、中度患者美沙美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型患者

18、。治 疗作用原理SASP 肠菌分解为 5-ASA+磺胺吡啶5-氨基水杨酸(5-ASA)作用部位在肠道，其抗炎机制可能：抑制前列腺素合成；清除氧自由基减轻炎症反应，抑制免疫反应。副作用主要是其成分中的磺胺吡啶，磺胺吡啶可被吸收入血，有时可以引起皮疹、肾脏损害、哮喘、白细胞减少、再障性贫血等。治 疗5-ASA新型制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮用高分子材料对5-ASA进行包裹呈微粒后压成片，或者将两个分子的5-ASA以偶氮键连接成一个大分子的偶氮二水杨酸（Olsalazine）。经这样的制药工艺的进步，使5-ASA能抵达下消化道病变部位起作用。2011-171 在治疗溃疡性结肠炎的常用药物中，可避免在小肠近段被吸收的氨基水杨酸制剂有A 柳氮磺吡啶B 巴柳氮C 美沙拉嗪D 奥沙拉秦A柳氮磺吡啶；B美沙拉嗪C布地奈德；D硫唑嘌呤2008-143治疗轻、中型溃疡性结肠炎的首选药物是 A2008-144治疗轻、中型克罗恩病(病变累及回肠和结肠)的首选药物是 B 2006-67在用糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎时，宜选用主要作用于肠道局部而全身不良反应较小的类型。下列具有此 种作用的糖皮质激素是 A泼尼松 B.泼尼松龙 C.布地奈德 D地塞米松 E琥珀酸钠氢化考的松