消化内镜诊治进展课件.ppt

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1、消化内镜诊治进展 1消化道内镜的发展经历了以下四个阶段:1、硬式内镜(1805-1932)2、半可曲式内镜(1932-1957)3、纤维内镜(1957年后)4、电子内镜(1983)5、胶囊内镜 在功能上，内镜也由单一的诊断发展到诊断与治疗并举。2 消化道出血的内镜治疗内镜下息肉摘除术和黏膜切除术胆胰疾病的内镜治疗色素内镜和放大内镜胶囊内镜3消化道出血的内镜治疗1.非静脉曲张出血2.门静脉高压出血41.激光 2.高频电凝 3.微波 4.氩离子束5.注射治疗 6.止血夹非静脉曲张出血5678门静脉高压出血的内镜治疗1.食管静脉曲张硬化治疗2.食管静脉曲张套扎治疗9内镜下硬化治疗l 适应症：急性EV

2、破裂出血；既往有EV破裂出血史；外科手术后EV再发者；不适合手术治疗者；内镜检查发现曲张静脉伴发炎症或曲张静脉有红色征；l 禁忌症：肝性脑病2期；伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸（出血抢救时可视情况灵活掌握）。10硬化治疗的并发症:l 术后并发症发生率约10%-15%。因操作因素导致死亡率1%；l 常见并发症多见于食道、心肺及全身等。l 食道并发症最多，如食道溃疡（9-87%）、出血（18-55%）、穿孔（2-8%）、食道狭窄（11-58%）及术后食道下段运动功能异常。l 心肺并发症如心律失常、心绞痛、当大量硬化剂经奇静脉半奇静脉进入肺部即可发生呼吸窘迫综合症、并发胸水、纵隔炎、个别

3、患者可发生食道气管瘘。l 全身并发症如菌血症、败血症及一过性血红蛋白尿（鱼肝油酸钠）。11两次硬化治疗间隔时间以6-7天为宜，进行3-4 次，直至曲张静脉消失。12套扎治疗l 急性曲张静脉出血的治疗 套扎与硬化治疗一样有效且不良反应少；l 预防首次曲张静脉出血（一级预防）至少为食道曲张静脉中度/或具有红色征的患者；对不能耐受受体拮抗剂或应用有禁忌征患者；l 防止初次出血后曲张静脉再次出血（二次预防）初次出血后，采用内镜下治疗清除曲张静脉可非常有效地减少再出血的发生，出血发生率由大约80%降为20%30%。内镜下套扎治疗清除曲张静脉常需多次进行，一般每714天套扎一次，通常需3次左右13套扎治疗

4、的评价l 套扎治疗技术简单、安全，根治静脉曲张快，并发症少，但治疗后再出血发生率高，尤其是在治疗后第一年和第三年静脉曲张出血的再发生率更频繁。l 套扎后的病人有明显门脉高压性胃病。l 套扎对肝功能极差及肝癌患者是首选治疗措施。l 在再出血发生率、短期死亡率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面，套扎治疗优于硬化治疗。在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。1415组织粘合剂适应症：食道静脉曲张伴有胃底静脉破裂出血，具有遇水、血和组织液(5一8秒)固化的特性，胶接力强度大，为永久性栓塞剂。16内镜下息肉摘除术适应症1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。3)多发性腺

5、瘤和息肉，散在分布。17禁忌症 1)有内镜检查禁忌者。2)直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。3)多发性腺瘤和息肉，局限于某部位，密集分布且数目多。4)家族性腺瘤病。5)内镜下形态己有明显恶变者。18 并发症1)出血2)穿孔3)气体爆炸 19202122内镜下黏膜切除术适应症1)少于2cm的高分化型腺癌或少于lcm低分化型腺癌。2)病变大于2cm但小于5cm，但因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术者可分次切除。23 判断完全切除的标准:1)每一切片边缘均未见癌细胞。2)任一切片的长度应大于相邻近切片中癌的长度。3)癌灶边缘距切除标本断端的最短距离2mm，则为完全切除，2mm为不完全切除，如切除

6、的断端仍有癌细胞残留时属残留切除。2425胆胰疾病的内镜治疗 内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）和十二指肠乳头切开术（EST）是70年代初建立起来的胰胆系统疾病的内镜诊断和治疗技术。26EST适应症l 胆总管结石 l 无手术适应证的肝外胆管肿瘤 l 胰头部肿瘤所致梗阻性黄疸l 急性化脓性胆管炎l 胆道蛔虫症l 胆管术后良性狭窄27l 胆管手术后瘘（漏）l 慢性胰腺炎、胰管狭窄、结石l 胰腺囊肿、假囊肿或脓肿l 急性胆源性胰腺炎l 肿瘤或炎症所致十二指肠乳头狭窄l 十二指肠乳头括约肌功能障碍28禁忌证l 上消化道梗阻 常见食管狭窄和幽门梗阻l 心肺功能不全或衰竭l 凝血机制障碍l 造影剂过敏者29

7、 内镜取石和碎石 胆石症的发生率约占世界人口的10-20%，其中30%的结石位于胆管内，胆管结石可导致一系列并发症如：胰腺炎、梗阻性黄疸等，因此其比胆囊结石具有更重要的临床意义。内镜治疗胆管结石已成为治疗胆石症的主要和首选方法。30内镜下胆汁引流术 内镜下胆汁引流包括外引流和内引流两种，外引流是指经内镜放置鼻胆引流管使胆汁经引流管流出体外，但由于该引流方式不符合正常生理，久之将造成病人胆汁缺乏、影响消化，因此目前仅作为暂时性胆汁引流和胆道冲洗。胆汁内引流符合生理、并发症低。31胆汁内引流术适应证 l胆道梗阻 l手术后胆漏，T-管旁漏l肝外胆管硬化性胆管炎。l多发性胆管结石，高危病人不能耐受内镜

8、取石l十二指肠乳头癌32禁忌证 l 多发性肝内胆管癌l 肝内广泛转移癌l 手术后胆管完全断离、结扎或钳夹l 严重凝血功能障碍者l 生命垂危者33 胆汁外引流术适应证l 化脓性胆管炎 l胆管难治性结石 l硬化性胆管炎，对胆道进行冲洗，滴注皮质激素类药物l急性胆囊炎，在无急诊手术指征时，可行乳头切开胆囊内置管，进行胆囊冲洗、减压、引流和注入抗生素34急性胰腺炎的内镜治疗 急性胰腺炎传统的治疗方法是内科综合（对症、支持）或外科手术（引流、切除）治疗。随着ERCP及EST技术的发展和经验积累，内镜治疗胆石源性的胰腺炎已经取得了明确的临床效果。35治疗方法 1.乳头切开引流或取石 适合于胆石源性胰腺炎，

9、取出嵌顿的结石 2.胰管括约肌切开 主要适应于胰管开口狭窄，括约肌功能障碍，胰腺管未合，胰管括约肌切开后保证胰液引流通畅36慢性胰腺炎的内镜治疗 治疗慢性胰腺炎的主要目的是解除胰管梗阻，缓解疼痛以及对假性囊肿进行治疗。与传统的外科减压、引流术相比，内镜治疗在适应证掌握恰当情况下，可为病人提供一项新的治疗手段，其方法简便、创伤小，并发症和死亡率低。37内镜治疗方法及适应证l胰管括约肌切开术 各种介入性治疗之前，胰管开口处良性狭窄及胰管括约肌功能不良l胰管扩张术 适用于局限性胰管狭窄l 胰管再成形术 适用于较长段胰管狭窄l 胰管引流术 适用于胰管狭窄、胰腺管未 合的难治性胰管结石，体外冲击波碎石（

10、ESWL）治疗前38l胰管取石术 适用于胰管结石l 胰腺假性囊肿引流术 适用于假囊肿直径6cm，或囊肿存在6周以上或与胰管相通l 胰腺脓肿引流术 用于胰腺部分切除术后胰管漏l管腔栓塞术 用于与主胰管相通的囊肿一主胰管之间小胰管瘘管的治疗39ERCP的并发症l 急性胰腺炎l 胆管炎l 出血l 穿孔4041424344网蓝取石45 球囊取石46 鼻胆引流47胆总管支架48胆管金属支架49色素内镜和放大内镜胃肠黏膜经色素喷洒染色后再行内镜检查称色素内镜检查。放大电子内镜具有高像素和高分辨率特点，可使肉眼直观所见到的黏膜组织被不同程度放大。因此在放大电子内镜下正常黏膜组织及病变部位都十分清楚，有利于观

11、察微细结构变化，发现早癌以及对良恶性病变进行较准确鉴别。5051Pit pattern type I.Regularly distributed round pits with uniform size as observed with a magnifying colonoscope.This pit pattern usually corresponds at histology to normal colorectal mucosa.52Pit pattern type I.A case of longstanding ulcerative colitis in remission st

12、age.The openings of the crypts are seen as multiple small dots.53Pit pattern type II.A small and whitish hyperplastic polyp seen beside a villous adenoma.54Pit pattern type III L.Small flat adenoma with depression showing a surface structure with elongated gland openings.55Pit pattern type IV.Two ca

13、ses of villous adenomas with typical type IV pit pattern at the surface56Pit pattern type V.Partially ulcerated advanced adenocarcinoma with irregular pit pattern57胶囊内镜 由Given影像有限公司最先设计和制造，这个系统使用含有微型视频摄像机的胶囊，病人吞服下，以一种无痛的、最小创伤的方式发送高质量的胃肠道内部影像。58l 只有药丸大小（2611mm）l 重量仅3.7克l 胶囊造价不到100美元，用于遥控和监视的仪器约1万美元。59l 组成 小型短焦镜头 彩色照（摄）相机 发白光二极管 两个微型电池 射频发送器 天线60 图象采集过程一个如随身听大小的便携式数据记录仪。照相机可对直径小至.毫米的目标进行摄影，放大倍。每秒钟可拍摄80幅图像，小时内能向数据记录仪传送近万幅图。由工作站专用处理软件进行数据处理,得到完整的图象和数据。61胶囊内镜的局限性 l 胶囊内镜可用于观察小肠，但观察胃和结肠效果差。l 目前的内镜，可通过气体将胃壁撑开，可以观察胃粘膜轻微的不平坦和微小病变，而胶囊内镜还未达到这种要求。l 无法进行病理学活检。6263