老年病人麻醉-ppt课件.ppt

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1、老年病人麻醉李 学 斌前言 文献记载，在所有手术中约有20%的病人年龄在60 岁以上，而且60 岁以上的病人中有50%在死亡前经历过一次手术。为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改变，清楚术前存在的麻醉手术危险因素，评价机体的各重要系统等器官的储备和应激能力，以及了解随增龄所致的药效学和药代学改变等。一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点（一）神经系统（一）神经系统1 1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%50%15%50%2 2、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少30%30%3 3、脑血流下降、脑血流下降10%

2、20%10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降4 4、神经递质和受体减少、神经递质和受体减少5 5、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退（二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统1 1、心 心 肌 肌 纤 纤 维 维 化 化 致 致 弹 弹 性 性 减 减 退 退、心 心 肌 肌 肥 肥 厚 厚、心 心 室 室 舒 舒 张 张 和 和充 充 盈 盈 减 减 少 少、CO CO、SV SV、射 射 血 血 分 分 数 数、氧 氧 输 输 送 送（DO DO2 2）等均减少 等均减少 2 2、动脉硬化，血压升高、动脉硬化，血压升高 3 3、静脉弹性减退，顺应

3、性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4 4、动 动 脉 脉 硬 硬 化 化 尤 尤 其 其 是 是 主 主 动 动 脉 脉 弓 弓，压 压 力 力 感 感 受 受 器 器 调 调 节 节 血 血压、心率功能减退 压、心率功能减退 5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6 6、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降 受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退（三）呼吸系统（三）呼吸系统1 1、肋 肋 骨 骨、胸 胸 骨 骨、肋 肋 软 软 骨 骨 变 变 性 性。

4、胸 胸 廓 廓 弹 弹 性 性 减 减 少 少，呼 呼 吸 吸 肌 肌 减 减弱，肺泡气体交换面积减少 弱，肺泡气体交换面积减少2 2、解 解 剖 剖 和 和 生 生 理 理 死 死 腔 腔 增 增 加 加，肺 肺 实 实 质 质 弹 弹 性 性 组 组 织 织 减 减 少 少，肺 肺 顺 顺 应 应性下降 性下降3 3、肺活量（、肺活量（VC VC）减小，残余气量增加 减小，残余气量增加4 4、FEV FEV1 1下降 下降 5 5、肺 肺 泡 泡 弹 弹 性 性 回 回 缩 缩 减 减 退 退，通 通 气 气/灌 灌 流 流 不 不 合 合，肺 肺 血 血 流 流 减 减 少 少，PaO

5、PaO2 2下降，下降，75 75 岁时下降至 岁时下降至735 735mmHg mmHg6 6、缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPV HPV）反射 反射7 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱（四）其他（四）其他1 1、肾 肾 重 重 量 量 减 减 少 少 约 约20%,20%,功 功 能 能 性 性 肾 肾 小 小 球 球 减 减 少 少，肾 肾 血 血 流 流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退 量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2 2、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少3 3、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节

6、机制减退，易致高热和低温 三、药代和药效的差别三、药代和药效的差别（一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少1 1、白 白 蛋 蛋 白 白 含 含 量 量 减 减 少 少，蛋 蛋 白 白 质 质 量 量 下 下 降 降，两 两 种 种 以 以 上 上 药 药 物 物 同 同 时 时 使 使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 用时，能影响麻醉药与蛋白结合2 2、与 与 蛋 蛋 白 白 结 结 合 合 减 减 少 少，导 导 致 致 游 游 离 离 药 药 物 物 水 水 平 平 上 上 升 升，促 促 进 进 药 药 物 物 作 作用于脑 用于脑3 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑

7、与血浆药物浓度差异比青年人小（二）身体组成改变（二）身体组成改变1 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%20%30%2 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半 物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长 衰期明显延长（三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退1 1、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，30 30 岁开始每年 岁开始每年1%1%2 2、肾 肾 血 血 流 流 下 下 降 降 伴 伴 肾 肾 小 小 球 球 功 功 能 能 减 减

8、少 少，肾 肾 小 小 球 球 滤 滤 过 过率 率60%60%，排空延迟，排空延迟3 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长(四 四)中枢神经系统 中枢神经系统1 1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2 2、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少3 3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为 量仅为4050 4050 岁的 岁的70%70%三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常1 1、神 神 经 经 异 异 常 常，记 记 忆 忆 减

9、减 退 退，认 认 知 知 或 或 智 智 力 力 下 下 降 降，运 运 动 动 障 障碍，感觉减退，自主神经不平衡 碍，感觉减退，自主神经不平衡2 2、精神障碍、精神障碍，帕金森病、抑郁症、老年痴呆和谵，帕金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄 妄（二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常1 1、维 维 持 持 内 内 环 环 境 境 稳 稳 态 态 减 减 弱 弱、迟 迟 缓 缓，压 压 力 力 受 受 体 体 反 反 应 应 减 减弱，体温调节减退。弱，体温调节减退。2 2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低 低（三）心血管系统异常（三）心血

10、管系统异常1 1、动 动 脉 脉 弹 弹 性 性 降 降 低 低，收 收 缩 缩 压 压 剧 剧 增 增，左 左 心 心 室 室 肥 肥 厚 厚，对 对 受体反应下降，窦房结自律性减退 受体反应下降，窦房结自律性减退2 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常 导阻滞或其他心律失常（四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常1 1、从 从 鼻 鼻 腔 腔 至 至 终 终 末 末 枝 枝 气 气 管 管 变 变 狭 狭、硬 硬 化 化、肺 肺 泡 泡 弹 弹 性 性 回 回 缩 缩 减 减 退 退、肺实质变厚，肺实质变厚，PaO PaO2 2

11、下降，下降，V/Q V/Q 不合，低氧血症 不合，低氧血症2 2、颈 颈 动 动 脉 脉 体 体 和 和 主 主 动 动 脉 脉 体 体 对 对 高 高 碳 碳 酸 酸 血 血 症 症 和 和 低 低 氧 氧 血 血 症 症 敏 敏 感 感 性 性下降 下降3 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD POCD）、）、呼吸困难和低 呼吸困难和低氧血症 氧血症（五）其他（五）其他1 1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。2 2、前 前 列 列 腺 腺 肥 肥 大 大、尿 尿 道 道 失 失 禁 禁 或 或 潴 潴 留 留；阴

12、阴 道 道 和 和 尿 尿 道 道 粘 粘膜萎缩 膜萎缩3 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12 B12 缺乏症 缺乏症4 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋 退、耳聋5 5、内 内 分 分 泌 泌 系 系 统 统 功 功 能 能 减 减 退 退，血 血 糖 糖 稳 稳 态 态 破 破 坏 坏，甲 甲 状 状 腺 腺 素 素 产 产 生 生和释放下降。和释放下降。肾 肾 素 素、醛 醛 固 固 酮 酮 和 和 睾 睾 酮 酮 减 减 少 少，维 维 生 生 素 素D D 吸 吸 收 收 和 和 活 活 力

13、力 下 下降 降，糖 糖 尿 尿 病 病、甲 甲 状 状 腺 腺 机 机 能 能 紊 紊 乱 乱、钠 钠 潴 潴 留 留、钾 钾 吸 吸 收 收 增 增加、骨质松疏、骨折和性功能减退 加、骨质松疏、骨折和性功能减退6 6、骨 骨 髓 髓 生 生 成 成 下 下 降 降，T T 细 细 胞 胞 功 功 能 能 减 减 退 退，自 自 身 身 抗 抗 体 体 增 增 加 加，又 又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病 因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子 四、麻醉前评估四、麻醉前评估围术期心血管危险性评估 围

14、术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 围术期心血管高危因素高危（心源性死亡高危（心源性死亡5%5%）1 1、不 不 稳 稳 定 定 型 型 冠 冠 状 状 动 动 脉 脉 综 综 合 合 征 征：心 心 肌 肌 梗 梗 死 死，不 不 稳 稳 定 定 型 型 或 或严重心绞痛 严重心绞痛2 2、失 失 代 代 偿 偿 心 心 衰 衰 及 及 严 严 重 重 心 心 律 律 失 失 常 常：重 重 度 度 房 房 室 室 传 传 导 导 阻 阻 滞 滞 及 及心 心 脏 脏 病 病 伴 伴 明 明 显 显 的 的 室 室 性 性 心 心 律 律 失 失 常 常，室 室 上 上 性 性 心

15、心 律 律 失 失 常 常 而 而 室 室率不能控制 率不能控制中危（心源性死亡中危（心源性死亡5%5%）1 1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2 2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q Q 波异常 波异常3 3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4 4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型）5 5、肾功能不全、肾功能不全低危（心源性死亡低危（心源性死亡1%1%）1 1、高龄、高龄2 2、ECG ECG 示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T ST-T 异常 异常3 3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4 4、心脏功能差（不能上楼）、心脏功能差（不能上楼）

16、5 5、脑血管意外史、脑血管意外史6 6、不能控制的高血压、不能控制的高血压手术危险性评估 高危 高危 中危 中危 低危 低危急症大手术 急症大手术 动脉内膜剥脱术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 心脏瓣膜手术 头颈部手术 头颈部手术 白内障手术 白内障手术大血管手术 大血管手术 胸腔手术 胸腔手术 乳房手术 乳房手术长时间手术（长时间手术（3h 3h）腹腔手术 腹腔手术 电休克治疗 电休克治疗大量失液和失血 大量失液和失血 大关节置换术 大关节置换术 体表手术 体表手术 前列腺活检 前列腺活检 老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关

17、。在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素。小 结1 1）决 决 定 定 手 手 术 术 的 的 因 因 素 素:急 急 症 症 或 或 择 择 期 期 手 手 术 术；心 心 脏 脏 危 危险 险 因 因 素 素；内 内 科 科 治 治 疗 疗 或 或CABG CABG 史 史，需 需 进 进 一 一 步 步 检 检 查 查 或 或治 治 疗 疗；全 全 身 身 耐 耐 受 受 情 情 况 况；手 手 术 术 危 危 险 险 性 性（范 范 围 围 大 大小，时间长短及出血多少）小，时间长短及出血多少）2 2）推 推 迟 迟 手 手 术 术 的 的 因 因

18、素 素：高 高 危 危 预 预 测 测 因 因 素 素 或 或 伴 伴 有 有 全 全 身 身 耐 耐受 受 力 力 差 差 的 的 中 中 危 危 预 预 测 测 因 因 素 素 的 的 病 病 人 人；低 低 危 危 预 预 测 测 因 因 素 素+全 全 身 身 耐 耐 受 受 力 力 较 较 极 极 差 差 的 的 病 病 人 人；中 中 危 危 预 预 测 测 因 因 素 素+全 全身耐受力中等 身耐受力中等+高 高 危手术的病人 危手术的病人 五、麻醉处理原则及选择 高龄病人一般反应迟钝、应激能力较差，对中枢性抑制药如全麻药、镇静药、催眠药及阿片类镇痛药均很敏感，所以麻醉剂量均年轻

19、病人为少。尽量使用生理干扰较少、停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉方法。具体的麻醉选择不仅决定于病人情况及手术方式，还要根据麻醉医师的经验及技术进行选择。既要考虑麻醉方案尽量简单以减轻麻醉本身对病人的侵袭，更要考虑麻醉方案能否有效地抑制手术中强烈刺激引起的过度应激反应。通常人们多认为局麻或部位麻醉较全麻简单，而不了解镇痛不全及手术的应激反应过剧常给高龄病人带来意外。临床上可以有“小”手术，却不应有“小”麻醉。即使局麻拔牙术对并存冠心病者也可因镇痛不全或神经反射导致心肌梗死。因此关键是要维持麻醉和手术中的生理状态，包括细胞供氧/需氧平衡、液体平衡及血流动力学稳定等。对病情严重、心功能储备差、手术

20、复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，理想的全麻诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力影响。麻醉医师熟悉麻醉药对循环功能的影响，主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制。六、围术期并发症的防治六、围术期并发症的防治（一）死亡率（一）死亡率1 1、危 危 险 险 因 因 素 素 急 急 症 症 手 手 术 术。胸 胸 腹 腹 部 部。合 合 并 并 症 症。白 白 蛋 蛋白的水平 白的水平2 2、降低死亡率、降低死亡率 避免急症手术。避免急症手术。改善营养，术前及早

21、 改善营养，术前及早治疗合并症，改善全身状况，做好术前准备。治疗合并症，改善全身状况，做好术前准备。术后 术后继续进行评估和治疗 继续进行评估和治疗（二）心血管并发症（二）心血管并发症1 1、80 80 岁发生率为 岁发生率为16.7%16.7%，50 80 80 岁 岁 非 非 心 心 脏 脏 手 手 术 术 中 中，发 发 生 生 率 率 为 为12.5%12.5%，与 与麻 麻 醉 醉 方 方 式 式 关 关 系 系 不 不 大 大，维 维 持 持 血 血 流 流 动 动 力 力 学 学 平 平 稳 稳，术 术前心血管的治疗和准备 前心血管的治疗和准备（三）呼吸系统并发症（三）呼吸系统并

22、发症1 1、在 在80 80 岁其发生率为 岁其发生率为7%10.2%7%10.2%2 2、危 危 险 险 因 因 素 素 有 有：术 术 前 前 有 有 充 充 血 血 性 性 心 心 衰 衰 史 史，冠 冠 心 心 病 病史 史、神 神 经 经 系 系 统 统 疾 疾 病 病 史 史 和 和 吸 吸 咽 咽 史 史 等 等。急 急 症 症、ASA ASA、病 病 人 人 体 体 能 能 差 差 者 者。胸 胸 腹 腹 手 手 术 术、主 主 动 动 脉 脉阻断手术 阻断手术3 3、有 有 上 上 述 述 危 危 险 险 因 因 素 素 与 与 无 无 以 以 上 上 因 因 素 素 者 者

23、 心 心 肺 肺 并 并 发 发 症 症 发 发生率为 生率为42%42%：9.3%9.3%（四）神经系统并发症（四）神经系统并发症1 1、术 术 后 后 认 认 知 知 障 障 碍 碍 发 发 生 生 率 率 术 术 后 后 一 一 周 周 为 为25.8%25.8%，术 术 后 后3 3 个 个 月 月为 为 9.9%9.9%，但 但 非 非 手 手 术 术 者 者 一 一 周 周 为 为 3.4%3.4%，而 而 3 3 个 个 月 月 为 为2.8%2.8%2 2、危 危 险 险 因 因 素 素 为 为：年 年 龄 龄。麻 麻 醉 醉 时 时 间 间。文 文 化 化 程 程 度 度。2

24、 2 次 次 手 手 术 术。术 术 后 后 感 感 染 染。肺 肺 部 部 并 并 发 发 症 症。术 术 前 前 神 神 经 经系统疾病。系统疾病。3 3、预防措施：、预防措施：选用短效药物，减少用量，减少用药 选用短效药物，减少用量，减少用药种类。种类。防止低氧血症和高碳酸血症。防止低氧血症和高碳酸血症。维持血流 维持血流动力学稳定。动力学稳定。良好的术后镇痛，加强术后护理和治 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗 疗4 4、术 术 后 后 谵 谵 妄 妄 发 发 生 生 率 率 为 为1%61.3%1%61.3%，为 为 短 短 暂 暂 的 的 精 精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重

25、 神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重5 5、危 危 险 险 因 因 素 素 心 心 脏 脏 手 手 术 术 中 中 低 低 灌 灌 流 流、气 气 栓 栓 或 或 血 血 块 块 栓 栓 子 子形 形 成 成。骨 骨 科 科 手 手 术 术 时 时 的 的 脂 脂 肪 肪 栓 栓 子 子。抗 抗 胆 胆 碱 碱 能 能 药 药。巴 巴 比 比 妥 妥 类 类 和 和 苯 苯 二 二 氮 氮 卓 卓 类 类 药 药。围 围 术 术 期 期 发 发 生 生 低 低 氧 氧血症、低碳酸血症和败血症 血症、低碳酸血症和败血症6 6、术后谵妄的防治：、术后谵妄的防治：术前评估注意病人的精神状 术前评估

26、注意病人的精神状态。态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。平衡。避免使用抗胆碱能药。避免使用抗胆碱能药。术后良好镇痛，术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于 慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。长的药物。确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟 确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇 哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通 直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环 畅，建立良好的呼吸和循环 六、术后镇痛六、术后镇痛 有 有 助 助 于 于 术 术 后 后 并 并 发 发 症 症 的 的 防

27、 防 治 治 和 和 术 术 后 后 康 康 复 复，要 要 纠 纠 正 正 一 一 些 些 错 错 误 误 的 的 观 观 念 念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。（一）术后镇痛方式和药物选择（一）术后镇痛方式和药物选择1 1、轻 轻、中 中 等 等 程 程 度 度 疼 疼 痛 痛 缓 缓 解 解 用 用 对 对 乙 乙 酰 酰 氨 氨 基 基 酚 酚，NSAIDS NSAIDS。注 注 意 意 胃 胃 肠 肠 道 道、肾功能和血小板等不良反应 肾功能和血小板等不良反应2 2、重 重 度 度 疼 疼 痛 痛 可 可 选 选 用 用 阿 阿 片 片

28、类 类，半 半 衰 衰 期 期 短 短 的 的 有 有 吗 吗 啡 啡，不 不 宜 宜 将 将 哌 哌 替 替 啶 啶 作 作 为 为一线药。预防阿片类不良反应 一线药。预防阿片类不良反应3 3、阿 阿 片 片 制 制 剂 剂 给 给 药 药 方 方 式 式：可 可 根 根 据 据 病 病 情 情、疼 疼 痛 痛 程 程 度 度 和 和 医 医 疗 疗 条 条 件 件 选 选 用 用。注 注意呼吸和镇静抑制程度 意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、合并症（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、合并症结语1 1、实际年龄不是手术的反指征、实际年龄不是手术的反指征 2 2、

29、死 死 亡 亡 率 率 均 均 较 较 中 中 青 青 年 年 高 高，近 近 年 年 均 均 有 有 降 降 低 低，实 实 际 际 年 年 龄 龄 不 不 是 是重要的危险因素 重要的危险因素 3 3、麻醉方式不是重要的危险因素、麻醉方式不是重要的危险因素 4 4、术 术 前 前 重 重 要 要 器 器 官 官 系 系 统 统 的 的 功 功 能 能，有 有 无 无 合 合 并 并 症 症、手 手 术 术 大 大 小 小、急 急 症 症 手 手 术 术、围 围 术 术 期 期 血 血 流 流 动 动 力 力 学 学 稳 稳 定 定，术 术 后 后 并 并 发 发 症 症 的 的 防 防治等均为重要因素 治等均为重要因素 5 5、加 加 强 强 围 围 术 术 期 期 监 监 测 测，及 及 时 时 进 进 行 行 术 术 中 中、术 术 后 后 并 并 发 发 症 症 防 防 治 治 及 及麻醉管理，重视术后护理 麻醉管理，重视术后护理 谢 谢