呼吸机：机械通气课件.ppt

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1、机械通气机械通气机械通气机械通气n机械通气(mechanicalventilation)指使用某种机械装置提供或补充病人的呼吸需要。n能进行机械通气的装置称为通气机(ventilator)，习惯称为呼吸机(respirator)。呼吸机结构与工作原理呼吸机结构与工作原理n组成部分供气部分呼气部分控制部分供气部分供气部分n提供吸气压力（驱动力）n提供新鲜气体（空气氧气混合）电动型呼吸机供气部分n活塞式供气部分供气部分气动型呼吸机n直接驱动文丘里Ventri喷嘴结构空氧混合伺服型结构，气体阀门离心式，涡轮式风机n间接驱动麻醉机折叠囊隔离呼气部分呼气部分n呼气阀与单向阀吸气时关闭，呼气时开放防止气体

2、倒流n呼气末正压PEEP阀当呼气压力低于设定数值时即关闭n电磁阀，电磁比例阀，气鼓阀控制部分控制部分n气控机械结构，无需电源n电控模拟电路，逻辑电路n微处理器控制可编程序呼吸机结构与工作原理呼吸机结构与工作原理n组成部分供气部分呼气部分控制部分n目前主流呼吸机为气动电控或气动程控n急救用便携式呼吸机可以是气动气控呼吸机结构与工作原理呼吸机结构与工作原理n组成部分附带部分n加温n湿化n雾化（水滴非常小，深入下呼吸道）n过滤n显示与报警n操作，开关与界面呼吸机工作流程呼吸机工作流程n时相吸气相（有气流阶段，暂停阶段）呼气相（有气流阶段，暂停阶段）n切换吸气吸呼切换呼气呼吸切换吸气切换方式n时间切换

3、，流量切换，压力切换n（注意术语：“流速”，“流量”，“容量”）呼吸机工作模式呼吸机工作模式n胸外呼吸机铁肺n胸内（气道内）呼吸机n正压通气，负压通气间隙正压通气IPPV间隙正负压通气IPNPV持续正压通气CPAP呼气末正压通气PEEP呼吸机工作模式（吸气的触发模式）呼吸机工作模式（吸气的触发模式）n控制呼吸(control mechanical ventilation，CMV)呼吸机按预设通气频率和通气量 送气的正压通气方式。通气时病人接受固定的分钟通气量且病人额外的呼吸不能触发呼吸机。时间切换。n辅助通气（assistant mechanical ventilation,AMV)由病人触发

4、，呼吸机提供同步通气压力或流量切换，触发辅助吸气n辅助控制通气如果病人在预设时间内没有自主呼吸，则呼吸机按预设频率进行通气压力或流量切换+时间切换呼吸机工作模式呼吸机工作模式（呼气的触发模式）（呼气的触发模式）n不同切换方式组合成不同通气模式nTCV时间控制模式nPCV压力控制模式nVCV容量控制模式n组合模式VCV控制吸气容量，TCV控制频率、吸呼比n气道压力过高时的紧急切换PCVPCV控制吸气气流，TCV控制频率、吸呼比呼吸机工作模式呼吸机工作模式nVCV容量控制模式打开吸气阀，正压气体被送入呼吸道。预设的潮气量达到后，停止供气吸气暂停呼气阀打开，呼气n潮气量确定，气道压力不一定n气道压力

5、过高时的紧急切换PCV呼吸机工作模式呼吸机工作模式nPCV压力控制模式吸气相，打开吸气阀，使气流进入气道和肺。随着胸廓和肺被张开，气道压力增高。气道压力达到预设值后，停止进气。吸气暂停，保持压力呼气，呼气阀打开。n气道压力确定，容量（潮气量）不确定。呼吸机工作模式呼吸机工作模式nTCV时间控制模式按时间切换吸气、呼气相，呼吸频率，吸呼比确定n与PCV或VCV组合VCV与与PCVnVCV容量切换（容量控制呼吸）最常用：设定潮气量，监测气道压nPCV压力切换（压力控制呼吸）设定气道压，监测潮气量单肺通气中的应用，小儿中的应用腹腔镜中的应用，肺大泡病人的应用VCV与与PCVnPCV在压力切换模式下，

6、术者对腹腔充气可以明显地使潮气量降低，需要调高压力切换值才能保持潮气量。nVCV在容量切换模式下，术者对腹腔充气可以明显地使吸气压力增高。稍不注意，可能发生高气道压，肺损伤预设压力限制，开启紧急PCV压力切换，一般为40cmH2O呼吸机工作模式呼吸机工作模式n有自主呼吸情况下，呼吸机与病人的配合：辅助呼吸吸气的触发吸气触发方式吸气触发方式时间时间压力压力压力压力流量流量手动手动组合组合触发方式触发方式呼吸机呼吸机触发触发敏感度敏感度n辅助通气（同步）呼吸状态，病人产生触发机械通气的n气道负压水平（压力触发）2cmH2O左右吸气流量（流量触发）3L/min左右辅助呼吸辅助呼吸n由病人自主呼吸触发

7、吸气n吸气方式：常用容量控制也有压力控制的呼吸机n辅助呼吸：自主呼吸频率过高时，可以导致过度通气特殊的辅助呼吸模式特殊的辅助呼吸模式n间隙指令通气IMVn同步间隙指令通气SIMV是自主呼吸与指令呼吸（控制呼吸或辅助呼吸）的组合预设指令呼吸的频率，潮气量在指令吸气阶段进行控制呼吸或辅助呼吸在非指令吸气的阶段允许自主呼吸，不触发辅助呼吸间歇指令通气间歇指令通气IMV与与辅助/控制通气控制通气AMV的区别的区别nAMV每次通气的潮气量都由呼吸机提供；nIMV只是按设定的IMV频率通气，在呼吸机通气的间隔病人可按自己的频率和潮气量呼吸。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）n能保证一定的通气量

8、，同时在一定程度能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩。上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩。n具有一定自主呼吸，逐渐下调指令频率，具有一定自主呼吸，逐渐下调指令频率，向撤机过渡向撤机过渡。SIMV的触发窗的触发窗n触发窗可在自主呼吸末端触发窗可在自主呼吸末端(呼吸周期末端呼吸周期末端)或强制通气或强制通气起始端起始端(呼吸周期起始端呼吸周期起始端)。n若病人的呼吸努力在触发窗达到触发阈若病人的呼吸努力在触发窗达到触发阈,呼吸机即同呼吸机即同步强制通气步强制通气.随后的自主呼吸的吸气用力即使达到触随后的自主呼吸的吸气用力即使达到触发阈也仅给于发阈也仅给于PS(PS(

9、需预设需预设)。n若在触发窗无同步触发且强制呼吸频率的周期巳逝过若在触发窗无同步触发且强制呼吸频率的周期巳逝过,则在下一个呼吸周期自动给于一次强制通气。则在下一个呼吸周期自动给于一次强制通气。特殊的辅助呼吸模式特殊的辅助呼吸模式n压力支持通气模式PSV,pressure support ventilation有自主呼吸情况下，通过压力或流量触发，切换成吸气相。吸气相呼吸机提供一定正压，类似压力控制呼吸PCV。气道正压值是预设的，称PSV水平吸气流量低于一定水平时，切换为呼气相。n与PSV不同点：无时间切换n可以与PEEP合用，呼气相保持一定压力压力支持通气模式压力支持通气模式PSV特殊的辅助呼

10、吸模式特殊的辅助呼吸模式nMMV，指令分钟通气nMandatory minute ventilation预设分钟通气量MV，当自主呼吸的MV大于等于预设MV，呼吸机让病人继续自主呼吸当自主呼吸的MV小于预设MV，呼吸机启动指令通气，补足MVnMMV是对SIMV的改进。病人自主呼吸变化明显时，SIMV较难保证通气量合适。机械通气中几个压力概念机械通气中几个压力概念n呼气末正压PEEP在吸气相正压，呼气相压力降低，但大于0。增加功能残气量FRC，减少肺不张，改善氧合。机械通气中几个压力概念机械通气中几个压力概念n持续气道正压CPAP自主呼吸，气道内保持一定水平正压。呼吸机提供新鲜气流，氧浓度可调节

11、。提供气流足够大，可保持压力稳定增加功能残气量，防止肺不张增加肺顺应性，减少呼吸做功。经面罩或经气管插管都可以，鼾症治疗n与PEEP区别：无辅助通气。自主呼吸不正常病人不可以用机械通气中几个压力概念机械通气中几个压力概念n双水平气道正压BIPAP是单水平CPAP的扩展。两个压力水平P1与P2定时切换，分别维持T1与T2时长。产生辅助呼吸作用。在所有时相呼吸机都提供气流允许自主呼吸，并维持该时相的气道压力稳定。n与CPAP区别：有辅助呼吸作用n与SIMV区别：病人只允许在呼吸机呼气相自主呼吸，吸气为强制性，定潮气量，n与PCV区别呼气相自主吸气会触发辅助通气，辅助通气定吸气压力，吸气相不允许呼气

12、。机械通气中几个压力概念机械通气中几个压力概念n双水平气道正压BIPAP的临床应用呼吸机撤离nBIPAP将辅助呼吸与自主呼吸结合最好，避免了对抗。n通过调节P1,P2,T1,T2，逐渐减少辅助通气。COPD治疗nP1（Phigh)设置不要太高，避免肺气肿病人肺泡过度膨胀；nP2(PLOW)防止气道关闭；nT2（TLOW）长些（类似I:E延长），保证呼气。肺复张，术后呼吸支持等等无创呼吸机支持：n经面罩辅助呼吸，鼾症治疗机械通气中几个压力概念机械通气中几个压力概念n吸气压PIP吸气相的压力最高点n平台压PPLATVCV时，吸气暂停时的压力反映肺与胸廓的静态顺应性nPIP与PPLAT的差值是气体流

13、动时克服阻力与惯性所需要的压力机械通气中几个压力概念机械通气中几个压力概念n吸气暂停（屏气）VCV时，潮气量在吸气相结束前提前完成输出，在呼气开始前停止气体流动。PCV时无此概念吸气暂停（屏气）吸气暂停（屏气）n提高肺泡充气时间，有利于小气道不全阻塞时肺泡的通气n增加气道平均压力，影响静脉回流nCOPD:增加吸气压力，延长呼气时间吸气暂停（屏气）吸气暂停（屏气）在麻醉呼吸机上的设置在麻醉呼吸机上的设置n吸气暂停Inspiratory Pause占吸气时间Ti的比例Drager Evita 4 呼吸机的操作呼吸机的操作呼吸模式选择，基本参数选择呼吸模式选择，基本参数选择PEEP 设置设置(Evi

14、ta 4)呼吸模式选择，其它参数选择呼吸模式选择，其它参数选择Evita 4的特殊之处的特殊之处n调节吸气时间Tinsp调节I:En调节吸气流量Flow影响吸气暂停时间nBIPAP模式下，两个水平设置相同时即作为CPAP，压力水平不同时即作为压力控制模式。nASB：辅助的自主呼吸，与PASB压力支持可以合用吸气流量吸气流量Flow控制吸气平台控制吸气平台(Evita 4)呼吸模式选择，其它参数选择呼吸模式选择，其它参数选择n窒息通气Apnoea Ventn在自主呼吸停止或频率过低时，启动强制通气。呼吸模式选择，其它参数选择呼吸模式选择，其它参数选择nAuto Flow自动流量调节。产生均匀的吸

15、气压力，类似压力控制PCV效果，但自动调节压力保证潮气量，称为：n压力控制容量保证通气npressure controlled volume guaranteenPCV-VGAuto Flow自动流量调节自动流量调节压力控制容量保证通气压力控制容量保证通气PCV-VG导管阻力补偿导管阻力补偿Tube Comp导管阻力补偿导管阻力补偿Tube Comp三、机械通气时的监测三、机械通气时的监测n (一)通气功能监测n 1呼吸运动：观察胸廓运动，听呼吸音ECG电极探测胸壁的活动度(多用胸阻抗测定)。n 2气道压力：气道压力降低意外脱机、呼吸环路漏气、通气不足等。n气道压力突然增高见于呼吸道梗阻，如导

16、管打折扭曲、分泌物阻塞或导管位置不正常等；肺顺应性降低，病人咳呛机械通气时的监测机械通气时的监测n3呼出气量和呼出气流：n 4呼出终末CO2n5。动脉血气分析(二二)氧合及循环功能监测氧合及循环功能监测n常用的方法是监测脉搏血氧饱和度，n测定动脉血气。n监测心电图及血流动力学指标。四、机械通气的常见并发症四、机械通气的常见并发症n (一)生理并发症n 1心排血量下降：n 2急性呼吸性碱中毒：n 3颅内压升高：n 4胃肠涨气。n 5肝、肾功能损害：机械通气的常见并发症机械通气的常见并发症n(二)呼吸机失灵n(三)气胸、纵隔气肿、皮下气肿及支气管胸膜瘘，“气压伤”n(四)肺内感染注意呼吸道的雾化、

17、湿化及分泌物的排出n(五)呼吸机相关肺损伤 VILIventilator induced lung injury,压力伤，容量伤跨肺压力呼吸机撤离呼吸机撤离n（一）撤离呼吸机的临床指征n1、导致使用呼吸机的原发病（或病理状态）恢复或好转，病人一般情况稳定、神志清醒、肌力良好、循环稳定。n2、呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力。吸痰等暂时断开呼吸机时无明显呼吸困难或缺氧，降低机械通气量病人能自主代偿。n3、血气、电解质、肾功能等基本正常。n（二）撤离呼吸机的生理指标n撤机的生理指标不是绝对的，个别指标不能独立反映情况，应综合判断。以下指标仅供参考：n1、最大吸气压力超过20cmH2O。n2、自

18、主潮气量5ml/kg，频率12次/min30次/min。n3、肺活量10 ml/kg15ml/kg，深吸气量10ml/kg。n4、FiO2=1.0时PaO2300mmHg，nFiO2=0.4时 PaO2 70mmHg，PaCO250mmHg。n5、胸肺顺应性25ml/cmH2O。(二二)脱机方法脱机方法n1、直接撤机：适用于短时间呼吸机辅助呼吸的病人、全麻后病人等。n2、间断试验性撤机：断开呼吸机，改为T管吸氧，密切观察。有异常情况立即恢复辅助呼吸。n3、用特殊通气模式过渡撤机。n4、人工手法辅助撤机：用麻醉机呼吸囊手法辅助，模拟特殊通气模式的效果。撤离呼吸机的方式撤离呼吸机的方式n1“T”型管法：n2间歇指令通气脱机法用间隙指令通气脱机法可以逐渐锻炼病人的呼吸肌，且易被依赖呼吸机的病人接受 n 3CPAP脱机法：BiPAP法n4压力支持通气PSV脱机法机械通气机械通气n呼吸机型号功能不同，需要学习熟悉