重点科室院感管理质量评估细则.pdf

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1、重点科室院感管理质量评估细则重点科室院感管理质量评估细则一手术室评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准建筑布局建 筑 布 局 合理，三区划分明 确，标志明显，人 流、物流、洁污分流流 程 合 理。设无 菌、隔离手术 间，每一手术间仅限一张手术床。10现场查看布局不合理扣2分，无隔离手术间扣2分，其他一项不符合 要 求 扣1分。管理制度有制定针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程、操 作 规 范，并严格遵守医院感 染 管 理 制10现场核查资料及现场查看执行情况资料一项不符合要求扣2分，现场发现一人违反操作规程扣1分。评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准度、无菌

2、技术操作规程和标准预防措施。环境卫生环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符 合 卫 生 部 手术部医院感染预防与控制技术规范的要求；手术室的卫生用具应严格分区使用，并有明显标志。10现场查看一项不符合要求扣1分。无菌物品使用手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应符合要求。20现场查看(1)手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无一项不符合要求扣2分。评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准菌物品存放于无菌物品储存区域；(2)一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；(3)接触病人的麻醉物品一人一用一消毒或灭菌；(4)医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和

3、灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准器械、敷料和物品不得使用；(5)进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。(6)使用后的手术器械原则上应交由中心供应室统一处理。凡老的建筑布局中手术室已设置有处理器械的功能则必须达到标准要求。(7)腹腔镜、关节镜等清洗、灭评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。手卫生手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。10L 看刷手间设施2.查至少2 名医

4、务 人 员 洗 手 操作。一处达不到要求扣1分，一人操作不规范扣2 分。特异性感染及传染病的处理特异性感染及传染病手术处理符合要求。患者择期手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注 明 感 染 情况。传染病患者或其他需要101.查看手术通知单、手术登记本。2.现场查看、提问至少2 名医务人员关于特异性感染或传染病手术后的处理。1.择期手术术前未做有关传染病筛查 的 扣 10分；不能提供手术通知单或相关手术登记 本 不 得分。一例未评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强

5、医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进 行 终 末 消毒。注明感染情况 扣1分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行或特殊情况在无菌手术间进行而未有警示标识不得分。2.1人回答不 正 确 扣1分。手术室监测手术室的各项监测有登记、监测结果符合要求，对不达101.查看手术室各种监测资料。2.现场监测含氯消毒液、戊二醛一项不符合要求扣1分。评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准标有处理措施及记录。等。废弃物处理手术后的废弃物严格按照 医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处置。10查看分类、收集的情况及交接登记本。一项不符合要求扣1分。洁净手术部的管理洁净手术部

6、的管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求10现场查看。(1)进入洁净手术部的人员应当更换手术部专用产 尘 少 的 工 作服；(2)洁净手术部各 区 域 的 缓 冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同现场查看部分一项不符合 要 求 扣0.5 分。评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准时打开出、入门；(3)医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；(4)洁净手术室温度应在20-25；相对湿度为40%60%；噪声 为405 0分贝；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标 准(I、II级8

7、Pa；III、IV 级未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，洁净手术部即投入使用者，应要求其立即补办评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准5 P a；洁净区对非洁净区l O P a)；(5)洁净手术部的净化空调系统应当在手术前3 0分钟开启；(6)洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成；I -n级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后2 0 分钟，i n-i v 级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后3 0 分钟；(7)洁净手术部每周定期对设备相关手续，同时暂停使用手术间。其他相关监测资料一项不符合要求扣 1 分。评估项目评 估 要 素分值评 估

8、方 法评 分 标准层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；(8)消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。查看相关监测、质量评价资料。(1)洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；(2)每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；(3)每月对非洁净区域局部、净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；(4)每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记评估项目评

9、 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准录；(5)每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；(6)每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。重点科室院感管理质量评估细则一重症医学科评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准布局和设施1.局合理，符合功能流程(人流、5现场查看1.位、面积等。1.床 占 地 面 积少 于1 5 m2,床间距 小 于1米扣评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准物流），功能区域划分明确。2.查 工 作 人员、病人和污物通道。3.能区域划分明确。0.5 分。2.通道不合理扣1分。3.疗室、清洗消毒室、卫生处

10、置室未独立扣0.5分。2.CU内具备空气净化系统，温湿度、通风、采光符合标准要求。5现场查看温 度 维 持 在（2 4 1.5）o湿度5 0 6 0 1 .空气净化系统扣3分。2.光、通风不好扣0.5分。3 .场空气有异味扣0.5分。4.内温湿度不符合要求扣0.5分。3.手设施完善。5现场查看洗手设施1.感应式水龙头流动水洗手设施扣1分。2.床未配备快速手消毒液一处扣0.5分。4.CU内配备隔离病 房1间。5现场查看隔离病房设置1.隔离病房扣3分。2.置有缺陷一处 扣1分。制度及人员管理1.院感染管理制度和预防控制措施完善。有I CU出 入 室 管 理 制51.查资料，查现 场（抽 查2项制度

11、）。1.缺一项制度扣2分，一项制度落实有缺陷一处扣0.5分。评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、呼吸机管道消毒制度、多重耐药菌隔离制度和预防措施等。2.工作人员入室符合规定。限制探视，确需探视者 入 室 符 合I CU规定。5现场查看1 .入室前未洗手或手消毒扣1分。2 .入室未更衣、换鞋扣1分。3 .工作人员因事外出，未更衣或穿外出衣扣0.5 分。4.探视者未换鞋、穿隔离衣、戴 口 罩 扣0.5分。3.医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。51.查资料2.现场提问科室院感兼职人员，本科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准

12、。1.科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量监测资料不全扣0.1分2.相关人员消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准不掌握 扣1分；部分不 知 晓 扣0.5评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准分。4.病人安置符合要求。5现场查看病人安置情况。1 .特殊感染病人未单独安置扣1分。2 .特殊感染病人床旁或门口无 标 记 扣0.5分。医疗操作流程管理1.重症或其他原因不能下床活动的病人体位符合要求。5现场检查病人体位。1.如无禁忌症病人应采取半卧位（床头抬高3 0 4 5度），病人体位不符合要求每发现1例扣0.5分。2.各项医疗操作严格执行无菌技术操作和手卫生规范。5现场查看，如现场无病人

13、，随机提问科室医护人员无菌技术操作原则和 手 卫 生 规范。1.各种侵入性操作时，没有戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺大铺巾，治疗和操作前后没有洗手或快速手消毒等，发现违反无菌操作一例扣1分。2.接触每位病人没有卫生洗手或快速手消毒，或接触同一病人的不同部评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准位没有做到从洁到污程序，发现 一 例 扣 0.5分。3.提问无菌技术操作原则和手卫生规范不知晓扣0.2 分；部分知晓扣0.5分3.落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。51.现场检查呼吸机相关性肺炎预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估撤除呼吸机/人 工 气 道的指征。如现场无病人

14、，随机抽考医护人员。1.呼吸机管路没有一人一用一消毒扣1 分。2.呼吸机管路用后未送供应室清洗消毒扣1分。3.呼吸机管路未做到有污染及时更换扣0.5分。4.冷凝水未及时 倾 倒 扣 0.5分。5.病历记录没有每天评估撤除呼吸机/人工气道的指证扣0.5 分4.落实导管相关性血行感染的51.现场检查导管相关性血行1.敷料和导管没有按不同材评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准预防措施。感染预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估拔除导管指征。如现场无病人，随机抽 考 医 护 人员。质要求定时更换扣0.5分。2 .穿刺点有红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.1分。3.有创导管拔

15、除时未做细菌培养扣0.5分。4.病历记录没有每天评估拔除导管指征扣0.1 分。5.落实留置尿管相关性感染的预防措施。51 .现场检查留置尿管相关性感染预防措施的落实。2 .抽查病历，了解是否每天评估拔除尿管指征。如现场无病人，随机抽 考 医 护 人员。1 .尿道口红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.5分。2.尿管拔除时未做细菌培养扣0.5分。3 .病历记录没有每天评估拔除尿管指征扣0.5 分。6,落实多重耐药菌 感 染 和M R S A感染或定植的隔离措施。51.从微生物室的检验结果，追踪多重耐药菌感染和M R S A感染或定植病人，了解病区是否有相应的1 .没有隔离制度 和 措 施 扣1分。

16、2 .%制度但措施实施不到位扣0.5分。3 .没有耐药菌评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准消 毒、接触隔离标识等制度和措施落实情况。2.如现场无感染 病 人，随机抽考医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施。标 识 扣0.1分。4.医 护 人 员 对耐 药 菌 感 染 的相 关 制 度 及 隔离 措 施 掌 握 不全 扣0.2医疗废物管理落 实 医疗废物管理条例。1 0现场查看。1.医 疗 废 物 收集、暂存、转运、登 记 一 处 不 符合 要 求 扣0.2分。2.医 疗 废 物 未按 要 求 分 类 收集扣0.2分。医院感染监测管理医院感染监测报 告 制 度 的 落实。2

17、 0查 资 料，查现场。1 .科 室 没 有 医院 感 染 管 理 兼职 人 员 扣5分。2 .科 室 没 有 医院 感 染 爆 发 应急 机 制 扣1分。3 .迟 报 或 漏 报医院感染病例1例 扣0.5分。重点科室院感管理质量评估细则一产房评估项目评估要素分值评估方法评分标准医院感染 管 理制度医院感染管理制度5查看医院感染各项管理制度及相关资料。无专科制度扣5分，缺一项扣1分，相关资料不全扣2分。布 局 流程 与 环境管理1.布局流程及手卫生设施1 5现场查看L布局流程2.功能用房3.手卫生设施1 .布局不合理扣5分，分区不明确扣3分。2.无三通道扣2分。3.缺隔离待产室、产房各 扣1分

18、，其它功能辅助用房缺一个扣1分。4 .手卫生设施一项不符合要求扣1分。2.产房环境卫生学监测达标1 0现场查看1.环境设置2.温湿度（温 度1.环境设置（地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统）一项不合格扣2分。2 .分娩室内无温湿度评估项目评估要素分值评估方法评分标准24 26 湿度55%65%)3.查资料计扣0.5 分，温度或湿度一项不符合要求扣1 分。3.室内无空气消毒设备扣2 分。4.未 进 行 月 监 测 扣 5分，监测不达标无整改措施记录扣1 分。无 菌 技术 操 作规 范 和医院感染 控 制措 施 落实1.人员管理101.查看入室 制 度、流程及落实情况1.无入室制度、流程一项 扣

19、 1 分。2.工作人员入室前未洗手、更衣、戴帽、换鞋，任何一项扣1 分。3.发现有患皮肤感染或其它传染疾病的工作人员进入产房，一人扣 2 分。4.产妇未更衣或换鞋各 扣 1 分。5.特异性感染或未行评估项目评估要素分值评估方法评分标准产检的产妇未安排在隔离待产及分娩各扣2分。2.抽 考 医生、护士、护 工 医 院感 染 相 关知识一人不能正确回答扣2分，回答不全扣1分。2.医疗用品管理25现场查看1.医疗用品贮存不符合 要 求 扣3分。2.灭 菌 物 品 过 期 扣10分。3.一次性医疗用品重复 使 用 扣10分。4.医疗用品使用后处理、交接流程不符合要求 扣2分。5.使用潮湿包，或有血渍、锈

20、渍器械扣2分。6.可重复使用的复苏评估项目评估要素分值评估方法评分标准设备使用后未进行消毒或灭菌扣1分。7,吸痰、吸氧装置及吸引连接管未清洁或干燥保存扣1分。8.洗手刷和消毒毛巾未做到一人一用一灭菌 扣1分。9.接送车使用后未做处理扣2分、未按要求一人一换中单扣1分。3.使用中的消毒剂5现场查看1.消毒剂过期扣5分。2.随机监测含氯消毒液、戊二醛等的浓度，一项不符合要求扣2分。4.各项医疗操作严格执行无菌技术操作10现 场 查看，如现场 无 病人，随机1.接生或手术前无外科刷手扣10分，各项诊疗操作前后未洗手或快速手消毒扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准提问科室医 务 人员。2.违反

21、无菌技术操作规程一项扣3分，医务人员回答提问不正确扣2分。5.医务人员职业防护1 0现场查看1 .防护用品配备2.标准预防的措施执行情况3.职业暴露上报流程及执行记录1.无防护用品扣2分（如隔离分娩室应备有个人防护用品如：水鞋、防护服、防护眼镜等）。2 .未执行标准预防或提 问 回 答 不 正 确 扣3分。3 .无上报流程扣3分，有流程未执行扣2分。医 疗 废物管理1.医疗废物分类2现场查看1.医疗废物分类不符合要求，一项扣2分。2.医疗废物贮存3现场查看1 .医疗废物处理流程不符合要求扣1分。2.交 接 记 录 不 全 扣1分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准3 .锐器盒无注明启用时间扣

22、1 分。4.有启用时间而贮存超过4 8 小时扣1 分。3.胎盘处置5L查看现场2.查病历1 .胎盘处理方法不正确扣2 分。2 .分娩病人数与胎盘处理记录不符合扣1分。3 .抽 查 3份带走胎盘病人病历，1 份病历无签字扣1 分。重点科室院感管理质量评估细则一新生儿病房评估项目评估要素分值评 估 方 法评分标准医院感染管理1.科内有消毒5查看1.查各项制度1.无制度或相关资料扣5 分，制度不全扣2评估项目评估要素分值评 估 方 法评分标准制度和工作流程隔离制度 等 医院 感 染管理制度及相关资料2.现场检查工作流程分。2.重点查新生儿配奶流程、洗手流程、沐浴流程、工作人员出入病室流程，一处不符合

23、要2.有 符 求 扣1分。合 医 院感 染 预防与控制 的 工作流程5病区布局与环境管理1.布 局合理，符合 功 能流程（人流、物流），功能 区 域划分明确1 0现场检查1 .查“三通道”2 .查各功能区域划分3 .查床面积和床间距1.无三通道扣3分。2 .医疗区包括普婴室、隔离室、治疗室；辅助区包括接待室、配奶室、沐浴室、卫生处置室，各区划分一处不合理 扣1分。3 .每婴一床，每床占地面积不少于3 m2,床间评估项目评估要素分值评 估 方 法评分标准2.床位布局符合 规 定要求距 不 少 于1 m,NI C U每张床占地面积不少于6 m2o 一处不达标扣1分。洗手设施和手卫生执行情况1.洗

24、手设 施 完善5现场检查洗手设施现场考核手卫生的依从性1 .病室入口处应设有非接触式水龙头流动水洗手等手卫生设施，缺一项扣1分。2 .现场发现工作人员违反手卫生原则一次扣1分。2.手 卫生执行符 合 要求5传染病（含医院内感染 疾病）的管理1.患 者及 家 属管理5现场查看1.查隔离制度落实2.查入室、探视制度落实1.有传染疾病或医院内感染疾病者，对患儿应采取隔离措施，需隔离患儿未行有效隔离者，扣5分。2.患皮肤感染及其它传染疾病的医务人员或家属，应暂停与新生儿接触，不符要求扣52.工作人 员 管理5评估项目评估要素分值评 估 方 法评分标准分。落实无菌技术规范和消毒隔离制度1.新 生儿 用

25、具严格消、灭菌管理2 0现场查看1 .新生儿生活用品2.新生儿哺乳用具1 .哺乳用具一婴一用一灭菌，隔离新生儿用具单独使用，高水平消毒，一 处 不 符 合 扣2分；2.新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必须经消毒处理后方可使用，一处不符合要求扣1分。3.新生儿用眼药水、粉扑、浴巾、浴垫、治疗用具等，一婴一用，一处不符合要求扣2分。2.诊 疗时严格落实消毒隔离制度1 5现场查看诊疗用品1.接触患儿的诊疗器械一用一消毒，一处不合要求扣3分。2 .连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱应评估项目评估要素分值评 估 方 法评分标准每日清洁消毒，并每日更换无菌水，呼吸机管道 不 超 过3天更换一次并使用高

26、水平消毒或灭菌，暖箱或床单位用毕严格终未消毒，一处不符合要求扣2分。3.防 止洁 污 交叉1 0现场查看1 .拆（包）褓2.卫生洁具1 .拆褓与包褓应分开处置，防止洁污交叉。拆褓与包褓没有分开处置，一项不符合扣2分。2 .卫生洁具应严格分区使用，并有明显标志。一处不符合要求扣2分。质量控制与院感病例上报1.掌 握医院感染 预 防与控制5现场抽考现场查看1.院感病例报庄1.抽考医生护士各一名，考核内容为医务人员对本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控评估项目评估要素分值评 估 方 法评分标准的 知 识与技能。2.防控措施制标准等医院感染预防与控制的知识与技能的掌握情况。一项不掌握扣1分，部分不知晓扣

27、0.5分。2 .能准确的填报院感病例报告卡，发现院感病例于24小时内上报院感科。漏报一例扣1分。3 .遇有医院感染流行趋势时，应用隔离技术，执行分组护理、并协助调查。查记录，无记录扣2分。2.及时填报院感病例报告53.有医院感染流行趋势时，协助调查5重点科室院感管理质量评估细则一血液透析评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准布局1.设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）。31.现场检查1.病人与工作人员通道未分开扣3分2.功能区域划分明确、标识清楚：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房。半清洁区：透析准备室（治疗室）。污染区：透析治疗室、候诊室

28、、污物处理室等。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。开展透析器复用的，32.现场检查2.未明确划分各功能区域一处 扣1分标识不清楚一处扣0.5 分，评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准应当设置复用间。3.设隔离透析室。43.现场检查3.无隔离透析室扣4分消毒隔离1.严格执行医院感染管理制度与程序，各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医院感染控制监测制度、传染病人隔离制度、医务人员职业暴露防护制度、医院感染紧急情况的处理预案等。71.现场检查1.缺一项制 度 扣1分，制度落实不到位一处扣扣0.5分，扣完为止2.室内设

29、非手触式流动水洗手及干燥设施，备有快速手消1 02.现场检查2.查看血透室入口处，治疗评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准毒剂。进入血透室应严格洗手或手消毒，穿工作服、换工作鞋；治疗操作时戴工作帽、口罩、手套，严格执行手卫生规范和无菌操作技术。对不同患者进行操作和清洗不同机器时，应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。车、床旁、格力透析室（区）等洗手设施一处不符合要求扣1分，医务人员违发消毒隔离原则一 处 扣1分3.严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；83.现场检查3.一处不符合要求扣1分重复使用

30、一次性用品扣5分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4.急诊病人专机透析，隔离透析室的感染病人固定床位，专机透析，配备专门的透析操作用品车，设54.现场检查4.一处不符 扣1分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准备和用品应有标识；工作人员相对固定，操作时戴双层手套。透析病人使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。5.对所有初次透析病

31、人必须在第0、3、6进行乙肝病毒免疫学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并 行 胸 部X光检查，排除活动性肺结核。维持血透患者每 半 年 复 查1次乙肝病毒免疫学、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体的相关检查，并建立档案。在排班55.查病历记录5.一 处 不符 扣1分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准表、病历极相关文件对乙肝、丙肝患者作明确标识。6.医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标志物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。26.查相关记录6.无相关记 录 扣1分7.开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐

32、患时，应当立即停止透析工作并进行整改。环境卫生学监测：应达 到HI类环境的57.查相关记录7.无空气消毒设备扣1分；无相关记录扣1分；有问题没有分析和处理措施扣3分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准卫生标准，每日进行空气消毒，每月空气培养细菌W500cfu/m 物体表面细菌W10cfu/cm2）、医务人员手细菌W10cfu/cm2o感染病例监测：发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照 医院感染管理办法 及有关规定进行报告。8.血透室的医疗废弃物按照 医疗废物管理条例 及有关规定进行分类和处理。38.现场检查8.一处不符 扣1分透析液配制质1.有专用浓缩透析液配制室或储藏间

33、。31.现场检查1.若没有扣3分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准控2.如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，签字登记。配液室内应有配液流程，操作常规。42.现场检查2.无专人负 责 扣2分，无配液流程和操作常规扣2分3.浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配。33.现场检查3.查看配置 记 录，有不符合储存要求扣3分血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、各1.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机51.查相关记录1.无相关记录扣5分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准种滤罐的定期清洗

34、和消毒与监测进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。2.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量。（甲醛V10mg/L,过氧乙酸游离氯 VO.5mg/L）o52.查相关记录2.无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣 3 分；未达标没有分析和处理意见扣 2 分3.各过滤罐的养护。33.查相关记录3.无养护记录扣3分4.透析用水（反渗74.查相关记录4.无监测评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准水）细菌及内毒素定期监测和化学污染物的监测（在反渗水进入透析机

35、的位置留取标本）。每月监测1次细菌数V2 0 0 c f u/m l；每3 月监 测1次内毒素（2 E U/m l；每年1次化学污染物监测，每周1次软水硬度及游离氯监测。记录扣5分；未达标没有分析和处理意见扣2分5.透析液细菌定期监测。每月监测1次细菌数2 0 0 c f u/m l,无致病性微生物检出。55.查相关记录5.无监测记录扣5分；未达标没有分析和处理意见扣2分透析器1.复用的透析器必21.现场检查1.非法重评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准复用质控不复用得分须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复的血液透析器；一次性使用透析器及透析管

36、路严禁重复使用。复使用扣2分2.有透析器复用操作流程和检测规范。12.现场检查2.无操作流程扣1分3.有专用复用间，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器贮存柜。环境清洁卫生，通风良好，排气、排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。复用与贮存应分区，贮存区已23.现场检查3.一处不符扣0.5分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置。4,复用前要告知病人复用的意义及可能产生的风险，病人签署知情同意书。14.查相关记录4.无知情同意书者扣1分5.严格按 血液透析器复用操作规范 规定，抗一H I V、抗一H CV、H B s A g等阳性

37、病人的透析器不重复使用。对可能通过血液传播的传染病不能复用。15.查相关记录5.违规重复使用扣1分6.有透析器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。透析器首次复用前应16.核对病人和血液透析器上信息一致6.缺一项扣0.1分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准贴上透析器复用标签，内容包括：病人姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名。所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名。7,复用次数：根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器

38、。采用半自动复用程序，低通量复17.查相关记录7.不按要求复用扣1分评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标准用次数应不超过5次，高通量复用次数不超过1 0次。采用全自动复用程序，低通量复用次数不超过1 0次，高通量复用次数不超过2 0次。8.个人防护：操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。18.现场检查8.不按要求防护扣0.5分重点科室院感管理质量评估细则一口腔科评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准布局 与 设备1.诊疗区域布局合理，按功能分区：诊疗区、技工室、清洗消

39、毒区、候诊区、生活区。31.现场检查1.缺清洗消毒 间-2,其他 缺 一 区-0.22.诊疗区域环境整齐，通风良好，牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积不少于3X 3m 2,按四手操作布局设计；诊疗室地面、墙面、天花板应采用光滑无孔隙、易清洁、防水防火、防尘材料，设计上不留不可视区。32.现场检查2.诊疗环境欠整齐，通风不良-0.5牙椅间无屏障相隔-0.5单位牙椅面积 3 X3m2-0.5墙面或天花板 不 清 洁-0.5设计上留不可视区-0.53.应有无菌物品、清洁物品贮存柜。23.现场检查3.无无菌物品 贮 存 柜评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准器械回收盒、医疗废物

40、包装容器（袋）及 锐 器 盒 放 置 合理。（室）-0.3无清洁物品贮 存 柜（室）-0.3回 收 盒（袋）放置不合理或 不 清 洁（其中一项不合格-0.2）4.洗手池数目与牙椅数目比例为1：1,洗手设施完善，包括感应式或脚踏式水 龙 头、流 动 水、清 洁 剂、干手设施（纸 巾、干手机、毛 巾）等，有手卫生指引。诊室内洗手池保持清洁。34.现场检查4.比例不达标T洗手设施不完 善，其中缺 一 项（共四 项）各-0.2无手卫生指引-0.5洗手池有污评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准迹-0.55.综合治疗台牙椅水路可选用独立水源或过滤式装置，或带有自动水汽消毒控制设备。污水接入医

41、院污水无公害处理系统。25.现场检查5.独 立 水源、过滤式装置、自动水汽消毒控制 设 备（三项全无T）污水排放不符合要求T6.综合医院口腔科如配置清洗消毒间，其面积不小于1 0 m 2,污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。通风良好或有抽风设施。76.现场检查6.清洗消毒间 面 积 1 0 m 2-0.2洁污分区不清-0.3无标志或标志不清-0.2布局之间有交叉或逆行（非单向流程 设 计）评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准清洗消毒间应具备必要的清洗、消毒器械设施和设备，其中：污染区域：流动水源及水池，蒸储水或纯水，高压水汽枪

42、，器械回收盒，超声清洗机，手机清洁注油机等。清洁区域：自动封口纸塑包装袋或热塑封口机，标签机，压力蒸汽灭菌器。压力蒸汽灭菌器应符合口腔器械消毒灭菌要求应采用防返溢式地漏，排污系统接医院污水处理系统。-0.4设备缺一项（共十项）各-0.5压力蒸汽灭菌器不符合口腔器械消毒灭菌要求不得分地漏不符合要求-0.2评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准口腔医疗操作遵循消毒隔离和无菌技术原则口腔诊疗 过 程中的感染控制1.开诊前诊疗区域的清洁与治疗室接触范围表面隔离防护；（见表1）清洁综合治疗台水路及下水管道，方法：冲 洗 水 路2分钟，抽吸式冲洗吸唾器3 0秒，冲洗痰盂下水管道；准备和检查所需

43、诊疗物品；医务人员进行口腔诊疗操作前，应当戴口罩、帽子，可 能 出 现 病 人 血71.现场查看（现场无患者以模拟操作 方 式 考核）1.诊疗区域有污渍-0.2区域无隔离防 护-0.3（未使用避污膜）冲 洗 水 路 2 min-0.2冲洗吸唾器 3 0 s-0.2未冲洗痰盂下 水 管 道-0.2防护用品欠缺-0.3诊疗物品、可重复使用评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准液、体液喷溅时，戴护目镜；为病人准备个人防护用品。病人基本防护用品包括，防污胸巾、护目镜等；检查使用后可重复医疗卫生用品（器械或材料等）和医疗废物的储存设施是否齐全。医疗用品、医疗废物储存设施不齐全-0.52.诊疗

44、过程中：戴手套操作时，避免接触医用防污膜覆盖外的部位，减少对周围环境的污染。为减少医护人员手套对周围环境的72.现场查看（如现场无患者采用模拟患者方式考核）2.污染手套接触未覆盖防污膜部位-0.4抽查医护人员，未采用避污隔离技术各-0.1评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准污染，治疗过程中应采用避污隔离技术，更换手套，加戴塑料薄膜手套，使用后即弃；使用一次性纸巾取物，用后即弃；设备、物表遇污染后用消毒剂擦拭消毒。尽量使用强吸吸引气雾和唾液，减少对诊疗环境的污染。取 用 调 拌 材 料时，容器内取材不能污染，用干燥清洁或无菌器械取出未用完的材料，不能回收。进行侵入性操作未采用强、弱

45、吸一 0.3污染容器内材料-0.5未用完的材料回收-0.5现场查看侵入性操作，未遵循无菌原则发现一项-0.8评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准时，遵循无菌操作原则。3.诊疗后：一次性使用物品“一人一用一弃”，使 用 后 按 医疗废物管理条例分类收集。包括手套、病人胸巾、治疗巾、吸唾管、医用防污膜等。一次性口镜、镶 子、探针等用后置于锐器盒内。可重复使用器械“一 人 一 用 一 灭菌”，使用后保湿存放 于 器 械 回 收 盒内，密闭运送供应室。手 机 一人一用103.现场查看（现场无患者以模拟操作 方 式 考核）3.一次性无菌 物 品 未“一 人一用一 弃”或医疗废物未分类 收

46、集，一票否决。可重复使用器 械、手机等存放不合理。T.5运送方法错误-0.2手 机 使 用后，踩脚踏控制板冲洗水 踏 30秒-0.2评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准一灭菌”，尽快送供应室或清洗消毒间清洗灭菌。手 机 每 次 使 用后，踩脚踏控制板冲洗水路3 0秒，减少手机回吸污染。建议使用防回吸手机或使用防回吸装置。每治疗一个病人后，清洁吸唾管道和痰盂，更换避污膜；更换手套、洗手或手消毒。擦拭消毒治疗区域所有接触面，更换三用枪工作尖并擦拭消毒与机身连接外，擦拭消毒吸治疗后，未清洁吸唾管道 和 痰 盂-0.2未更换避污膜-0.1未更换手套-1未洗手或消毒-0.5未擦拭消毒区域接

47、触面-0.5现场检查和提 问，其中一项错误。-0.5评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准唾管与管道接口处。4.全天诊疗结束后牙椅水路的清洗消毒：冲洗水路2分钟，独立水源式牙椅或超声波洁牙机水路保持干燥过夜。吸唾管道、痰盂及其下水管道的清洁消毒，使用含氯消 毒 液 1 0 0 0 毫升以上冲洗。诊室不存放污染器械过夜。牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒、遇污染应及时清洁、64.现场查看和提问4.检查冲洗水路工具及操作指引、现场操作不合格者T未使用消毒液清洁消毒痰盂及下水道-1查看现场，诊室存放污染器械过夜-1医疗废物未按章处理-1提问回答一处不正确T评估项目评 估 要 素分

48、值评 估 方法评 分 标准消毒。从事洁牙、牙周治疗等污染治疗的医护人员，每天更换工作服。口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当 按 照 医疗废物管理条例及有关法规、规章的规定进行处理。口腔诊疗 器 械的清洗、消毒、灭菌1.从事口腔诊疗器械的消毒人员必须培训上岗。口腔专科护理人员应定期参加市级及以上的培训学习。21.查看记录1.消毒人员未经培训T查培训计划等，未定期派人员参加市级或以上的培训-12.口腔器械处理原则8查看现场及记录2.不符合要求不得分评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。从事器械清洗、消毒及灭菌的工作人员

49、，须做好个人防护。尽量将可重复使用的器械保湿存放于密闭盒内送消毒供应室集中处理，口腔科内设清洗消毒间处理部分器械，如手机、根管扩大针等。尽量选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械，首选未做好个人防护-0.5物品未按要求送供应室和清洗消毒间处理T包装和灭菌方式选择不正确T抽查灭菌后物品，发现过期或包装破损一项-1,灌模区洁污交叉-0.4无消毒隔离模型的操作指引-0.2抽查灭菌评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准高压蒸汽灭菌。对不能进行高压蒸气灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。快速压力蒸汽灭菌方法可不包括干燥程序，快速裸露灭菌者，一经打开使用，有效期不得超

50、过4小时：布类包装保存期为一周；纸塑独立包装者，有效期为6个月。技工室内的灌模区洁污分明，灌模流程从污到洁。模型处理操作指引有监测无工艺监 测 记 录-0.5/炉,无化学监测记 录-0.5/包，生物监测缺一月一（分数扣完为止，但有缺陷项目应作 完 整 记录）评估项目评 估 要 素分值评 估 方法评 分 标准清晰的消毒隔离要求。灭菌过程必须按照 消毒技术规范的要求进行工艺监测、化学监测和生物学监测。采用快速压力蒸汽灭菌器做裸露灭菌时应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，并定期进行生物学监测。3.根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法接触病人伤口、血液、破损粘膜或5现场查