2014版肾结石诊疗指南ppt.ppt

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1、泌尿系统结石背景 微创方向发展 泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展b b 体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL ESWL）、b b 经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy,PNL percutaneous nephrolithotripsy,PNL）、b b 输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy,URL ureterorenoscope lithotripsy,URL）、b b

2、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy laparoscope lithotomy）背景 能力参差不齐b b 经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大。b b 依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用 概论v v 尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，男女之比为3：1v v 我国多见于长江以南，北方相对少见v v 近30 年来我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋减少；v v 世界上三大高发区之一。泌尿系结石分类 b b 病因：代谢性结石；感染性结石；

3、药物性结石；特发性结石 代谢性结石；感染性结石；药物性结石；特发性结石b b 晶体成分：含钙结石；非含钙结石 含钙结石；非含钙结石b b 部位：上尿路结石；下尿路结石 上尿路结石；下尿路结石b b X 线：阴性结石；阳性结石 阴性结石；阳性结石病因v v流行病学因素：流行病学因素：年龄、性别、职业、社会经济地位、年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传 饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传等因素 等因素v v代谢异常代谢异常 尿液酸碱度 尿液酸碱度 高钙血症 高钙血症、高钙尿症、高钙尿症 高草酸尿症 高草酸尿症 高尿酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症

4、 胱氨酸尿症 低枸橼酸尿症 低枸橼酸尿症 低镁尿症 低镁尿症病因b b 局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素。发结石形成的主要局部因素。b b 药物相关因素 1 1、尿液的浓度高而溶解度比较、尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：低的药物：2 2、能够诱发结石形成的药物，、能够诱发结石形成的药物，结石成分及性质v v 草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚状，棕褐色，X-线显影明显v v 磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层现象，常形成鹿角状结石v v 尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X-线不显影v

5、v 胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差诊断v v（一）影像学检查v v（二）实验室检查 v v（三）结石成分分析 诊断影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查 b b 1.B 超（推荐）可以发现2mm 以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。b b 2.KUB（推荐）尿路平片可以发现90%左右X 线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X 线。b b 3.3.静脉尿路造影静脉尿路造影（IVUIVU）（推荐）（推荐）了解尿路解了解尿路解剖，结石的位置，发现剖，结石的位置，发现XX线阴性结石。了解分线阴性结石。了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作侧肾脏的功能，确

6、定肾积水程度。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。b b 4.CT4.CT扫描扫描（可选择）（可选择）CT CT 诊断结石的敏感性比诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。肾绞痛患者的诊断。诊断影像学检查诊断影像学检查b b5.5.逆行或经皮肾穿刺造影逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）（可选择）属于创伤属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴别

7、诊断时应用。别诊断时应用。b b6.6.磁共振水成像（磁共振水成像（MRUMRU）（可选择）（可选择）尿路结石尿路结石的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。儿童和孕妇等）可考虑采用。b b7.7.放射性核素放射性核素（可选择）（可选择）诊断实验室检查 常规检查 血液分析、尿液分析、结石分析诊断实验室检查 复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特 指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液

8、分析。结石分析：是制定结石预防措施和选用溶 石疗法的重要依据 肾结石的治疗 b b 治疗选择 常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜(rirs)、腹腔镜取石术以及开放手术等。原则：根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。肾结石的治疗 b b 由于ESWL 具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点b b 治疗直径20mm 或表面积300mm2 的肾结石的标准方法。b b 肾下盏结石15mm肾结石的治疗 ESWL 结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗

9、部宽度较窄者，者，ESWLESWL后结石的清除不利。后结石的清除不利。结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWLESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。可以采取辅助的排石治疗措施。ESWLESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过治疗次数和治疗间隔时间：不超过3355次。间隔

10、的时间以次。间隔的时间以10101414天为宜。天为宜。肾结石的治疗 PNLb b 适应证 适应证1)1)所有需开放手术干预的肾结石：鹿角结石、所有需开放手术干预的肾结石：鹿角结石、2 cm 2 cm 的肾 的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以 结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。粉碎及治疗失败的结石。2)L4 2)L4 以上、梗阻较重或长径 以上、梗阻较重或长径1.5 cm 1.5 cm 的大结石；或因息肉 的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、包裹及输尿管迂曲、ESWL ESWL 无效或输尿管置镜失败的输 无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。尿管结

11、石。3)3)特殊类型的肾结石：小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人 特殊类型的肾结石：小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿 的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。肾结石的治疗 b b 禁忌证 禁忌证1)1)未纠正的全身出血性疾病。未纠正的全身出血性疾病。2)2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3)3)未控制的糖尿病和高血压者。未控制的糖

12、尿病和高血压者。4)4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜 者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。位等体位进行手术。6)6)服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2 2 周，复 周，复查凝血功能正常才可以进行手术。查凝血功能正常才可以进行手术。肾结石的治疗 b b 手术步骤 手术步骤1)1)定位：采用 定位：采用B B 超或 超或X X 线 线C C 臂机下定位

13、。为了显示肾集合系 臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可 统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显 在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一 示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一步在 步在X X 线定位下穿刺目标肾盏。线定位下穿刺目标肾盏。2)2)穿刺：穿刺点可选择在 穿刺：穿刺点可选择在12 12 肋下至 肋下至10 10 肋间腋后线到肩胛线 肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向

14、指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管 对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处（肾孟的接合处（ureteropelvic junction ureteropelvic junction，UPJ UPJ）狭窄需同）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选 时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11 11 肋间腋 肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组 后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。肾结石的治疗 b b手术步骤手术步骤3)3)扩张：肾穿刺

15、通道可以用筋膜扩张器、扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、AmplatzAmplatz扩张器扩张器、高压球囊扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张或金属扩张器扩张器扩张。4)4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。大的感染性

16、结石患者。肾结石 的治疗 PNLb b 常见并发症及其处理：常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。A A 术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期 术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以 行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉 停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓 性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便 塞。若出血凶险难

17、以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由 探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选 于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。B B 肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防 肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。和及时发现，并做出符合外科原则的处理。输尿管镜治疗肾结石 b b 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 retrograde intrarenal surgery（rirs

18、）肾结石的治疗 开放性手术 开放性手术(1)1)适应证 适应证 1)ESWL 1)ESWL、URS URS 和（或）和（或）PNL PNL 作为肾结石治疗方式存在禁忌 作为肾结石治疗方式存在禁忌证。证。2)ESWL 2)ESWL、PNL PNL、URS URS 手术治疗失败，或上述治疗方式出现 手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。并发症需开放手术处理。3)3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或 统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。狭窄

19、、肾脏下垂伴旋转不良等。肾结石的治疗(2)可供选择的手术方式 A 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。B 肾盂肾实质联合切开取石术。C 无萎缩性肾实质切开取石术。D 放射状肾实质切开取石术。E 肾脏部分切除术和全切除术。特殊类型肾结石的治疗 b b(1)(1)鹿角形肾结石：鹿角形肾结石：b b(2)(2)马蹄肾肾结石：马蹄肾肾结石：b b(3)(3)孤立肾肾结石：孤立肾肾结石：b b(4)(4)移植肾肾结石：移植肾肾结石：b b(6)(6)盆腔肾肾结石：盆腔肾肾结石：b b(7)(7)海绵肾结石：海绵肾结石：b b(8)(8)小儿肾结石：小儿肾结石：b b(9)(9)过度肥胖病人：过度肥胖病人：

20、鹿角形肾结石b b“无石”（stone free，SF）的定义为：X线照片、B 超或者CT 扫描检查无残留结石的证据。b b“无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查 X 线照片、B 超或者CT 扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。鹿角形肾结石b b，无石率的评价可分为三个阶段：首次治疗后的无石率；所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；所有治疗后的无石率。鹿角形肾结石b b传统上，对于治疗后直径传统上，对于治疗后直径4mm4mm的结石残余物，的结石残余物，定义为残余结石碎

21、片定义为残余结石碎片 b b对于治疗后直径对于治疗后直径5mm5mm的结石称为残余结石。的结石称为残余结石。b b临床无意义残石临床无意义残石(CIRF)(CIRF)是指治疗后残石直径是指治疗后残石直径4mm4mm的结石、上尿路解剖正常、无尿路感染的结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者，对于或者其他任何症状者，对于CIRFCIRF可以不继续临可以不继续临床处理，而对于直径床处理，而对于直径5mm5mm或者有临床症状的或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石则需要积极的处残余结石，即临床有意义残石则需要积极的处理。理。影响结石残留的因素 b b（1 1）结石的大小：）结石的大小：

22、SWL SWL 治疗直径 治疗直径0.6 0.6 1.0cm 1.0cm 的结石的成 的结石的成功率 功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和为 无石率和临床无意义结石残留率的总和为95.5%95.5%，而直径，而直径 3.0cm 3.0cm 者碎石的成功率为 者碎石的成功率为52%52%。b b（2 2）残留结石的位置：）残留结石的位置：53%53%存在于肾盂中的临床无意 存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则 义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。可能会成为临床有症状的结石。b b（3 3）解剖异常：集合系统畸形及移植肾影响

23、碎片的排）解剖异常：集合系统畸形及移植肾影响碎片的排出。出。b b（4 4）肾盂肾下盏夹角：肾盂肾下盏夹角过小（）肾盂肾下盏夹角：肾盂肾下盏夹角过小（90 90）,将会影响碎石后的排石效果。将会影响碎石后的排石效果。b b（5 5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。因素也会影响残余结石的存在。结石复发的评估 经过治疗后确诊无结石残余者经过治疗后确诊无结石残余者,如果在随访复查如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。石复发。结石再发，指在有残石存在的情况下

24、结石再发，指在有残石存在的情况下,又有新又有新的结石形成；的结石形成；结石再生长，指未被完全清除的残石继续长结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；大；（感染）（感染）结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。结石形成。治疗鹿角形肾结石的临床评价 b b 1 PNLb b(1)无石率：术中输尿管软镜并结合多通道PNL 碎石，明显提高了PNL 的无石率。而在PNL 基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。b b(2)结石复发：2 年PNL 的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL 术后结石的复发率也逐步增加。治疗鹿角形肾结石的临

25、床评价 b b1 PNL适应症：肾内结石2cm 禁忌症：凝血异常、心肺功能不全、未控制感染及结核。相对适应症：解剖异常、结石过大、鹿角形结石b 术前准备：1、常规；2、阿司匹林等抗凝药物停药2 周；3、尿培养b 穿刺点的选择：十一肋间、十二肋下b 碎石通道的选择：标准通道、微通道、多通道、b 穿刺定位方向的选择：B 超及X 线定位鹿角形结石b 碎石器械的选择：气压弹道、超声碎石器、ems、激光碎石器；b 术中双J 管的置入b 并发症的处理：出血、损伤、尿脓毒血症鹿角形结石b 输尿管软镜retrograde intrarenal surgery术前放置爽J 管2 周、置入斑马导丝沿斑马导丝置入输

26、尿管鞘、沿导丝置入软镜、置入钬激光光纤，粉末化碎石、时间控制2 小时之内、鹿角形肾结石b b 2 SWL 治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30 左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多。尤其是经过反复多次或高能量的碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。鹿角形肾结石 开放性手术 b b 开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的 开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准 金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到 可以达到71%71%100%100%。b b 以 以PNL PNL

27、 为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要 为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结 方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为 石的开放手术率仅为1%1%5.4%5.4%。b b 开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适 开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受条件限制而不能开展 合于受条件限制而不能开展PNL PNL 的地区、患肾合并有解 的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各 剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情况。种情况。治疗v v 肾绞痛的治疗 v v

28、排石治疗v v 肾结石的治疗 v v 输尿管结石的治疗 v v 膀胱和尿道结石的治疗 v v 结石治疗的注意事项 治疗肾绞痛的治疗 v v 药物治疗 药物治疗 应用药物前注意 应用药物前注意 与其他急腹症 与其他急腹症 仔细鉴别。仔细鉴别。b b（1 1）非甾体类镇痛抗炎药物：非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠（扶他林）双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。和吲哚美辛（消炎痛）等。b b（2 2）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、654-2 654-2 等解痉类药物一起使用。等解痉类药物一起使用。b b（3 3）解痉药：）解痉药：M M

29、型胆碱受体阻断剂；型胆碱受体阻断剂；黄体酮；黄体酮；钙离子阻滞剂；钙离子阻滞剂；受体阻滞剂 受体阻滞剂 间苯三酚。间苯三酚。b b 从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药 从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。物。b b 当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯 当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂 芬酸钠片剂或栓剂50 mg 50 mg，2 2 次 次/d/d，3 3 10 10 天。天。治疗肾绞痛的治疗 b b 外科治疗 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm 6mm时，应考虑采取外科治疗措

30、施。其中包括：时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：（1 1）体外冲击波碎石治疗）体外冲击波碎石治疗:将 将ESWL ESWL 作急症处置的措施，控 作急症处置的措施，控制肾绞痛，迅速解除梗阻。制肾绞痛，迅速解除梗阻。（2 2）输尿管内放置支架，还可以配合）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL ESWL 治疗。治疗。（3 3）经输尿管镜碎石取石术。）经输尿管镜碎石取石术。（4 4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。感染的肾绞痛病例。注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的 注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗

31、阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗。少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗。治疗排石治疗 临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结 临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以 石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。选择药物排石。b b 1.1.排石治疗的适应证 排石治疗的适应证a:a:结石直径小于 结石直径小于0.6 cm 0.6 cm；b:b:结石表 结石表面光滑；面光滑；C:C:结石以下尿路无梗阻；结石以下尿路无梗阻；d:d:结石未引起尿路完 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于 全梗阻，停

32、留于局部少于2 2 周；周；e:e:特殊成分的结石，对 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；f:f:经皮肾镜、经皮肾镜、输尿管镜碎石及 输尿管镜碎石及ESWL ESWL 术后的辅助治疗。术后的辅助治疗。b b 2.2.排石方法 排石方法 包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中 包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。（西医结合等方法。（1 1）每日饮水）每日饮水2000 2000 3000 ml 3000 ml。（2 2）双氯芬酸钠栓剂肛塞。（）双氯芬酸钠栓剂肛塞。（3 3）口服）口服-受体阻滞剂 受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂

33、（或钙离子通道拮抗剂（4 4）中医中药：）中医中药：（5 5）溶石疗法：）溶石疗法：（6 6）适度运动：）适度运动：治疗肾结石的治疗 治疗输尿管结石的治疗 治疗膀胱结石的治疗治疗膀胱尿道结石的治疗 b b 1.1.膀胱结石膀胱结石 病因一是肾、输尿管的结石进入膀病因一是肾、输尿管的结石进入膀胱。二是原发于膀胱的结石。胱。二是原发于膀胱的结石。b bA A 治疗选择治疗选择 膀胱结石治疗原则：膀胱结石治疗原则：取出结石；取出结石；纠正形成结石的原因。方法包括内腔镜手术、纠正形成结石的原因。方法包括内腔镜手术、开放性手术和开放性手术和ESWLESWL。b b B B 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内

34、治疗是目腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗是目前治疗膀胱结石的主要方法。前治疗膀胱结石的主要方法。1)1)经尿道激光经尿道激光碎石术碎石术 2)2)经尿道气压弹道碎石术。经尿道气压弹道碎石术。3)3)经尿道经尿道机械碎石术：适用于机械碎石术：适用于2 cm2 cm左右的膀胱结石。左右的膀胱结石。4)4)经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术 治疗膀胱尿道结石的治疗 b b C 体外冲击波碎石术：原发结石。b b D 膀胱结石的开放手术治疗：仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。合 并 严 重 内 科 疾 病 的 膀 胱 结 石 患 者，可 以 先

35、行 导 尿 或 耻 骨 上 膀 胱 穿 合 并 严 重 内 科 疾 病 的 膀 胱 结 石 患 者，可 以 先 行 导 尿 或 耻 骨 上 膀 胱 穿刺 造 瘘，待 内 科 疾 病 好 转 后 再 行 腔 内 或 开 放 取 石 手 术。刺 造 瘘，待 内 科 疾 病 好 转 后 再 行 腔 内 或 开 放 取 石 手 术。治疗膀胱尿道结石的治疗 b b 2.尿道结石 男性为主。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。b b 治疗选择：腔内手术钬激光或气压弹道碎石b b 并发症：是尿道狭窄，术后留置导尿管可以减少尿道狭窄的发生。尿道结石vv 诊断：前尿道结石触诊可及，后尿道结石可经

36、直肠指诊或尿道镜检查vv 治疗 前尿道结石：在良好麻醉下，尿道内注入石蜡油轻轻向远端推挤，配合钩取与钳夹 后尿道结石：用导尿管或膀胱镜推入膀胱后按膀胱结石处理结石治疗的注意事项 v v 1.双侧上尿路结石的处理原则 v v 2.合并尿路感染的结石的处理原则 v v 3.残石碎片的处理 v v 4.石街的治疗 v v 5.妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 1.1.双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则 b b 如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌 如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值 酐值178.0mol/L 178.0mol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如

37、，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗 果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经 肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。b b 双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状 双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。较重或技术上容易处理的一侧结石。b b 一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结 一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者 石，处

38、理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。一般情况。结石治疗的注意事项 1.1.双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则 b b 双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于 双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功 氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。能与患者一般情况改善后再处理结石。b b 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术

39、，应积极试行 患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再 输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。选择适当治疗方法。b b 尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者 尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,先行血透，纠正 先行血透，纠正其内环境的紊乱 其内环境的紊乱,并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。结石治疗的注意事项 v v 1.双侧上尿路结石的处理原则 v v 2.合并

40、尿路感染的结石的处理原则 v v 3.残石碎片的处理 v v 4.石街的治疗 v v 5.妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 合并尿路感染的结石的处理原则 b b结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环长和肾实质的损害，两者形成恶性循环b b所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗生素。生素。b b上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。行梗阻以上尿路引流。行

41、梗阻以上尿路引流。b b结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。结石治疗的注意事项 v v 1.双侧上尿路结石的处理原则 v v 2.合并尿路感染的结石的处理原则 v v 3.残石碎片的处理 v v 4.石街的治疗 v v 5.妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 3.残石碎片的处理 b b 结石残余物的直径不超过4 mm，定义为残余碎片，大于或者等于5 mm 的结石则称为残余结石。残石碎片常见于ESWL 术后，也可见于PNL、URS 术以及复杂性肾结石开放取石术后。b b 残石碎

42、片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。结石治疗的注意事项 3.残石碎片的处理b b 对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。b b 对于残余结石直径大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL 或PNL 治疗。结石治疗的注意事项 v v 1.双侧上尿路结石的处理原则 v v 2.合并尿路感染的结石的处理原则 v v 3.残石碎片的处理 v v 4.石街的治疗 v v 5.妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 4.4.石街的治疗 石街的治疗 b b 石街为大量碎石在输尿管与

43、男性尿道内堆积没有及时 石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街 排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。为多见。b b 输尿管石街形成的原因有：输尿管石街形成的原因有：一次粉碎结石过多；一次粉碎结石过多；结石未能粉碎为很小的碎片；结石未能粉碎为很小的碎片；两次碎石间隔时间太 两次碎石间隔时间太短；短；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；碎石后患者过早大量活动；碎石后患者过早大量活动；ESWL ESWL 引起肾功能损害，引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱；排出碎石块的动力减弱；ESWL

44、ESWL 术后综合治疗关注不 术后综合治疗关注不够。如果石街形成 够。如果石街形成3 3 周后不及时处理，肾功能恢复将会 周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6 6 周后肾功能将 周后肾功能将会完全丧失。会完全丧失。结石治疗的注意事项 在对较大的肾结石进行ESWL 之前常规放置双J 管。有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流。对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。URS 治疗为主，联合ESWL、PNL 是治疗复杂性输尿管石街的好方法。结石治疗的注意事项 结石治疗的注意事项 v v 1.双侧上

45、尿路结石的处理原则 v v 2.合并尿路感染的结石的处理原则 v v 3.残石碎片的处理 v v 4.石街的治疗 v v 5.妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项 5.妊娠合并结石的治疗 b b 妊娠合并结石的临床表现与非妊娠期症状相似，且多以肾绞痛就诊。b b 鉴于X 线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT 检查。MRI 检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。B 超对胎儿无损害，为首选的方法。b b 妊娠合并结石首选保守治疗结石治疗的注意事项 5.妊娠合并结石的治疗 b b 保持尿流通畅是治疗的主要目的。可局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J 管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助

46、结石排出或为以后治疗结石争取时间。b b 约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。尿路结石的预防1.含钙尿路结石的预防 v v 增加液体的摄入 v v 饮食调节：维持饮食营养的综合平衡 a 饮食钙的含量：摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。b 限制饮食中草酸的摄入：c 限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。尿路结石的预防1.含钙尿路结石的预防 d 限制蛋白质的过量摄入：e 减轻体重：f 增加水果和蔬菜的摄入：g 增加粗粮及纤维素饮食：h 减少维生素C 的摄入：不要超过1.0g。i 限制高嘌呤饮食：尿路结石的预防 药

47、物预防性治疗：b b 用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。尿路结石的预防2.2.尿酸结石的预防 尿酸结石的预防 预防尿酸结石的关键在于增加尿量、预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的 提高尿液的pH pH 值和减少尿酸的形成和排泄 值和减少尿酸的形成和排泄3 3 个环节。个环节。a a 大量饮水：使每天的尿量保持在 大量饮水：使每天的尿量保持在2000 ml 2000 ml 以上。以上。b b 碱化尿液：使尿的 碱化尿液：使尿的pH pH 值维持在 值维持在6.5 6.5 6.8 6.8 之间，可以给予 之间，可以给予

48、枸橼酸氢钾钠（友来特）枸橼酸氢钾钠（友来特）1 1 2g 2g，3 3 次 次/d/d，枸橼酸钾，枸橼酸钾 2 2 3 g 3 g 或者枸橼酸钾钠 或者枸橼酸钾钠 3 3 6g 6g，2 2 3 3 次 次/d/d，或者碳酸氢钠，或者碳酸氢钠1.0 g 1.0 g，3 3 次 次/d/d。c c 减少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌呤 减少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌呤醇 醇 300mg/d 300mg/d。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性，推荐口服叶酸 呤氧化酶活性，推荐口服叶酸5mg/d 5mg/d。尿路结石的预防3

49、.3.感染结石的预防感染结石的预防 推荐低钙、低磷饮食。应尽可推荐低钙、低磷饮食。应尽可能用手术方法清除结石。能用手术方法清除结石。b b药物敏感试验。强调抗感染治疗需要足够的用药物敏感试验。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。在抗生素疗法的起始阶段，抗生素的药疗程。在抗生素疗法的起始阶段，抗生素的剂量相对较大（治疗量），通过剂量相对较大（治疗量），通过1122周的治疗，周的治疗，使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半（维持量）并维持（维持量）并维持33个月。个月。b b酸化尿液。酸化尿液。b b严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂严重感染的患者，应该使用

50、尿酶抑制剂,服用服用3344周周.尿路结石的预防尿路结石的随访 尿路结石的随访1.1.尿路结石临床治疗后的随访 尿路结石临床治疗后的随访 尿路结石临床治疗的目的是最大限度 尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。b b a a 无石率：定期（无石率：定期（1 1 周、周、1 1 个月、个月、3 3 个月、半年）复查 个月、半年）复查X X 线照片、线照片、B B 超 超或者 或者CT CT 扫描，扫描，b b b b 远期并发症：远期并发症：PNL PNL 是肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、是肾功能丧失、肾周积液、复发性