国家基本药物处方点评实践课件.ppt

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1、国家基本药物处方点评实践处方点评的定义与意义v根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。v意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全。处方点评的背景 2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。处方点评组织管理医院药事管理与治疗学委员会 医疗质量管理委员会领导医疗管理部门药学部门实施处方点评工作组 处方点评工作处方点评专家组审核、建议

2、公布结果与反馈干预、监督与改进处方点评工作组织v处方点评专家组：v由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。提供专业技术咨询（省、市级专家组，县级专家组）v处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格（基层医疗机构可设立处方点评工作小组或者指定专（兼）职人员。）影响处方点评质量的因素v人才培养v组织架构v管理制度v质控体系v反馈干预v技术路线处方点评管理策略v建立处方点评组织v构建质量管理体系v规范医院处方点评流程v完善处方点评实施细则v明确处方点评技术方案医

3、院处方点评管理规范（试行）v第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。北京市医疗机构处方专项点评指南 v 一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南v 二、血液制品处方点评指南v 三、国家基本药物处方点评指南v 四、静脉输液处方点评指南v 五、静脉用药集中调配医嘱点评指南v 六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南v

4、 七、抗肿瘤药物处方点评指南v 八、妊娠患者处方点评指南v 九、糖皮质激素类药物处方点评指南v 十、中药注射剂处方点评指南v 十一、超说明书用药处方点评指南v 十二、抗感冒药处方点评指南基本药物处方点评v以基本药物为点评对象，将了解基本药物用药状况，促进基本药物制度的实施作为目的的专项点评。处方点评内容v可获得性 分析处方使用基本药物情况 考察基本药物制度执行程度v使用合理性 分析具体基本药物使用合理情况 了解基本药物的临床应用状况 可获得性评价基本药物使用状况点评v分析处方中基本药物总体用药情况，统计处方中基本药物品种、金额、单价等信息v针对“是否优先选用基本药物”进行点评v抽取样本处方为普

5、通处方(基本药物处方+非基本药物处方)。使用合理性v点评基本药物处方的规范性和适宜性 与常规处方点评工作同步进行，点评参考标准同常规处方点评v评价疾病治疗方案与国家基本药物临床应用指南的一致性 比较国家基本药物临床应用指南对于某类疾病治疗的用药方案与实际处方用药方法是否一致v抽取样本处方为基本药物处方 基本药物处方：处方中含有国家基本药物目录或“医疗机构所在省纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收载的药品的处方点评依据 v 国家基本药物临床应用指南（2012年版）v 国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）（2012年版）v 国家基本药物目录（2012年版）v 四川省市纳入基本药物管理的非基本

6、药物目录基本药物使用状况点评（可获得性）v抽样方法v判定标准v点评内容v评价指标v点评流程抽样方法v 抽样频率：1次/月v 抽样范围：前一月所有处方（包括：基本药物处方、非基本药物处方、住院医嘱）v 抽样方法：全样本或随机抽样判定标准v含国家基本药物目录或“医疗机构所在省纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收录药品的处方为基本药物处方，反之，则为非基本药物处方。点评内容v基本药物使用情况v“无正当理由未首选基本药物”处方状况 评价指标v基本药物处方百分率v基本药物占处方用药品种百分率v基本药物占处方用药金额百分率v基本药物平均品种单价 v基本药物未优先选用处方百分率 点评流程基本药物处方百分率

7、 目的：总体水平考查基本药物在患者疾病治疗中的使用情况；基本药物处方数：在总的抽样处方中使用基本药物的处方数；总抽样处方数：在规定的抽样时间段内随机抽取的处方总数；基本药物占处方用药品种百分率 目的：考查医疗机构基本药物配备品种及使用程度；就诊用基本药物品种数：在总的抽样处方中每张处方所用基本药物的品种数加和；同期就诊用药总品种数：在总的抽样处方中每张处方所用药物的品种数加和。基本药物占处方用药金额百分率目的：考察医疗机构基本药物使用金额的相对水平就诊用基本药物金额：在总的抽样处方中所用基本药物的金额加和同期就诊用药总金额：同期抽样的总处方中所用药品的金额加和基本药物平均品种单价 目的：考察医

8、疗机构基本药物平均单价水平，可与同期使用的所有药物 平均品种单价水平进行对比、分析和评价就诊用基本药物金额：在总的抽样处方中所用的基本药物的金额加和就诊用基本药物品种数：在总的抽样处方中每张处方所用基本药物的品 种数加和基本药物未优先选用处方百分率 u 目的：考查基本药物在医疗机构的可及性及公益性u 无正当理由未首选基本药物的处方数：对于某类疾病的治疗，在医疗机构拥有可用于该类疾病治疗的基本药物的前提下，在无治疗指南、循证医学证据等支持下，未选用基本药物的处方数u 总抽样处方数：在规定的抽样时间段内随机抽取的处方总数基本药物处方中用药合理状况点评v抽样方法v点评内容v评价指标v点评流程抽样方法

9、v 抽样频率：1次/月v 抽样范围：在基本药物使用状况点评中抽取的基本药物处方（基本药物处方选取标准：含国家基本药物目录或“医疗机构所在省纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收录的药品）v 抽样方法：全样本或随机抽样点评内容v处方开具的规范性与用药的适宜性；v疾病治疗方案与国家基本药物临床应用指南（简称指南的一致性。评价指标v基本药物不规范处方百分率v基本药物不适宜处方百分率v用药方案与国家基本药物临床应用指南一致的处方百分率基本药物不规范处方百分率 考察就诊使用基本药物的处方中，不规范处方的比率；基本药物不适宜处方百分率 考察就诊使用基本药物的处方中，基本药物用药不适宜处方的比率；用药方案与

10、国家基本药物临床应用指南一致的处方百分率 考察医疗机构对国家基本药物临床应用指南的执行程度 点评流程工作用表v处方点评工作表v基本药物处方用药状况点评工作表v基本药物处方专项点评工作表v不合理基本药物处方统计表 处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人：填表日期：注：有1 无0；基本药物专项处方点评要点v基本药物专项处方与不合理处方点评相结合v客观数据与主观评价相结合v不合理处方点评是基础处方点评的结果 合理处方 不合理处方 1.不规范处方 2.用药不适宜处方 3.超常处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留

11、样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年 病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精

12、神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方 未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药 物调剂、煎煮等特殊要求的。1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的 v 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。v 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名

13、称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；v 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；v 书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。3.药师未对处方进行适宜性审核的 n 处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名或者单人值班调剂未执行双签名规定n 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；n 适宜性审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否

14、注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。v 处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；v新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。v体质弱、体重轻的要求写明体重。v*根据儿科学第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。9

15、.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；v处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；v药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗 法等。11.单张门、急诊处方超过五种药品的；v开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；v输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；v一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；v对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。12.无特殊情况下，门诊处方超过

16、7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；v慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；v特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；v原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执 行国家有关规定的；v 合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；v 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一

17、类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书v 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；v 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；v 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；v 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊

18、情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；v 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；v 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；v 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；14.

19、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；v按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。v*参见：抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临床应用指导原则、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。v中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；v中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有

20、特殊要求的，应当在药品名称之前写明；v体现辨证论治和配伍原则；v中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；v有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；v处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。不规范处方举例v药品剂量、规格、单位书写不规范，如：甲硝唑注射液 100ML ivgtt tid 依那普利片 5mg*3盒v未使用规范药品名，如:盐酸氨溴索注射液 写成 沐舒坦

21、注射液 v临床诊断不清或不全，如：患者，男，12岁，临床诊断：胃Ca用药不适宜处方v（一）适应症不适宜；v（二）遴选的药品不适宜；v（三）药品剂型或给药途径不适宜；v（四）无正当理由不首选国家基本药物的；v（五）用法、用量不适宜的；v（六）联合用药不适宜的；v（七）重复给药的；v（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；v（九）其它用药不适宜情况的。1.适应证不适宜 v适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；v处方开具药品的【适应症】【功能主治】/【作用

22、与用途】与临床诊断或病情不符。举例 1、患者，女，57岁，临床诊断：上感伴呕吐 奥美拉唑注射液 40mg ivgtt qd 2遴选的药品不适宜v“选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；v处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的；v老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者；v药品选择与患者性别、年龄不符；v患者有药物过敏史；v患者有药物禁忌的疾病史；v处方药品与患者疾病轻重程度不符；v药品浓度和溶媒选择不适宜。3药品剂型或给药途径不适宜 n药品剂型

23、不适宜：鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂；妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂；滴眼剂开成滴耳剂；鼻饲患者开缓控释制剂。给药途径不适宜：只能静脉注射的药物开成肌内注射；外用药品用法写为口服；肌内注射药品开成静脉注射；注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射。4无正当理由不首选国家基本药物 v“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况v基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品5用法、用量不适宜的 v处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符：疗程过长或过短；给药次数过多或过少；用药剂量过大或不

24、足；不同适应证用法用量不适宜；手术预防用药时机不适宜；特殊原因需要调整用量而未调整用量的。6联合用药不适宜v产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳药与治青光眼药；v联用后加重药物不良反应的；v联用后减弱药物治疗作用的；v不需联合用药而采用联合用药的情况。7重复给药 v同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；v药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用v同类药物，相同作用机制的药物合用。8有配伍禁忌或者不良相互作用 v配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；v

25、不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。常见情况有药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；v药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；v药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；v药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。超 常 处 方v1、无适应证用药；v2、无正当理由开具高价药的；v3、无正当理由超说明书用药的；v4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。1.无适应

26、证用药 v无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；v患者疾病无用药需求。v应与“适应症不适宜”相区别例：患者男，60岁，临床诊断：高血压 头孢呋辛酯片 0.25g po bid2.无正当理由开具高价药v“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况v处方用药应优先使用国家基本药物；v“高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品；v其它处方药品品种多、数量大情况；v人情方和严重用药不当。3.无正当理由超说明书用药 v超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；v“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；v超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。v“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；v同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；v不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。v例如：感冒患者同时开具复方酚咖伪麻胶囊（力克舒）胶囊与酚麻美敏（泰诺）片