咳嗽中医诊疗指南幻灯片课件.ppt

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1、咳嗽中医诊疗指南1.概述 1.1 中医之咳嗽 咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声成为咳嗽。临床上多痰、声并见，故以咳嗽并称。咳嗽之名始见于内经，并以脏腑命名，分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，隋 巢元方诸病源候论 咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明 朱棣普济方 咳嗽门 诸咳嗽则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种，后张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感内伤两大类。2.1 诊断要点（1）咳而有声，咯痰或无痰。（2）由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热

2、等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。2.2 鉴别诊断（1）.肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。（2）.肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程，可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。（3）.肺痨：以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱，气血不足，痨虫侵肺所致。（4）.肺癌：近期发生的呛

3、咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱，外邪入侵，痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久，积渐而成。3.病因病机咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类，外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致；内伤咳嗽为饮食、情志、它脏疾患等内伤病邪引起。内伤咳嗽多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调，表现咳嗽反复发作，病势缠绵，临床外感症状已不典型，但尚未出现明显脏腑亏虚之证。总之，均是肺气不宣，失于肃降，迫气上逆，而作咳嗽。4、辨证论治 4.辨证要点 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程

4、长，可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象，阴津亏耗则属虚，而其他风盛挛急、邪热结咽之咳嗽，以呛咳阵作，喉痒或胸闷为主，不伴有肺卫表证，亦无明显脏腑虚实表现。4.2 治疗原则 咳有外邪为患，也有内伤之异，或兼而有之。治随证出，法从候来，除止咳之外，尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降胃、泻肝、养阴等法。4.3分证论治4.3.1.风寒袭肺证证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。病机：风寒外束，内袭于肺，肺气失宣，肺气闭郁，不得宣通

5、。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。加减：若夹痰湿，咳而痰粘、胸闷、苔腻者，加法半夏9g，厚朴9g，茯苓12g，以燥湿化痰；弱风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火”可用麻杏石甘汤；若素有寒饮伏肺而兼见咳嗽上气、痰液清晰、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒，温化寒饮，可用小青龙汤加减。4.3.2.风热犯肺证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声喑哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌质红，舌苔薄黄，买浮数或浮滑。病机：风热犯表，卫表不和，肺失清肃，肺热伤津。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。加减：若咳甚，加金银花12g，浙贝母

6、9g，枇杷叶9g 以清热止咳；肺热甚者，加黄芩9g，鱼腥草12g,以清泻肺热；咽痛，加青果9g，射干9g 以清热利咽；若内夹湿邪，证见咳嗽痰多、胸闷汗出、苔黄而腻、脉濡数者，加砂仁6g，佩兰9g,以理气化湿；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参12g，天花粉12g 以清热生津；痰中带血者，加白茅根30g，藕节9g 以凉血；若夏令夹暑湿，症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉濡数，加六一散。4.3.3.燥邪伤肺证证 候：干 咳 少 痰 或 无 痰，咽 干 鼻 燥，咳 甚 胸 痛，或 痰 黏 不易 咯 出，初 起 可 有 恶 寒，身 热 头 痛，舌 尖 红，苔 薄 黄，脉小而数。病机：燥

7、邪伤肺，耗津灼液，肺失清肃。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。加 减：若 痰 质 清 稀、恶 寒 无 汗、苔 薄 白 而 干、脉 浮 弦，为凉 燥 之 邪 犯 肺，卫 气 郁 遏 的 表 现，宜 疏 风 散 寒、润 肺 止咳，用 杏 苏 散 加 减；若 痰 中 带 血，配 生 地 黄15g，白 茅根30g 以 清 热 止 血；痰 粘 难 出 者 加 紫 苑9g，瓜 蒌9g,以 润肺化痰；咽痛明显者，加玄参9g，马勃6g 以清润咽喉。4.3.4.风盛挛急证证候：咳嗽，干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，成反复性发作，

8、舌苔薄白，脉弦。病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣。治法：疏风宣肺，解痉止咳。方药：苏黄止咳汤加减。加减：偏于风寒者，宜加荆芥9g，防风9g，生姜6g 以散风寒；偏于风热者，宜加薄荷（后下）6g，桑叶9g,以散风寒；偏于痰热者，加黄芩9g，鱼腥草15g，金荞麦15g,以清热化痰；偏阴虚者，加麦冬9g，乌梅9g 以养阴生津；久病者，宜加川芎9g，红花6g,以化瘀通络。4.3.5.痰湿蕴肺证证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。治法：燥湿化痰，理气止咳。

9、方药：二陈汤合三子养亲汤加减加减：寒痰较重，痰粘白如末，怕冷着，加干姜9g 细辛3g 温肺化痰；久病脾虚，酌加党参12g 白术9g 益气健脾。4.3.6.痰热郁肺证证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。病机：痰热郁肺，肺失清肃，热邪久郁，热伤肺络。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。加减：痰热甚者可加竹沥10ml，天竺黄9g，竹茹9g 以清热化痰；痰黄如脓或腥臭，酌加薏苡仁30g，冬瓜仁12g，金荞麦15g,以清热化痰解毒。4.3.7.胃气上逆证证候：阵发性呛咳

10、、气急、咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔黄腻，脉弦弱。病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和。治法：降浊化痰，和胃止咳。方药：旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减加减：若呃逆，泛酸较重者，加吴茱萸15g，煅瓦楞15g,以降逆制酸；痰多者，加浙贝母10g，紫苑10g，枇杷叶9g 以化痰止咳。4.3.8.肝火犯肺证证候：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减，烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。病机：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降。治法：清肺泻热，化痰止咳。方药：

11、黄芩泻白散合黛蛤散。加减：火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加栀子9g，牡丹皮9g，浙贝母9g，枇杷叶6g,以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳9g，旋复花（包煎）9g 以利肺降逆；胸痛配郁金9g，丝瓜络9g,以理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石（先煎）9g，浙贝母9g，竹茹9g，瓜蒌9g 以清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参9g，麦冬9g，天花粉15g，诃子9g 以养阴生津敛肺。4.3.9.肺阴亏虚证证候：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。病机：肺阴亏虚，虚热内

12、灼，肺失滋润，肃降无权。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。加减：咳而气促，加五味子6g，诃子9g 以敛肺气；痰中带血，加牡丹皮9g，白茅根15g，仙鹤草15g，藕节9g 以清热止血；潮热，酌加功劳叶9g，银柴胡9g，青蒿（后下）9g，鳖甲（先煎）9g，胡黄连9g 以清虚热；盗汗，加乌梅9g，牡蛎（先煎）15g，浮小麦15g 以收敛止涩；咯吐黄痰，加海蛤粉（冲服）12g，黄芩9g 以清热化痰；手足心热，梦遗，加黄柏9g，女贞子9g，旱莲草9g，五味子6g 以滋肾敛肺；兼气虚者，可用生脉饮加减。5.中成药应用5.1.疏风宣肺，利咽止咳类：苏黄止咳胶囊：口服。一次3 粒，一日3 次。疏

13、风宣肺，止咳利咽。适用于风邪犯肺，肺气失宣所致的咳嗽，咽痒，痒时咳嗽，干咳无痰。或呛咳阵作，气急，遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合上述证候者。5.2.疏风散寒，宣肺止咳类：通宣理肺丸（胶囊、口服液）：口服。丸剂：水蜜丸一次7g 个，大蜜丸一次2 丸，一日2-3 次。胶囊剂：一次2 粒，一日2-3 次。口服液：一次20ml，一日2-3 次。解表散寒，宣肺止咳。适用于风寒束表，肺气不宣所致的咳嗽。冬菀止咳颗粒剂5.3.清热解毒，利咽止咳类：蓝芩口服液：口服，一次20ml，一日3 次。清热解毒，利咽止咳。主治急性咽炎，急性支气管炎，肺胃实热证所致的咳嗽，

14、咽痛，咽干，咽部灼热等症。5.4.清热宣肺，化痰止咳类：清肺消炎丸：每60 丸重8g，周岁以内小儿每次10 丸，1-3 岁每次20 丸，3-6 岁每次30 丸，6-12 岁每次40 丸，12以上每次60 丸，日3 次口服。清热宣肺，化痰止咳。主治痰热阻肺，咳嗽气喘，胸胁胀痛，吐痰黄稠；上呼吸道感染，急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者。6.、调摄与预防（1）.注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常之时更要注意调摄。（2）.咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。（3）.痰

15、多者应尽量鼓励病人将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰，但操作时要避免刺激或损伤咽部。（4）.增强体质，对慢性久咳的肾虚患者，应嘱其进行适当的体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。（5）.药物预防：可根据患者体质，辨证用药。对于平素自汗，易于感冒属肺卫不固者，可服玉屏风散；对于气阴两虚者，可服生脉饮；对于肺阴不足者，可服参麦固本片。谢谢！大连市耀轩堂中医保健研究院过敏性鼻炎讲座主讲人：马春林什么是过敏性鼻炎 过敏性鼻炎也称变态反应性鼻炎或变应性鼻炎，是一种易感个体接触过敏原而引起的鼻粘膜慢性非感染性炎症。临床上以鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞为主要特征，其发病与机体的特异性

16、免疫机制紊乱有关。过敏性鼻炎的分类（一）按过敏原的性质分为两类 常年性过敏性鼻炎 季节性过敏性鼻炎（二）按临床症状的持续时间分为两类 间歇性过敏性鼻炎 持续性过敏性鼻炎（三）按对生活质量的影响分为 轻度过敏性鼻炎 中、重度过敏性鼻炎大 数 据 流行病学研究显示，过敏性鼻炎在世界范围内的平均发病率在1020%之间，部分国家高达40%。美国每年有5000万患者，其中成人的患病率为1022%，儿童为1042%，是美国第5大最常见的慢性疾病之一。日本的发病率也高达1020%。我国尚无完整的流行病调查资料，北京协和医院调查的发病率为6.7%，有资料估计我国每年有2000万人患本病。过敏性鼻炎的发病原因（

17、一）过敏原：引起过敏性鼻炎的直接因素是反复多次地暴露和吸入外界过敏原，包括吸入性过敏原，食物性过敏原，职业过敏原。吸入性过敏原：引起过敏性鼻炎的直接因素是反复多次地暴露和吸入外界过敏原，包括吸入性过敏原，食物性过敏原，职业过敏原。如：花粉、真菌、屋尘。此外，潮湿、冷空气、及均可引发过敏性疾病 食物性过敏原：主要为各种动物性食品，少数具有特殊气味的食物 职业性过敏原：主要为具有挥发性成分的化工类产品过敏性鼻炎的发病原因（二）易感个体：不同个体对过敏原的易感性不同，易患过敏性疾病体质的人称“特应质“或过敏体质。遗传因素：过敏性鼻炎患者尤其是儿童多具有遗传性过敏体质。新近研究发现：来自母系位于第11

18、对染色体的长臂q段上的基因明显影响过敏性鼻炎的发生。环境因素：现代社会生活方式的改变和环境污染，与过敏性鼻炎有密切地关系。近年来广受重视的卫生假说认为：世界范围内过敏性鼻炎等过敏性疾病发生的增加，是由于环境过于清洁和乱用抗生素，减少了细菌感染机会，影响了机体抗感染免疫和变态（过敏）反应之间的免疫平衡体系。免疫状态：过敏性易感个体者呼吸道粘膜的免疫球蛋白A(IgA)水平低下,致使血清中的IgE抗体持续处于高水平状态，而引起发病。过敏性鼻炎的常见并发症 过敏性鼻窦炎；鼻息肉；中耳炎；哮喘：约30%的过敏性鼻炎患者同时患有哮喘，半数以上的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎。过敏性鼻炎的专科检查 皮肤试验：采

19、用不同浓度的过敏原浸液在前臂内侧点刺，过敏者常在1015分钟内呈局部红肿的阳性速发型反应。IgE检测：测定血清IgE对对过敏性鼻炎的诊断意义较大，尤其是对于不适合作皮试的病人意大。过敏性鼻炎的防治 过敏性鼻炎西医的防治主要包括四个方面，即：避免接触过敏原 非特异性药物疗法 特异性免疫脱敏疗法 外科手术疗法避免接触过敏原 是最有效的特异性防治方法。但临床上往往很难确定诱发某个具体病人发病的致敏原。且在实际生活中，如尘螨冷空气等致敏原即使是知道，也很难避免。非特异性药物疗法 如无法查清过敏原或为了在短期内缓解急性症状，可采用药物治疗的非特异性治疗方法。目前常用的共有：抗组胺药、糖皮质类固醇激素、减

20、充血剂、肥大细胞稳定剂等五大类。这些药物能有效控制过敏性鼻炎病人的临床症状，但不能病程，达到根治的目的，往往在停药后的短时间内症状复发甚至加重。特异性治疗 也称免疫治疗或脱敏疗法。该方法是将已确定引起过敏性鼻炎病人的致敏原物资分离提纯，每1-2周皮下注射1次，使病人再接触该致敏原时不再发病或减轻症状。花粉症（季节性过敏性鼻炎）的治疗期限应不少于3年，常年性过敏性鼻炎的治疗期限一般为3-5年。外 科 手 术 仅对少数精心选择对药物及免疫治疗无效的患者适用 治疗手段包括鼻中隔偏曲的纠正、肥大下鼻甲的部分切除等 鼻内选择性神经如翼管神经 筛前神经切断术因疗效不确切，已不提倡使用中医对过敏性鼻炎的防治

21、 中医学认为，过敏性鼻炎发病的内因是先天禀赋异常，肺脾肾素虚；外因为风寒异气侵袭 中医对过敏性鼻炎的辨证诊断：主要有肺气虚损、肺脾气虚、肺肾损虚三个证型。中医对过敏性鼻炎的防治 发病特点：多见于过敏性鼻炎的急性发作期。平素恶风怕冷，易患感冒，每遇风则发作，反复不愈 鼻部症状特点：突然阵发性鼻窍奇痒，喷嚏频频，继而流大量清涕，鼻塞不适，觉减退 全身表现特点：常见倦怠懒言，面色偏白，怕冷恶风，自汗，咽痒咳嗽等症状，质淡红，苔薄白，脉虚弱 代表方药：玉屏风散加减。黄芪18g 防风 9g白术9g 薄荷6g 辛夷 9g甘草3g肺气虚弱 异气侵袭中医对过敏性鼻炎的防治 发病特点：多见于过敏性鼻炎的慢性病程

22、中，久病不愈，反复发作。儿童过敏性鼻炎多见此型。鼻部症状特点：鼻塞较重，继而喷嚏连作，鼻涕清稀或粘白淋漓而下，嗅觉迟钝，鼻腔肿胀较甚。全身表现特点：平素常感头重头昏，神疲气短，怕冷，四肢困倦，胃纳欠佳，大便溏泻。舌质淡胖，有齿痕，脉濡弱。代表方药：补中益气汤加减。黄芪 15g 党参12g 当归 9g陈皮9g 柴胡9g 白术 12g 大枣9g 五味子9g 乌梅 9g辛夷9g 甘草3g肺脾气虚 水湿泛鼻过敏性鼻炎的组方 人参 虫草 炙麻黄等人参虫草麻黄散介绍过敏性鼻炎的组方 辽宁中医药大学附属医院中医药实验研究中心 辽宁省中药有效复方再评价重点实验室 沈阳市中药复方研究重点实验室 大连市耀轩堂中医保健研究院首席科研专家人参虫草麻黄散学科带头人主任医师 教授孙科峰博士过敏性鼻炎的组方 辽宁省科学技术三等奖 沈阳市科学技术三等奖人参虫草麻黄散科研成果过敏性鼻炎的组方 起效快：3-5天控制症状 有效率高：2-3个月改善过敏体质，减少或防止复发 安全可靠：祛邪固本，标本兼治 治愈率高：临床治愈率达到80%人参虫草麻黄散产品特点谢 谢 再 见