抗菌药物临床应用分级管理制度与落实课件.ppt

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1、抗菌药物临床应用分级管理抗菌药物临床应用分级管理制度与落实制度与落实浙江大学医学院附属第二医院 王选锭抗菌药物临床应用分级管理的背景抗菌药物临床应用分级管理的背景不同专业、职称、年资医生感染诊断和抗菌药物临床应用能力存在明显差异不同地区、不同等级医疗机构抗菌药物临床应用管理意识、管理水平存在差距不同抗菌药物品种安全性、疗效、价格以及细菌耐药性细菌耐药性等存在明显差异3BAD BUG,BAD BUG,NO DRUG,NO DRUG,NONO ESKAPEESKAPEEnterococcusEnterococcusStaphylococcus Staphylococcus KlebsiellaKl

2、ebsiellaAcinetobacterAcinetobacterPseudomonasPseudomonasEnterobacterEnterobacter超级耐药细菌产NDM-1菌抗菌药物选抗菌药物选择性压力择性压力4Urbnek K,et al.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加与第三代头孢菌素使用率增加相关DDD*/每每100床位床位-天天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（耐药菌

3、株百分率（%）三代头孢菌素使用率三代头孢菌素使用率耐药的耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：*DDD=限定日剂量Po-Ren Hsueh,et al.Emerg Infect Dis.2002;8(8):827-32.碳青霉烯类的过度使用使不动杆菌耐药率逐年增多耐药菌的发生率(%)抗生素年使用量(克/1000人天)碳青霉烯类环丙沙星广谱头孢菌素耐亚胺培南不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌2023/6/16抗菌抗菌药物药物品种品种繁多，繁多，各有各有特点特点

4、p-内酰胺类内酰胺类p氨基糖苷类氨基糖苷类p大环内酯类大环内酯类p喹诺酮类喹诺酮类p林可霉素类林可霉素类p糖肽类糖肽类p四环素类四环素类p氯霉素类氯霉素类p磺胺类磺胺类p其它抗菌药物其它抗菌药物p抗真菌药抗真菌药-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素类抗生素类抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 头霉素（头孢美唑等）头霉素（头孢美唑等）单环类（安曲南等）单环类（安曲南等）碳青霉烯（亚胺培南等）碳青霉烯（亚胺培南等）氧头孢烯（拉氧头孢等）氧头孢烯（拉氧头孢等）不同抗菌药物的耐药后果不同抗菌药物的耐药后果不同不同抗菌药物应用分级管理目的抗菌药物应用分级

5、管理目的p设置门槛、减少不合理使用p提高医生用药意识和用药水平p降低抗菌药物选择性压力p病人安全性、经济型20042004年版年版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则首次在全国范围提出分级管理要求首次在全国范围提出分级管理要求第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理 一、一、抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理 二、病原微生物检测二、病原微生物检测 三、管理与督查三、管理与督查第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和 注意事项注意事项第第四四部分部分 各各类细菌性感染

6、的治菌性感染的治疗原原则及病原治及病原治疗 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号 一、以一、以严格控制格控制类切口手切口手术预防用防用药为重点，重点，进 一步加一步加强围手手术期抗菌期抗菌药物物预防性防性应用的管理用的管理二、二、严格控制氟格控制氟喹诺酮类药物物临床床应用用三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度进一步强调进一步强调抗菌药物应用分级管理主要内容抗菌药物应用分级管理主要内容分级管理目录分级管理目录医生处方权限医生处方权限分级管理措施分级管理措施

7、抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（部令第84号）分级管理是核心内容之一第六条第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级 要求：分级管理目录由各省级卫生行政部门制定报卫生部备案 第二十四条第二十四条 处方权限处方权限具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌

8、药物处方权。抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级：即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级：（一）非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物。是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物。是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊

9、使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物。是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；5.价格昂贵的抗菌药物。卫生部推荐分级目录原则上不应突破！各省、直辖市应科学制定各省、直辖市应科学制定抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录遵守分级原则，注重性价比，倡导基本药物的应用遵守分级原则，注重性价比，倡导基本药物的应用不同等级医疗机构就诊患者病情差异和抗菌药物临床应用的实际状况存在相当大

10、差异，目录有所区别对于价格昂贵的新抗菌药，在低等级医疗机构由于医疗水平等的限制难以保证合理使用，不应列入采购目录，确有需要时可作临时采购（卫生部推荐目录*）各省直辖市目录是对辖区内所有医疗机构分级管理的最低要求，各级医疗机构还可视本机构具体情况将“非限制”品种提升为“限制”，或将“限制”品种提升为“特殊”加强管理，但禁止下调基层医疗机构只准采购使用基本药物目录中的抗菌药物，不再为其制定分级管理目录未定级的非基层医疗机构参照最低级别医疗机构的分级目录和分级管理措施浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录 浙江省医疗机构抗菌药物处方集及分级目录制定参考浙江省医疗机构抗菌

11、药物处方集及分级目录制定参考 指导各级医院科学制定处方集和分级目录指导各级医院科学制定处方集和分级目录分分 类类编号编号中文通用名中文通用名英文名称英文名称剂型剂型药学特点药学特点分级分级浙江省医保限定浙江省医保限定38 头孢唑林头孢唑林Cefazolin注射剂注射剂最经典一代头孢品种最经典一代头孢品种139五水头孢唑林五水头孢唑林Cefazolin注射剂注射剂价格贵，与头孢唑林相比无任何优势价格贵，与头孢唑林相比无任何优势3未列入省医保目录未列入省医保目录(36)头孢拉定头孢拉定Cefradine注射剂注射剂抗菌活性较头孢唑啉弱抗菌活性较头孢唑啉弱140头孢硫脒头孢硫脒Cephathiami

12、dine注射剂注射剂与头孢唑林相近，但安全性、疗效与头孢唑林相近，但安全性、疗效循证医学证据尚不充分，价格高循证医学证据尚不充分，价格高,不不推荐推荐2限使用非限定支付的同类限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳支付抗菌药物疗效不佳41头孢噻吩头孢噻吩Cefalotin注射剂注射剂因安全性问题已基本淘汰，不推荐因安全性问题已基本淘汰，不推荐3未列入省医保目录未列入省医保目录42头孢替唑头孢替唑Ceftezole注射剂注射剂无突出点无突出点,循证医学证据也不充分循证医学证据也不充分3未列入省医保目录未列入省医保目录2.2 第二代头孢菌素类第二代头孢

13、菌素类2.2.2 注射用第二代头孢菌素注射用第二代头孢菌素(43)头孢呋辛头孢呋辛Cefuroxime注射剂注射剂经典品种，颅内透过率高经典品种，颅内透过率高147头孢替安头孢替安Cefotiam注射剂注射剂抗菌作用无临床效果和安全性资料抗菌作用无临床效果和安全性资料不足，性价比远不如头孢呋辛不足，性价比远不如头孢呋辛,不推不推荐荐2限使用非限定支付的同类限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳支付抗菌药物疗效不佳48头孢孟多头孢孟多Cefamandole注射剂注射剂抗菌活性差，酶稳定性差，安全性抗菌活性差，酶稳定性差，安全性也不高，价格高，国外早

14、已淘汰，也不高，价格高，国外早已淘汰，不推荐不推荐3未列入省医保目录未列入省医保目录49头孢孟多酯头孢孟多酯Cefamandole Nafate注射剂注射剂进入体内后水解成头孢孟多发挥抗进入体内后水解成头孢孟多发挥抗菌作用，安全性差，价格高，不推菌作用，安全性差，价格高，不推荐荐3未列入省医保目录未列入省医保目录50头孢尼西头孢尼西Cefonicid注射剂注射剂无特色，不推荐无特色，不推荐3未列入省医保目录未列入省医保目录2.3 第三代头孢菌素类药物第三代头孢菌素类药物2.3.1 口服用第三代头孢菌素口服用第三代头孢菌素严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度2011年全国抗菌

15、药物临床应用专项督查发现：年全国抗菌药物临床应用专项督查发现：p无抗菌药物分级管理具体措施p医生处方权限不明确p依靠人工识别处方医师级别与使用权限p医生工作站设置了电子处方权限，但可执行性差p.p对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；p采取有效措施，保证分级管理制度的落实保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象；p制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程临床应用管理流程，并严格执行。p特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案：年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案：抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用

16、管理办法（部令第（部令第8484号第号第2424条条 ）医师处方权限医师处方权限p具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；p具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；p具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（部令第（部令第8484号）号）医师处方权限医师处方权限p应该是对全国上等级医疗机构的最基本要求p各省、直辖市应结合实际，可适当提高医师处方权的限制p对门、急诊病人和住院病人的处

17、方权限还应有所区别p结合医院等级以及不同职称医师的构成差异等实际情况p专业技术任职资格 抗菌药物合理使用水平浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定p非限制使用级抗菌药物：虽然在分级管理时对处方医师的权限不设限定，但仍需按各种药物适应证用药。p限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上副高以上专业技术职务任职资格医师专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室须由科室主任科室主任开具处方或医嘱。门、急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定特殊使用

18、级抗菌药物：特殊使用级抗菌药物：p住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱；对于承担特殊使用级抗菌药物使用会诊的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱；无高级专业技术职务任职资格医师的科室须由科室主任开具处方或医嘱。p急诊处方须具有高级专业技术职务任职资格医师开具。p特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物使用会诊要求会诊要求p临床应用管理办法临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）：号）：临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同

19、意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物使用的特殊使用级抗菌药物使用的会诊会诊p 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质：特殊使用级抗菌药物会诊人员资质：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师，或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。p会诊人员不宜太多，医疗机构抗菌药物管理工作组应定期对会诊人员的资质进行审定，关注会诊质量，不合格者及时停止其会诊资格。特殊使用级抗菌药物使用会诊特殊使用级抗菌药物使用会诊的意义的意义由于有会诊要求，显著减少了不必要的使用提升感染诊治水平，提高疗效节约医疗

20、费用p但也存在困难：会诊专家紧缺、水平参差不齐、病情延搁、形式化 浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定特殊使用级抗菌药物：特殊使用级抗菌药物：p此外，住院病人经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例讨论意见，或经医院指定的抗菌药物管理职能部门书面或电子审批，可使用特殊使用级抗菌药物。p急诊处方须具有高级专业技术职务任职资格医师开具，一次处方不得超过3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。严格把握特殊使用级抗菌药物使用指征严格把握特殊使用级抗菌药物使用指征p临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应证

21、，积极开展相关病原检查，提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则上用于以下各种情况：1、可能危及生命的重症感染初始经验治疗；2、病原学不明确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗；3、免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗；4、病原学检查明确仅对该类药敏感；5、国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。感染诊治及抗菌药物管理现状感染诊治及抗菌药物管理现状缺少抗感染专家缺少抗感染专家缺少专业的抗感染团队缺少专业的抗感染团队缺少缺少抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用专业专业管理管理队伍队伍缺少缺少科学的管理措施科学的管理措施普遍性普遍性信息化信息化抗菌药物分级管理的必由之路抗菌药物分级管理的必由之路p人

22、管不如机管p提升管理效率p节约人力、物力p长效管理科学性科学性可执行性可执行性特殊使用级抗菌药物使用指征的电子化管理特殊使用级抗菌药物使用指征的电子化管理门门/急诊抗菌药物处方权限设制急诊抗菌药物处方权限设制门/急诊处方医生：上级授权医生（工号）/开单医生（工号）门急诊抗菌药物处方权限的电子化管理门急诊抗菌药物处方权限的电子化管理处方医生双签名处方医生双签名信息化管理措施信息化管理措施住院病人住院病人特殊使用抗菌药物使用权限设置特殊使用抗菌药物使用权限设置医嘱中医嘱中“授权医生授权医生/下级医生下级医生”双显双显示示越级使用高于权限的抗菌药物的规定越级使用高于权限的抗菌药物的规定 因抢救生命垂

23、危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。p下列情况可越级使用抗菌药物：下列情况可越级使用抗菌药物：感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能及时进行会诊时；已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。电话授权电话授权输入有权限的用户名密码，按下【确定】按钮，则进入下一画面抗菌药物临床应用决策支持系统抗菌药物临床应用决策支持系统预期数月内即可在院内试运行设计流程图设计流

24、程图ICU 特殊使用级抗菌药物使用量占医院特殊使用级抗菌药物使用量占医院50%以上以上ICU“大万能大万能”广覆盖经验用药非常普遍广覆盖经验用药非常普遍不能正确解读微生物学检验报告，致过度使用特殊使不能正确解读微生物学检验报告，致过度使用特殊使用级抗菌药物用级抗菌药物遏制特殊使用级抗菌药物的不合理使用遏制特殊使用级抗菌药物的不合理使用分级管理不是全部分级管理不是全部p加强继续教育，切实提升诊治水平加强继续教育，切实提升诊治水平p加强使用强度（加强使用强度（DDDs）的目标考核）的目标考核措施措施特殊使用级抗特殊使用级抗菌药物菌药物DDDs下降困难，下降困难，ICU是主因是主因加大对加大对ICUICU的的DDDsDDDs管理指标动态考核管理指标动态考核谢谢聆听，谢谢聆听，与您共勉与您共勉！王选锭王选锭