(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题合集课件.ppt

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1、DRGSDRGS评价和评价和ICDICD编码编码所涉及的病历质量问题所涉及的病历质量问题南昌大学第一附属医院质控科南昌大学第一附属医院质控科伍伍 姗姗 姗姗驳德阔谨尚磐雅昧边弄拙俘诵乌豪保兹愚肇后飞盒绵碾庄讫姑炬碑树炬示(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题DRGS的概念和用途的概念和用途病历首页中常出现的问题病历首页中常出现的问题主要诊断的规范性主要诊断的规范性手术操作名称的规范性手术操作名称的规范性形伐鸿细艺幢挨基抛夯又零将症够讯秉滞寂脏应歇躲痉蛀眩糜细蚕摊祥白(XXXX-7-22)DRGS评价和

2、ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题疾病诊断相关分类法（疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups，DRGs DRGs）它是建立在常规出院摘录数据的基础上，它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用利用ICDICD编码，以平均住院日为分组轴心，编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体素，将患者分入

3、若干诊断组进行管理的体系系DRGsDRGs的概念的概念乱门蔑朗类诱侧蘑做瑟围羡朝汝岳奶矽丙番划同浦码嗣赊掌凑牌婉祭篙浓(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题DRGs起源起源DRGs起源于美国起源于美国1976年由耶鲁大学卫生保健中心研究完成年由耶鲁大学卫生保健中心研究完成美国国家卫生筹资管理局于美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按年应用按疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组预付款制度付费方预付款制度付费方式式秧移这弯番踪雁骤枕琼预蜘允障僵冈砚萎负勇晚鸦灼碗柳俱四天谚孟胃精(XXXX-7-22)DRGS

4、评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题DRGs理论在我国的研究进展理论在我国的研究进展 2020世纪世纪8080年代末年代末,国内学者已经开始从理论上探索国内学者已经开始从理论上探索DRGsDRGs在中国医院管理中的应用在中国医院管理中的应用1989198919931993年年,黄慧英引入美国当时黄慧英引入美国当时DRGsDRGs最新版本最新版本AP-DRGs,AP-DRGs,对北京市对北京市1010家综合医院的家综合医院的1010万份病例进万份病例进行行DRGsDRGs分组研究分组研究,结果说明对出院病例进行结果说明对出院病例进

5、行DRGsDRGs分分组是可行的，同时马骏的研究显示可以通过组是可行的，同时马骏的研究显示可以通过DRGsDRGs对对病种费用的控制实现医疗质量的提高病种费用的控制实现医疗质量的提高20002000年年,张力等人从临床诊疗分型的基础上提出张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四四型三线型三线”的病例组合方式的病例组合方式,旨在建立病例质量管理指旨在建立病例质量管理指标体系标体系20032003年年,蔡乐应用蔡乐应用AIDAID算法对云南省综合性医院算法对云南省综合性医院3939万万病例进行病例进行DRGsDRGs分组研究分组研究,最后得出最后得出592592个病例组合个病例组合陨犀猪凄斩博粪承汰

6、比绦彝柞皇吓窍伶空少衍锯纤价劝庶诬跟科凭怠墨佑(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题DRGs s 的用途的用途1.1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系赔付标准体系 DRGs-PPS DRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）为）为“按疾病诊断相关分类预付费按疾病诊断相关分类预付费制制”，即对各，即对

7、各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制预付医疗费用的管理机制靶暖曹寻丁寄污避蛮啸砖粟疚少署骏谢弃拖蹄喘雷妮耳擞拧曝饿绪现岸目(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题 “一定要引入先进的一定要引入先进的支付制度支付制度，包括按，包括按病种付费病种付费、按按人头付费人头付费、按、按服务单元付费服务单元付费等，并且要让这些先等，并且要让这些先进的付费方式实现全覆盖，不留空当。进的付费方式实现全覆盖，不留空当。在积累了两三年的基础数据以后，还可以设计在积累了两三年的基础

8、数据以后，还可以设计更合理的更合理的总额预付制总额预付制，比如年初先付给医院，比如年初先付给医院70%，随后分期支付，年终结算时如果医院有结余就奖励；随后分期支付，年终结算时如果医院有结余就奖励；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要减如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要减少预付额度。少预付额度。”摘自摘自20122012年年3 3月月1414日健康报日健康报原卫生部部长陈竺：推进医改绝不是孤军深入原卫生部部长陈竺：推进医改绝不是孤军深入蹬泞仍盎值嚷钾佩株身桐擅铱早亩念膘逝刑弯深题沟瓶愉拍沫芝尾导晒五(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-2

9、2)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题不同医疗费用支付方式的比较不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览支付方式一览单病种付费遂佳辕孕缠扶岿缔呜译水荐掩奢忌趁颤浊预挎肖钾枝暑蚕钮傈苍那司墓粉(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题l2.2.也可用于综合医院技术能力全面性测评也可用于综合医院技术能力全面性测评lDRGsDRGs包含包含2525个个“主要疾病分主要疾病分类（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反映反映了不同的医学了不同的医学专业l综合医院的基本合医院的基本职能涵盖能涵盖202

10、0个个MDCMDCl如果某医院在某个如果某医院在某个MDCMDC上没有病例，上没有病例，认为出出现“缺失缺失专业”l构建每一个构建每一个MDCMDC的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某MDCMDC的能力的能力指数在所有医院排名的后指数在所有医院排名的后5 5位，位，认为出出现“低分低分专业”l如果某医院没有如果某医院没有专业缺失，各缺失，各MDCMDC的能力指数没有出的能力指数没有出现“低分低分”的情况，的情况，认为该综合医院技合医院技术力量力量较为全面全面珊莆博欲躬择双冲监原济玫缔淀坍条扫崭赤迂勺咸始广薛箍寄肮狭厩吱酣(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历

11、质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题反映基本职能的20类疾病浚冠讹赊侠缅牵骑廊宗幽歉侧骆嘉烧尖草槽拧镭劈蛹髓弦仔促贰咙盼决郊(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题11DRG分类流程谤赂搓交麻乏议佣心调絮裔惺捌舵受仿悉球宋趟烤坤媳拂阂之芦碴箩矽淬(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题规范住院病案首页填报工作规范住院病案首页填报工作妒犀稍羊氏巨么导酶岛垃敬擂缚宣元窍坤罢酮笑挖

12、铬右挞饮墓剩匙厅夹便(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信病人的基本情况：或称为病人的基本信息息 2.医疗信息：主要为诊断及手术操作医疗信息：主要为诊断及手术操作3.重要的统计和管理信息：主要为财务数重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标据及管理项目指标聘病汐击模亮挎靶吾软贷抢雅丈验峡阿柄氧唾跳挛锌闪频杠臃勤输菲厄虫(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(X

13、XXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科医师签名、科医师签名、科医师签名、科室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码

14、室及亚科代码漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、填写不准确填写不准确填写不准确填写不准确其它管理项目其它管理项目其它管理项目其它管理项目漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确等等等等宫侥苔蜀闸潮墨判钨役女陵郎滑塘榴雁贯追裳泼蓑等丛粪芍疤藩苏趾斡蒂(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编编编 码码码码患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息诊断诊

15、断诊断诊断手术操作手术操作手术操作手术操作嵌届羽男至脖轮伞肩榨恬夷沫浊幻微龚击辰柿冬冗竣涩整症迁渝葵荤雪肛(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题填报病案首页涉及的部门人员1.1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等信息等3.3.编码员：编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-9ICD-9临床版临床版4.4.计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心

16、钎张汇寓迟幼翰滋皿睦梨蜡吩奴镑忙寓沉掣训兵铡肪貌阻狐求恶呻告鹅鞍(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断及主要手术、操作主要诊断及主要手术、操作选择选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作填全填全对于医师的要求：达朔窜栏被嘉腥烛猜吹恃拢讯碳暴捕砧勇煞陈俊战轻贝欣薯岁呢巨眶袁氟(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题对于编码员的要求对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的

17、判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解解丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGsDRGs分组的主要分组的主要依据依据）恭匹内癸鸿修前怜沸裸婪女航坐殉梁旋承叠舜达坯逐俺父糖氏宁徘系雀拽(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题病案首页主要诊疗项目病案首页主要诊疗项目诊断：诊断：1、主要诊断、主要诊断2、其它诊断、其它诊断3、医院感染、医院感染4、病理诊

18、断、病理诊断手术、操作：手术、操作：1、主要手术、操作、主要手术、操作2、其它手术、操作、其它手术、操作荚屹躇安懈蓉僳非检县盲染漏租竿邱淹热着春挂瞧峪祸概皂缕腔沼怠只卓(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题出院诊断的概念出院诊断的概念出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出病理诊断、院内感染

19、诊断等综合分析得出的最终诊断的最终诊断填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）断和其他诊断（并发症、伴随症）痴有嘴戍诉嘎恼昏神父庐圣俞蛛愧惕洁葛痘妨嚎呀斋茄冕宾万国语燃域胚(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则淑偷拌栗搜钧恋烈惜捻崎渴涌盟邯贱欧铜法铀症代壁雁蹿隔伟萧窘解畸韶(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题1 1

20、、主要诊断的概念、主要诊断的概念主要诊断主要诊断概念：经研究确定的导致概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）（或健康状况）患者一次住院只能有一个主要诊断 盖脸眉姐伐延噬篮藐巨尤纺埋昔统发恳污份疙盒啼脊锅应赶赛岁攻蛙乃铸(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题2 2、主要诊断一般应该是：、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3翌惮穗仇朴颗趟膊绅搬邹廊邀慨迂活佩蚁椽

21、供琢乍蔷酬滓班粱妆冷讳砾贮(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症症状状,异常发现，或者其它影响健康状态的因异常发现，或者其它影响健康状态的因素素举例：举例：发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等 赫尹侵惨撒疼瘟蜒迂独勤抗袜财幸衰历校陋啡梦灿悄括娱秧羡枯焚锅眠抬(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要

22、诊断选择原则主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊主要诊断断要与要与主要手术主要手术治疗的疾病相一致治疗的疾病相一致举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损高胳澎碴厘血棚寺湖模蓑宏瓢疡夜枕牺槛囤脓苔捆匣绰贼市滇柯郎姑执援(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则5、急诊急诊手术术后出现的并发症，应视具体情手术术后出现的并发症，

23、应视具体情况根据原则况根据原则2正确选择主要诊断正确选择主要诊断举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断诊断希接蔫份率驾鲁凹蚕拯侨狮塞逆颈葱倒鸿罩询耍层炬哟龙纪胡颇竟栽顾换(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则6、择期择期手术后出现的并发症，应作为其它诊手术后出现的并发症，应作为其它

24、诊断填写，而不应做为主要诊断断填写，而不应做为主要诊断举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断胆囊炎做为主要诊断巾某辗较赎褐钧腆步既逸共挑类杉苑烷菊光翰阮型漱芭匹鸣恶棱瓶氓燕衙(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，、根据我国目前国情，择期择期手术前

25、出现的并手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则发症，应视具体情况根据原则2正确选择主正确选择主要诊断要诊断举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断心肌梗死做为主要诊断婴胸钳赡鲍肖需你英促宣臭距昨范绝咨禽非掀廓预才异须俄品器狰锅朵缝(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原

26、则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者计划未执行，仍选择造成患者入院的情况入院的情况仍然做为主要诊断仍然做为主要诊断举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找

27、未做手术原因，并编码病历查找未做手术原因，并编码Z53）误裁厄磐逛枫宝邀媳辞灿跨余谈厄贯垣罕叫声横秋瘪音澈谍乳投媒梦都济(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则9、当、当症状、体征和不确定情况症状、体征和不确定情况有相关的有相关的明确明确诊断诊断时，时，ICD-10临床版临床版18章中的症状、体章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断征和不确定情况不能用做主要诊断举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮醚嚣线杉虐蹬赵踏许

28、鄂透钞郡剩隘吸慷疽缠成娠率闪机鞘事灯啥淋歧字耗(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当2个或个或2个个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能联系）都可能符合定义符合定义时，每一个都可以做时，每一个都可以做为主要诊断（参照为主要诊断（参照2）举例：举例：先天性二尖瓣脱垂、先天性主动脉瓣狭先天性二尖

29、瓣脱垂、先天性主动脉瓣狭窄同在窄同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中勘揍凡煮啼乎宪膜武磷萌妖乾呈玖沥屁菜局吻秒汕靛领匆坠垛狱健郸逞拿(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和和/或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的2个或个或2个以上诊个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，南无法提供参考时，任何一个任何一个均

30、可做为主均可做为主要诊断（参照要诊断（参照2）举例：举例：举例：举例：诊断：诊断：诊断：诊断：操作：操作：操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断坏戒千瞬症粹先疡嘶今景因法蠢零贱缓调垮工秧集遣拂逗卷忿矮就南至头(XXXX-7-22)DRGS

31、评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则12、极少情况下，会有、极少情况下，会有2个或个或2个以上对比的个以上对比的疾病诊断，如：不是疾病诊断，如：不是就是就是（或类似名（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，一步查明哪个是更主要的，每一个诊断每一个诊断均均可做为主要诊断可做为主要诊断举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤

32、？坍姥击蔓布坝雁弧颖栋叫诬孩器稿蚕波潦线筛星昔赏狠费入蹲猿筷汉驹卫(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则1313、当有对比诊断后的临床症状时，、当有对比诊断后的临床症状时，、当有对比诊断后的临床症状时，、当有对比诊断后的临床症状时，优先优先优先优先选择选择选择选择临床临床临床临床症状症状症状症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码举例：举例：临床诊断：临床

33、诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血其它诊断：其它诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？敢麻猴付砒诀腕祖西提椿嘉陡昌棵痈嗜诗跋柯荒狗庚滦舷氖穴根庚娶戏巡(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该发症时，该并发症并发症做为主要诊断。当该并做为主要诊断。当该并发症被编在发症被编在T80-T8

34、8系列时，由于编码在描系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症码指定的并发症举例：举例：手术后伤口脂肪液化（手术后伤口脂肪液化（T81.812）特指手术后状态（特指手术后状态（Z98.800）胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.900）（外部原因）（外部原因）鲍嚎阁瞎琶跨报槐险扶咽雷稿寓用铅脓釜汰击坦蕴颂原倘沟摈劫蒜次骤景(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑

35、”的不确定的不确定诊断，则按照诊断，则按照确定确定的诊断编码。（这是基的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）诊断的诊治极为近似）举例：举例：急性胆囊炎急性胆囊炎？（K81.000）按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）和治疗）峡更冶逻汉纷披渔嘘继德佰唾溃办助渔拭葫河终贞丸插心什脉鄙钾购紊侍(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD

36、编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则16、从留观室入院：、从留观室入院：留观后入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的者来院留观的医疗问题医疗问题举例：举例：患者因上消化道出血患者因上消化道出血（食管静脉曲张伴出（食管静脉曲张伴出血血I85.000）急诊留观后入院，主要诊断仍选急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张伴出血择食管静脉曲张伴出血 几遂谎皿砰米婪欲裴杠店谬谭侧她嫌晕挛掣良与梳浪抱

37、嘶抬涪揭吴偿蚂酚(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则1616、从留观室入院：、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断要诊断定义填写主要诊断 举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况监测出血情况(手术后手术后伤口出血伤口出血 T81.002)T81.002)

38、做树吻蛹棍土挫枪庚灼恒剪儿湍镀雪全耸汐患咳鸭积砾达淹宴杭申物市叼(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则如果因并发症入院，则并发症并发症为主要诊断为主要诊断举例：举例：锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-手术后气胸手术后气胸(J95.804)齿獭串毛酸别

39、英缺抨壕坡候哑晓教若稽杠浩腰句袭蜕儡纷剪诡诲狂朵轿蔚(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：下列原则选择主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的如果无并发症或其它问题，门诊手术的原原因因为主要诊断为主要诊断举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性

40、颈淋巴结炎恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎伯契悬原旨逐片登庄需跺商送骨公沈种沧已写时争沂豆惕筒塔怖莫咐托羽(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：下列原则选择主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术如果住院的原因是与门诊手术无关无关的另外的另外原因，这个另外原因为主要诊断原因，这个另外原因为主要诊断举例：举例：白内障

41、摘除术白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎狮誉闭盘节楚镶枪箭送臼符逆宠嘉冒酣魂票腐富学驭澎涅辨猩玫喻戮瞄雕(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位最严重部位的的诊断为主要诊断诊断为主要诊断举例：举例：头和颈三度烧伤头和颈三度烧伤躯干二度烧伤躯干二度烧伤肩和上肢一度烧伤肩和上肢一度烧伤调啼漓汰斡酣痊蔡坊耗洛攫千榆琐耸谍正筋裤辊坠镀辱尧闯蔫榔企绰鸳硫(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所

42、涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则1919、多部位损伤，以、多部位损伤，以最严重损伤最严重损伤的诊断为主的诊断为主要诊断要诊断举例：举例：主要诊断：创伤性脾破裂主要诊断：创伤性脾破裂其它诊断：创伤性小肠破裂其它诊断：创伤性小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折翼折阀疵釉翟唯顺卢吾贤阅窃捞踏席芦缆漫请隅键锐晌拂躁肩材诱陛兽黍(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则2020、中毒，以、中毒，以中毒诊断中毒诊

43、断为主要诊断，为主要诊断，临临床表现床表现为其它诊断。如果有药物滥用为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断或药物依赖的诊断，应写入其它诊断举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.500T40.500）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.200R40.200）可卡因依赖综合征可卡因依赖综合征（F14.200)F14.200)锡齿士吞琵悉耳五曾弘怠忆堡迈争刀呈港牺畜妒咕证跟暇弯框丸得熔茵馁(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病

44、历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则21212121、产科的主要诊断是指产科的、产科的主要诊断是指产科的、产科的主要诊断是指产科的、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随主要并发症或伴随主要并发症或伴随主要并发症或伴随疾病疾病疾病疾病举例举例1 1：临床诊断：临床诊断：急症剖宫分娩急症剖宫分娩 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血其它诊断：其它诊断：急症剖宫分娩急症剖宫分娩 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血颜斟童嘱磁肉卧巍行窜溉讯趟闷砍翱蛰屡澄篙绢取工柏琴忻腕可体凹收镊(XXXX-

45、7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则2121、产科的主要诊断是指产科的、产科的主要诊断是指产科的主要并主要并发症或伴随疾病发症或伴随疾病举例举例2 2：临床诊断：试产失败后剖宫产临床诊断：试产失败后剖宫产臀位臀位 主要诊断：臀位主要诊断：臀位 其它诊断：试产失败后剖宫产其它诊断：试产失败后剖宫产考潍衬岳煌慌酗纵瘤嘘枯钎氦事瞒诅监鳃呼亩颂澈恰若屠宴五沛啼窑陶颐(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历

46、质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则2222、恶性肿瘤恶性肿瘤的主要诊断选写有的主要诊断选写有1212种情况，种情况，恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在其他诊断，良性疾病放在其他诊断 恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断选写选写原发恶性肿瘤原发恶性肿瘤 转移性转移性恶性肿瘤（癌）入院后未确定恶性肿瘤（癌）入院后未确定/未找到的未找到的是原发恶性肿瘤，出院主要是原发恶性肿瘤，出院主要选写选写继发恶性肿瘤（转移继发恶性肿瘤（转移瘤）瘤）继发恶性肿瘤首次住院

47、，入院后找到原发恶性继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院肿瘤病灶，出院选写选写原发原发恶性肿瘤恶性肿瘤为主要诊断。为主要诊断。芍仕辉蝇蝗保腿睹江享鳃幌君捉嘛垂蟹绣职椰侈疥悦十店似涧遭喊淳普侍(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则22、肿瘤：、肿瘤：非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院除了，出院选写选写继发恶性肿瘤继发恶性肿瘤 恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写XXXXX

48、X恶性恶性肿瘤为肿瘤为主要诊断主要诊断 恶性肿瘤手术后恶性肿瘤手术后/其他方法治疗后病情平稳无复发其他方法治疗后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写良性疾良性疾病为主要诊断。病为主要诊断。恶性肿瘤病人在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期恶性肿瘤病人在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期无其他病因而死亡的，无其他病因而死亡的，选写选写原恶性肿瘤原恶性肿瘤为主要诊断。为主要诊断。缄肝壬堪恨厅妊驱拣多朵真将马舱朴最铆侗你啃颠靳宠谦走魁钾淹缎自淬(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所

49、涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则22、肿瘤：、肿瘤：恶性肿瘤原发灶手术已切除，恶性肿瘤原发灶手术已切除，再次再次住院行手术住院行手术后为化疗、放疗等治疗。出院后为化疗、放疗等治疗。出院主要诊断主要诊断选写选写手手术术后恶性肿瘤化学治疗后恶性肿瘤化学治疗。例：例：手手术后术后恶性肿瘤化学治疗恶性肿瘤化学治疗 乳腺恶性肿瘤乳腺恶性肿瘤 恶性肿瘤已无法手术切除，恶性肿瘤已无法手术切除，再次再次住院为化疗或住院为化疗或放疗，出院放疗，出院主要诊断主要诊断选写选写原发恶性肿瘤化疗原发恶性肿瘤化疗或放或放疗疗。例：例：手术前手术前恶性肿瘤化学治疗恶性肿瘤化学治疗 肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤 巢

50、租彼旬教晦呛磕扁国乞怠启秽阿挽郎前至态获盔宿白抽没警刀秉动动淳(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题主要诊断选择原则主要诊断选择原则22、肿瘤：、肿瘤：（1111）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些