医学交流ppt课件：冠心病患者的血脂管理.pptx

《医学交流ppt课件：冠心病患者的血脂管理.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学交流ppt课件：冠心病患者的血脂管理.pptx（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1冠心病患者的血脂管理2目录n血脂异常与冠心病（为什么需要降脂治疗）n冠心病患者如何进行血脂管理（他汀治疗流程）3LDL-C在冠心病形成过程中起着核心作用3LDL-C粘附因子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞斑块破裂血栓形成启动动脉粥样硬化 粥样斑块形成 粥样斑块破裂引发冠心病LDL-C沉积*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.冠心病的成因就是脂质沉积于动脉内膜，形成斑块，造成管腔狭窄，有些斑块破裂造成血栓形成，导致冠心病。4LDL-C是冠心病的首

2、要危险因素4北京的一项研究表明：胆固醇升高与77%的冠心病死亡相关1822例死亡病例以下是各因素作用所占的百分比胆固醇 77%糖尿病 19%BMI 4%吸烟 1%1.Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-12445中国心血管病报告2014显示：每天1万例心血管病死亡，每10秒至少1例死于心血管病 由于血脂异常防治行动相对迟缓，出现心肌梗死发病率和死亡新增长趋势51.陈伟伟：中国血脂管理滞后，包括降低胆固醇水平在内的综合管理可明显降低心血管病危险。中国循环杂志，2015年6月26日6中国心血管病报告2014显示：62009年以来我国

3、心血管总死亡率的上升趋势有所趋缓，主要得益于高血压防控成效，使脑卒中发病和死亡上升趋势得到初步遏制。但2013年出现冠心病和心肌梗死的发病和死亡快速上升，如不有效控制血脂异常，高血压的防治成效很有可能被持续升高的高血脂症所抹杀死亡率（1/10 万）1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013050100150200250300350城市 农村7对于冠心病的防控，胆固醇为首要危险因素血脂管理 血压管理 吸烟 运动05101520253024201257美国心血管死亡率下降，归因于胆固醇管理降低的死亡事件为24%，位列第一1

4、.陈伟伟：中国血脂管理滞后，包括降低胆固醇水平在内的综合管理可明显降低心血管病危险。中国循环杂志，2015年6月26日8中国可从胆固醇管理中获得巨大收益 模型预测研究中，如果中国对所有65岁以上“坏胆固醇”（LDL-C）升高的血脂异常患者进行血脂管理，在未来15年内，将减少610万例心脏病和270万例心血管疾病死亡的出现。8心脏病死亡 心血管病死亡0-100-200-300-400-500-600-700减少610万例减少270万例1.陈伟伟：中国血脂管理滞后，包括降低胆固醇水平在内的综合管理可明显降低心血管病危险。中国循环杂志，2015年6月26日9目录n血脂异常与冠心病（为什么需要降脂治疗

5、）n冠心病患者如何进行血脂管理（他汀治疗流程）10降脂治疗中需要考虑的问题1.降脂药物为什么首选他汀？103.怎么达标？（哪个他汀、剂量调整、联用）2.降脂目标？（LDL-C目标值？）4.服用多久？（停药会怎么样？）5.如何进行安全监测？111.降脂药物为何首选他汀？他汀类药物具有最大的降胆固醇作用一项纳入59项降脂治疗临床研究，超过17万名受试者的荟萃分析，系统分析了30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究，研究结果表明：他汀类药物具有最大的降胆固醇作用1.ArteriosclerThrombVascBiol.1999;19:187-195.降脂治疗类型 纳入研究数胆固醇降

6、低平均值%(区间)平均随访时间(年)他汀类 13 22.86(12.8-32.0)2.67n-3脂肪酸 3 3.07(0.1-5.1)2.23贝特类 12 9.09(3.0-16.0)4.06树脂类 8 15.78(8.5-23.8)2.81激素类 8 8.18(3.0-12.4)3.6烟酸类 2 10.70(8.2-13.2)4.7饮食控制 16 9.14(0-25.8)4.48122.降脂目标：LDL-C目标值为185012 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议：p 应用他汀类药物将冠心病患者的LDL-C控制于 1.8 mmol/L（非HDL-C2.6mmol/L）p 若经他汀

7、类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。冠心病患者LDL-C目标LDL-C1.8mmol/LLDL-C降幅50%或1.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.132.降脂目标：LDL-C目标值为1850国内外权威指南/共识:核心理念一致1-5强化降低LDL-C被一致推荐他汀是首选降脂药物合适的LDL-C目标:LDL-C1.8mmol/L或降幅50%对于冠心病患者LDL-C目标患者指南共识2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南12013年ACC/AHA胆固醇治疗指南22014年NL

8、A血脂异常管理建议32014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议41.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818;2.StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.3.Jacobson,TA,etal.JournalofClinicalLipidology.2014;8(5):473488.4.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.14众多他汀研究显示:冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低RaymondC,et

9、al.CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.30252015105040 60 80 100 120 140 160 180 200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-A

10、tv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL-Atv80TNT-Atv80PROVE-IT-Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系Rx：他汀治疗Pbo：安慰剂Pra：普伐他汀Ros：瑞舒伐他汀Atv：阿托伐他汀S：辛伐他汀二级预防一级预防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件发生率(%)15LDL-C每降低1mmol/L，血管事件下降28%151.LibbyP.Circulation.2001;104:365

11、-372.2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.事件相对风险下降（%）主要血管事件 冠脉死亡或非致死性心梗 冠脉重建 缺血性卒中0-10-20-30-40-28%-26%-34%-31%LDL-C每降低1.0mmol/L的临床获益P0.0001P0.0001P0.0001P=0.00716CAMELOT4 安慰剂LDL-C 1.8mmol/L，实现斑块逆转1NissenSetal.NEnglJMed2006;354:12531263;2TardifJetal.Circulation2004;110:33723377.3NissenSetal.JAMA2006;2

12、95(13):15561565;4NissenSetal.JAMA2004;292:22172225.5NissenSetal.JAMA2004;291:10711080;6NissenSetal.NEnglJMed2007;356:130416进展 逆转-1.25-0.75-0.250.250.751.251.7560701.8mmol/L80 90 100 110ILLUSTRATE6 阿托伐他汀+托塞匹布ASTEROID3 瑞舒伐他汀A-Plus2 安慰剂ACTIVATE1 安慰剂REVERSAL5 普伐他汀REVERSAL5 阿托伐他汀ILLUSTRATE6 阿托伐他汀斑块体积变化的百

13、分比*(%)Mean LDL-C(mg/dL)17LDL-C 1.8mmol/L 更有效降低冠心病患者的心血管事件风险P0.001LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）(n=809)研究入组了1337例伴稳定性冠心病患者，随访33个月，在809例患者中比较LDL-C达到治疗目标1.8mmol/L（70mg/dL）与LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）对心血管事件（心血管死亡、ACS、临床情况恶化所致的血运重建、卒中或心律失常事件）的影响。1.RallidisLS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011;12(10):1481-918强化降低LDL-C

14、的需求促进了他汀的发展；瑞舒伐他汀是目前最强降LDL-C的他汀TobertJA.NatRevDrugDiscov.2003;2(7):517-26.瑞舒伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀1987年1988年1989年1997年2003年1994年氟伐他汀193.怎么达标选哪个他汀？191.http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htmLDL-C降幅%瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 30%-10mg 40mg 1mg 20mg 20mg38%-10mg 20mg 80mg 2mg 40/80mg 40

15、mg41%5mg 20mg 40mg-4mg 80mg 80mg47%10 mg 40 mg 80 mg-55%20 mg 80 mg-瑞舒伐他汀10-20mg；阿托伐他汀20-80mg；辛伐他汀80mg的LDL-C降幅在50%左右FDA公告显示：瑞舒伐他汀20mg降LDL-C达50%以上，而达同等降幅阿托伐他汀需要80mg，瑞舒伐他汀10mg降LDL-C的效果与阿托伐他汀40mg、辛伐他汀80mg相似。203.怎么达标使用某一剂量的他汀未达标怎么办？20 1.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7他汀治疗后4-8周，复查血脂可选

16、择增加药物剂量换药：换为更强效的他汀如患者不能耐受较高剂量，选择中小剂量他汀类药物联合依折麦布是否达到“1850”继续治疗是 否213.怎么达标使用某一剂量的他汀未达标怎么办？21 1.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7举例加量如瑞舒伐他汀由10mg增加到20mg换药如阿托伐他汀20mg换为瑞舒伐他汀10mg联合用药如5mg瑞舒伐他汀联合依折麦布223.怎么达标22所有冠心病患者使用他汀治疗LDL-C目标：1.8 mmol/L或降低LDL-C水平50%选择强效降LDL-C的他汀（如瑞舒伐他汀10mg）LDL-C不达标，可选择增

17、加药物剂量或换强效他汀如患者不能耐受较高剂量，选择中小剂量他汀类药物联合依折麦布1.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.4-8周复查血脂LDL-C达标，继续治疗234.服用药物多久？MRLaw,NJWald,ARRudnicka.BMJ.2003;326:1423对一项涉及58项随机临床研究，148,321例患者的荟萃分析显示：LDL-C水平每下降1mmol/L，缺血性心脏病事件风险第1年下降11%，第35年可下降达33%。风险降低百分比（%）0-5-10-15-20-25-30-35-40-11%-24%-33%-36%第1

18、年 第2年 第3-5年 第6年以后长期降LDL-C治疗带来更大心血管获益242014CCEP血脂异常防治专家建议指出：让需用他汀类药物的患者能及时用上他汀，并持续用药11.2014年CCEP血脂异常防治专家建议 24 高危的患者应在强化生活方式干预的同时，积极启动他汀类药物治疗早期治疗 他汀类药物适用于所有无禁忌证的ASCVD患者，并坚持长期用药治疗 他汀长期治疗的获益远大于不良反应风险。长期治疗255.如何进行安全监测？中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.254-8周复查安全6-12月复查不安全停药调整剂量持续监测肝酶和肌酶决定是否恢复治疗开始治

19、疗时检查肝酶26 他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因血清转氨酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者 非酒精性脂肪肝病(NAFLD)或非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者，可安全应用他汀 慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属此类药禁忌证肝脏相关的禁忌证他汀类药物安全性评价工作组.中华心血管病杂志2014;42：890-893.27他汀引起肝酶升高的发生率转氨酶升高水平 发生率1-3xULN 20%3xULN5xULN 0.5%ALT9xULN 0.2%他汀类药物安全性评价工作组.中华心血管病杂志2014;42：890-893.28肝酶增高的机制及预后他汀类药物安全

20、性评价工作组.中华心血管病杂志2014;42：890-893.他汀致肝酶升高机制仍不清楚，可能是因该药物引起肝细胞膜结构改变而导致肝酶的渗漏，也可能与以下一些机制有关：肝细胞内胆固醇水平下降继发性药物效应 合并脂肪肝 同时使用可能导致肝酶升高药物 大量饮酒等29他汀肝脏安全性监测1-21.他汀类药物安全性评价工作组.中华心血管病杂志2014;42：890-893.2.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35:390-429.无异常每周复查肝功能，直至恢复正常暂停给药他汀治疗开始后48周复查 6-12月复查AST或ALT超过3倍正常上限值 他汀所致无症状性转氨酶增高 轻度增加，无

21、需停药 如AST或ALT超过3倍正常上限值(ULN)，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常 出现肝功能不全症象者 不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理 其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继续使用他汀他汀治疗过程中的监测依据我国血脂异常防治指南2他汀相关转氨酶异常的处理30注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册不同他汀随剂量增加对ALT的影响1.BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.0.00.51.01.52.02.53.020 30 40 50 60 70LDL-C的降幅(%)*连续检测2次升高正常上限的3倍发现ALT 正

22、常上限 3 倍的患者比例*(%)氟伐他汀(20,40,80mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20,40 mg)瑞舒伐他汀对ALT的影响不随剂量增加而升高31肌病类型及其发生率1-3u 肌病：少数重度肌病也呈剂量依赖性，其发生率约为0.1%1%2 在随机对照试验中，他汀所致肌病的发生率为1.5%5%。然而，临床试验的入选对象，通常将具有肌病易患因素的人群排除在外，故实际人群中的发生率可能会高些u 肌痛：安慰剂对照试验结果显示，他汀引起肌痛的发生率（通常为5%）在安慰剂组与药物治疗组之间无显著差别u 肌炎和横纹

23、肌溶解症 他汀诱发横纹肌溶解症呈剂量依赖性，发生风险约为0.04%0.2%，每100万处方中的死亡率为0.153 接受他汀治疗的患者出现肌炎及严重的横纹肌溶解是罕见的，且往往发生于合并多种疾病和/或联合使用多种药物的患者。因此，选择药物相互作用相对较小的他汀，可能降低肌病风险1.他汀类药物安全性评价工作组.中华心血管病杂志2014;42：890-893;2.MammenAL,etal.ArthritisCareRes(Hoboken),2012;64:1233-1237;3.ThompsonPD,etal.JAMA2003;289:1681-1690.32u临床实践和试验中观察到他汀相关肌病的

24、易患因素有：高龄(尤其80岁)患者，女性多见 体型瘦小虚弱者 多系统疾病(如慢性肾功能不全尤以糖尿病性肾功能不全多见)多种药物合用 特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动 合用特殊药物或饮食(如酗酒)他汀主要均经过肝脏CYP-450酶系代谢，能抑制CYP3A4酶活性的药物理论上可阻碍他汀代谢，提到他汀血药浓度，增加肌病发生的风险 他汀用量：大剂量他汀较小剂量导致CK严重升高(10倍ULN)的风险明显增加 特殊人群：甲状腺功能减退者、曾有CK升高史、既往降脂治疗有肌痛史或肌肉症状家族史以及治疗过程中出现无法解释的肌肉痉挛等 遗传因素：有机阴离子转运多肽1B1单核苷酸多态性，细胞色素P450酶

25、系、肠P-糖蛋白编码基因和辅酶Q10代谢相关基因的遗传变异等造成个体易患他汀相关肌病的差异他汀相关肌病易患因素他汀类药物安全性评价工作组.中华心血管病杂志2014;42：890-893.33不同他汀的代谢途径，注意避免药物的相互作用药物代谢途径 CYP 450 3A4 CYP 450 2C9瑞舒伐他汀仅10%辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀1.AmJCardiol.2006Apr17;97(8A):61C-68C西柚汁里的一些成分会抑制CYP 450 3A4酶，致使经CYP 450 3A4代谢的药物不能被及时分解代谢排出体外34发现CK 正常上限 10 倍的患者比例*(%)0.00.51.01.52

26、.02.53.020 30 40 50 60 70LDL-C 的降低(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8 mg)普伐他汀(20,40 mg)*CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现不同他汀随剂量增加对肌肉的影响1.BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.瑞舒伐他汀对肌肉的影响不随剂量增加而升高注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)35他汀类药物的安全性胡大一.降脂药物的合理应用.老年医学与保健.2005;11(1):5-8.35胡大一教授降脂药物

27、的合理应用 他汀类药物已被证实在大多数用药病人安全，重要的副作用在临床试验中罕见，上市后报告的不良事件在大量用药病人中少见。但与任何临床应用的药物一样，他汀类不是无副作用的药物，应注意合理应用，预防与避免副作用，及时发现和正确处理副作用。36他汀治疗简要流程361.降脂药首选他汀，因为他汀降脂作用最强3.首选强效他汀；治疗4-8周不达标可以通过增加剂量、换药、联用实现。2.LDL-C目标“1850”4.长期治疗，获益更多（每6-12周复查）；中断治疗则会LDL-C升高、斑块不稳定5.尽管他汀安全性良好，仍需注意监测肌酶、肝酶。3711“LDL-C沉积形成斑块”就是冠心病的成因，降低LDL-C水

28、平可以显著降低冠心病死亡；我国将从LDL-C干预中获得巨大收益。总结22冠心病患者降脂治疗首选他汀，LDL-C目标为“1850”，可以通过选择强效他汀、增加剂量、联用等方式实习早期、长期他汀治疗是冠心病患者心血管获益的保证。33他汀药物总体安全性良好，临床需注意监测肝酶、肌酶，并掌握不良反应的处理方案。38不同LDL-C降幅所需他汀种类及其剂量推荐11.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议1不同LDL-C*降幅所需他汀类药物及其剂量推荐LDL-C*降幅%瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 匹伐他汀 洛伐他汀 氟伐他汀30%-10mg 20mg 1mg 20mg 40mg38%-10mg 20mg 40mg 2mg 40/80mg 80mg41%5 mg 20mg 40mg 80mg 4mg 80mg-47%10 mg 40mg 80mg-55%20 mg 80mg-FDA公告显示：瑞舒伐他汀10mg降LDL-C达47%，而同等的降幅需要阿托伐他汀40mg、辛伐他汀80mg。瑞舒伐他汀20mg降LDL-C达50%以上39Thank you