冠心病病历.doc

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1、冠心病病历主诉：反复胸部闷痛、气短、头晕4年,又发加剧天现病史：患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕,时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高,最高可达200mHg,查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压,予降压、扩血管等西药口服(具体用药不详）治疗,症状均可缓解，但易于反复。近5天无明显原因感症状较前加重,胸口隐痛,时作时止，伴心悸气短,头晕目眩,尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等,院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊,门诊拟“冠心病、原发性高血压收住入院。辰下:胸闷隐

2、痛，时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,二便调。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生成长于原籍,无“疫水接触史及长期得外地居住史，生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史：26岁结婚,育有1女1男，爱人、儿女体健。家族史：否认有“高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。体格检查:36.5P:7次分钟R:0次分钟Bp：15/95mH神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息；神志清晰,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等，自动体位,查体合作;全身

3、皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤无异常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内0、5cm,未触及震颤,心界无扩大，心率7次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平软,全腹无压痛与反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无叩痛，肠鸣音正常,无血管杂音;肛门外

4、生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿;各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔，脉细弱无力。辅助检查:心电图：正常。治疗方案:输丹参、刺五加、黄芪等五日，血压略下降平稳礼安镇卫生院病历首页主述：阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天现病史:1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛，不适，胀痛,持续时间几分钟,可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断:“冠心病,经过治疗后(具体不详）,上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛,阵发性,无放射，持续时间几分钟

5、,可缓解,伴咳嗽，咳痰,在家服药(具体不详）,上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。发病以来,患者胃纳差,二便正常.既往史:一般情况健康.曾患疾病:传染病史无肝炎,结核病史。呼吸系：无咳嗽,咳痰,咯血史。消化系：无腹痛,腹泻，呕吐史。循环系：无心前区痛年。泌尿系:无尿频，尿痛,血尿史.神经系：无瘫痪,抽搐，昏迷史。预防接种史不详手术史无过敏史无个人史:出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业:务农家族史：无遗传病史。体格检查T:36、R:1次分P:89次/分p:11080mmHg发育正常，神志清楚，急性病容,自动体位,步态正常,皮肤粘膜无黄染，出血点,浅表淋巴结不肿大,皮下

6、组织正常.头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D、0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血.耳廓无畸形,外耳道无分泌物，鼻无阻,鼻窦无压痛。口唇不发绀,咽部不充血,扁桃体不肿大。气管居中,甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形,语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称,双肺未闻及散在得哮鸣音与湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0、5cm,心界不扩大,心率8次分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。腹平坦,未见静脉怒张与肠型,腹软，无压痛、反跳痛，移浊(-）,肠鸣正常,肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛.双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统:神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常,

7、病理征(-）.脑膜刺激征（)。辅助检查:暂缺。主要诊疗方案初步诊断1改善心脏供血，对症治疗。冠心病医生:首次病程记录患者XXX女X岁因阵发性心前区疼痛,不适1年，加重3天，病史特点如下1、老年女性2、起病缓,病程长。3、1年前患者无明显诱因,出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解,心前区痛，无放射,在我院诊断:“心肌缺血，经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛,阵发性,无放射，持续时间几分钟，可缓解,无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药(具体不详)，上述症状无缓解，于今日来我院,门诊以“冠心病入院.T：36、3R：

8、18次/分P:89次分Bp:1108mHg发育正常，神志清楚，急性病容,自动体位,步态正常,皮肤粘膜无黄染，出血点,浅表淋巴结不肿大,皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园=2、0cm,光反射存在,巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形,外耳道无分泌物，鼻无阻,鼻窦无压痛。口唇不发绀,咽部不充血,扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大,颈静脉不怒张.胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音,呼吸动度一致，呼吸音对称,双肺未闻及散在得哮鸣音与湿罗音。心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0、5cm,心界不扩大，心率89次/分,律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张与肠型，腹软，无压痛、反跳痛,移浊

9、（-),肠鸣正常,肝脾不肿大,肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形,压痛。双下肢浮肿。生殖器未查神经系统:神清语利,颅神经正常,四肢肌力、肌张力正常，病理征(）。脑膜刺激征(）。根据上述诊断1冠心病诊疗计划,1改善心脏供血，对症。医生：病程记录XXXX年X月今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常,给予改善心脏供血，等对症治疗.医生:XX年X月X患者现在无心前区不适，一般情况尚可,二便正常。查体神志清楚自动体位,双肺未闻及干湿罗音，心率72次分,律齐,心瓣膜无病理性杂音.冠心病，目前治疗降血脂,降低心肌耗氧量。扩冠等治疗,现在患者病情好转，要求出院,出院后门诊随访医生出院记录患

10、者XX性别女年龄X岁,因阵发性心前区疼痛,不适1年，加重天于XX年月X入院，XXX年X月X出院,患者共住院X天入院诊断:冠心病出院诊断:冠心病1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适,胀痛，持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“冠心病”,经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛，阵发性,无放射,持续时间几分钟，可缓解,伴咳嗽，咳痰,在家服药(具体不详),上述症状无缓解，于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。入院查体:T:36、3：18次分P:8次分B：08mH胸廓无

11、畸形,语颤对称,叩诊过清音，呼吸动度一致,呼吸音对称,双肺未闻及散在得哮鸣音与湿罗音。心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0、5，心界不扩大,心率8次分,律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦,未见静脉怒张与肠型,腹软,无压痛、反跳痛，移浊(）,肠鸣正常,肝脾不肿大,肾区无叩痛.入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转,患者要求于今日出院。给予出院。出院医嘱：门诊随访注意休息医师：叩诊:呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第肋间,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音无增减,胃区无振水音,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘,直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱及四

12、肢脊柱生理弯曲,无压痛、叩击痛,肋脊角无压痛,叩击痛，四肢无畸形,无杵状指(趾)、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩,关节无红肿。无畸形及运动障碍.神经系统:生理反射存在，病理反射未引出,未见病变。辅助检查:1、血糖餐后11、7mmL/L2、心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要:(专科情况)1反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天2。血压:10/9mHg。诊断:1、原发性高血压病期2、冠心病稳定劳力型心绞痛、型糖尿病诊断依据:1。反复头晕、头闷、胸闷五年,加重一天2。血压:6/9mHg3、既往高血压、冠心病病史十年,糖尿病四年处理原则：.扩张心脑血管，改善心脑供血,营养脑细胞2抗凝、平稳血压、血糖.

13、完善相关检查医师:XXX12-8首次病程记录科别：内科住院号:入院时间:12年1月28日时0分姓名:XX性别:女年龄:6岁主诉:反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史：该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状,在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗,故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年以“冠心病、高血压、型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食不振，二便正常.既往史:既往高血压、冠心病病史十年,糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外

14、伤、手术及输血史。查体：T36、P5次分R1次分BP160/95mg，发育正常,营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润,弹性可，无水肿及黄疸,未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛.头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形,通气好，无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡,咽不充血,扁桃体不大。颈软对称,无颈静脉怒张及异常搏动,甲状腺不大,气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷,未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相

15、等,肋间隙无增宽或变窄.两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音,未闻及干湿性啰音.心前区无隆起，触诊无震颤,心浊音界不大,心率75次分，律齐.心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音.腹平坦，对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起.腹壁柔软,无压痛及反跳痛,无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音，双肾区无叩击痛.肠鸣音正常，未闻及血管杂音,外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常,无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常,无肢体活动障碍.诊断：1、原发性高血压病期、冠心病_稳定劳力型心绞痛、型糖尿病诊断依据：1.反复头晕、头闷、胸闷十年,加重两

16、天.血压：160/5mg3、既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年鉴别诊断:诊断明确无需鉴别。处理原则：.扩张心脑血管，改善心脑供血,营养脑细胞。抗凝3、平稳血压、血糖4。完善相关检查医师：xxx2012118病程记录201年11月29日8时xxx主任医师查房患者晨起精神可,1508mH,诉仍感头晕、头闷、胸闷症状,肢体活动自如,化验回报示血糖,肝功、肾功血脂:未见明显异常,XX主任医师查房指示:嘱其继续口服降压药物配合治疗,注意饮食控制，治疗不变,观察。医师:xxx202年月3日8时患者晨起精神可,BP:40/8mmH,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常,继续目前活血化瘀改善心脑供

17、血治疗,观察。医师:x20年1月5日8时xxx主治医师查房患者晨起精神可，饮食可,P：140/8,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如,查体:未见明显异常，XXX主治医师查房指示:目前患者病情控制平稳，继续目前治疗方案,观察。医师：xx2012年1月8日8时xxx主任医师查房:患者晨起精神可，饮食可,BP:130/80mHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体未见明显异常,XX主任医生查房指示：患者诊断明确,对症治疗,患者目前病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。出院小结患者xx,女，69岁.主因:“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院。现病史:该患十年前无明显诱因出现头晕

18、、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗，故入我院求治.既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、型糖尿病收入院。经扩张心脑血管,改善心脑供血,营养脑细胞,抗凝,平稳血压、血糖,完善相关检查，对症治疗12天后,患者症状改善较好,可以出院。住院日期201-128-212-12-1出院诊断:1、原发性高血压病期、冠心病稳定劳力型心绞痛3、型糖尿病出院医嘱:继续口服药物治疗，随诊。医师:xxx01120入院病人病情交待住院号:科别内科姓名xxx性别女年龄6

19、9岁入院时间20703AM床号简要病情介绍(包括症状、体征、医技检查）：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年,加重两天”入院,查体:血压:160/5mHg。心电图示:冠状动脉供血不足,血糖餐后1、4mmoLL入院诊断:1、原发性高血压病期2、冠心病稳定劳力型心绞痛3、型糖尿病诊疗计划：。扩张心脑血管,改善心脑供血,营养脑细胞。抗凝3、平稳血压、血糖。完善相关检查病程中可能发生得问题及处理办法：1、病情加重如脑梗、脑出血、心梗、糖尿病昏迷等2、药物过敏、输液反应致休克3、如有上述情况发生我院会积极抢救,请上级医师会诊，或转上级医院就治。患者或家属签字对以上事项,x医生已交待清楚，对于可能出现得意外情

20、况或并发症，我们表示理解并同意配合诊疗，与患者关系为。家属签字:责任医生：xxx212年1月28日第1次出院总结姓名:xxx性别女年龄6岁科别内科病室入院日期：01年月28日出院日期212年12月0日共住院2日入院病情摘要及入院诊断：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年,加重两天”入院,现病史:该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。在临河人民医院诊为高血压,冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、型糖尿病”收入院。病程与诊疗结果：(包括症状体征及各种主要检查动态变化第）经静脉滴注活血化瘀、扩张心脑血管，改善心脑供血，平稳血压、血糖等药物治疗1天,患者症状改善较好，无明显不适与阳性体征，可以出院。出院诊断:1、原发性高血压病期2、冠心病稳定劳力型心绞痛3、型糖尿病并发症、后遗症：无手术名称、手术日期效果:药物过敏:注明药物:出院时情况:全愈、好转、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院出院医嘱:（包括劳动鉴定)继续口服药物治疗，随访。门诊随访要求：特殊检查编号:X线号病理号心电图号超声波号内窥镜号其她功能科号附注如系死亡病例,在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。主治医师xxx住院医师xx