[临床医学]从指南到实践课件.ppt

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1、从指南到实践从指南到实践规范应用规范应用2007 CHN高血压指南高血压指南2007 CHN高血压诊疗指南之高血压诊疗指南之诊诊 断断 篇篇明确血压水平明确血压水平鉴别高血压的继发原因鉴别高血压的继发原因通通过过查查找找其其他他危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害及及伴伴随随疾病或临床情况，评估总体心血管危险疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：诊断过程旨在：血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(CHN2007)分类分类理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压收缩压(S

2、BP)120120129130139140159160179180140舒张压舒张压(DBP)80808485899099100109110 90和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH(DBP 90 mmHg)应根据应根据SBP的数值进行分级的数值进行分级(1、2、3)不同地区血压的定义和分类类别类别JNC 7（美国）美国）欧洲欧洲(2007年年)中国中国(2007年年)理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-8

3、9120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和 55岁；女性岁；女性 65岁岁)吸烟吸烟血脂异常血脂异常-总胆固醇水平总胆固醇水平 5.0 mmol/l(190 mg/dl)或：或：LDL-C 3.0 mmol/l(115 mg/dl)或：或：HDL-C：男性：男性 1.0 mmol/l(40 mg/dl)，女性，女性 1

4、.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：5.66.9 5.66.9 mmol/Lmmol/L(102125 102125 mg/dl)mg/dl)腹型肥胖腹型肥胖 腰围腰围 102 cm(男性男性)，88 cm(女性女性)早发早发CVD家族史家族史(发病年龄：男性发病年龄：男性 55岁；女性岁；女性 160 mmHg 而而DBP较低较低(70 mmHg)-糖尿病糖尿病-代谢综合征代谢综合征-3个个CV危险因素危险因素-1个下述亚临床器官损害：个下述亚临床器官损害：ECG提示提示LVH(尤其是负荷尤其是负荷ECG)或超声心动图提示或超声心动图提示LVH(尤

5、其是向心性肥厚尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加动脉硬度增加血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋白尿或蛋白尿-明确的明确的CV或肾脏疾病或肾脏疾病心血管病变演变图心血管病变演变图心心/脑血管脑血管死亡死亡终末期终末期心脏疾病心脏疾病/大脑损害大脑损害&痴呆痴呆终末期肾脏终末期肾脏危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿 充血性心衰充血性心衰/继发卒中继发卒中 尿蛋白尿蛋白大量大量白蛋白尿白蛋白尿Adapted from D

6、zau,Braunwald.Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死和卒中和卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌重构心肌重构LVH心室扩张心室扩张/认知功能障碍认知功能障碍2007 CHN高血压诊疗指南之高血压诊疗指南之治治 疗疗 篇篇起始降压治疗起始降压治疗其他危险因素其他危险因素,器官损害器官损害(OD)或或疾病疾病无其他危险因素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素,OD或或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾明确的心血管疾病或肾脏疾病病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预改变生活方式改变生活方

7、式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗3级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，并考虑药物治疗并考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗

8、2级高血压级高血压SBP 160179或或DBP 100109改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+立立即药物治疗即药物治疗1级高血压级高血压SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，改变生活方式，持续数月后，若持续数月后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后，

9、若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗治疗目标治疗目标对高血压患者而言，治疗的对高血压患者而言，治疗的主要目标主要目标为为最大程度地降低长期最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。治疗。所有高血压患者的血压应所有高血压患者的血压应至少降至至少降至140/90 mmHg(收缩压收缩压/舒张压舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。以下；如能耐

10、受，还应降至更低。治疗目标治疗目标对于对于糖尿病以及高危或极高危患者糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病如有相关临床疾病(卒卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者的患者，目标血压应目标血压应至少降至至少降至130/80 mmHg以下以下。尽管使用联合治疗，但达到尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，可能仍有难度，而达到而达到SBP 74岁、吸烟及同时患高血压者也应服他汀。9还有哪些必要的检查未做还有哪些必要的检查未做?对于疑难的病例,需全面掌握资料。血脂、血糖、蛋白尿、24 h尿钠、电解质、估计eGFR、甲状腺和肝功能也很重

11、要。所有患者均应常规检查心电图,有左室肥厚的患者心血管危险高。若有资料提示肾脏不正常,应考虑做肾脏超声,以除外多囊肾和肾动脉狭窄,超声检查时见到一侧肾脏较小提示存在肾动脉狭窄。年轻顽固性高血压患者,要除外外周血管疾病;服ACEI期间肾功能恶化,应怀疑肾动脉狭窄。年轻焦虑病人查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA),除外嗜铬细胞瘤。10需请哪个科室会诊需请哪个科室会诊?有肾功能不全的高血压患者可请肾科医生会诊。有脑卒中或其他血管疾病的患者可请神经科或血管科会诊。怀疑内分泌系统疾病的患者可请内分泌专业的医生协助解决问题。高血压防治的高血压防治的17大大误区误区误区1：高血压标准概念不清有些高血压病患者或医

12、务人员，仍执行以前的高血压诊断标准，即年龄加90为收缩压正常标准。因此，导致有些高血压病患者的血压得不到正确诊断和有效治疗，而加重心、脑、肾等器官的损害，以及其相应并发症的发生。2005年修订的中国高血压防治指南明确规定：18周岁以上成年人长期其收缩压140mmHg，舒张压90 mmHg，即可诊断为高血压，即可进行生活干预或药物治 疗。理想的降压目标是，收缩压控制在140毫米汞柱以下，舒张压控制在90毫米汞柱以下。不能以年龄增长而提高血压标准，以至贻误治疗。药物治疗是控制血压的主要措施之一。所有高血压病患者，在确定高血压病之后，在生活干预等措施的基础上，一般都需要用药物进行控制，且需长期服药。

13、但是，有些高血压病患者特别是年轻患者，误认为年轻或症状不明显，或者是害怕药物的副作用，而不用药物治疗，导致高血压病和相关并发症的发生和发展。高血压病是一个终身病，且对人体危害极大，早发现、早治疗，减少并发症发生，提高一生的生活质量才是明智之举。误区2：药物治疗的重要性认识不足误区3：单纯依靠药物，忽视生活习惯和运动治疗高血压病的治疗是一个综合治疗过程，生活习惯改善、运动锻炼和药物治疗缺一不可。只有在生活习惯的改善和运动锻炼治疗的配合下，才能取得良好的治疗效果，否则，药物再好也很难有良效。有些患者对此不甚了解，认为用药之后就百事大吉，吸烟、饮酒、食盐量大等不良习惯不加以控制，这样做的结果是不利于

14、血压控制，有损于身体健康的。误区4：只知道服药，不复查血压经常检测血压可以了解药物的疗效，其结果也可以作为选择药物及调整药物剂量的重要依据。有些高血压患者服用某些药物，长时间甚至数月不检测一次血压，凭自己的感觉加减药物，实际上血压并未得到有效控制，形同未治，其结果贻误治疗，贻误病情。误区5：不恰当联合用药同类降压药物的降压作用机制基本是相同的，原则上不宜联用。倘若两种同类药物联用，可能会引起彼此间竞争性抑制，其结果是增加了药物的副作用，而不是降压效果。临床上常见到，伲福达与尼群地平或尼莫地平合用，有的病人既服洛丁新同时又服开博通，有的既服复方利血平片又服北京降压0号，如此等等，均属不恰当联合用

15、药。误区6：急于降压而大量服药有些高血压患者为了把血压尽快降下来，往往擅自多药联合，超剂量服药，这样不仅使药物的副作用增加，而且由于血压降的太快太低，而引起不良反应，甚至引发其他并发症，非常危险。先在数小时内降到安全水平，后在24周降到目标水平。误区7：血压降至正常后擅自停药有的高血压病患者，经药物控制症状缓解或消失，血压降至正常以后，误认为病已治好，擅自停用降压药物。其实，高血压病是不能治愈的疾病，绝大多数需终生服药。即使通过药物治疗血压降至正常以后，仍需用药物进行维持，仍需进行生活习惯的改善和运动锻炼。否则会造成高血压卷土重来，这样血压上下波动太大，既造成药物控制难度，也容易造成对身体的伤

16、害。误区8：凭自我感觉服用药物有些高血压患者习惯根据自觉症状来估计血压控制的好坏。有些高血压患者自觉症状不明显，即使血压很高可能也无不适感觉，仍没有服用药物进行治疗。有些高血压患者凭自己的感觉，有症状时就服药，无症状时就停药。其实，这样做不明智，也很危险，更容易引发高血压并发症的发生。误区9：频繁换药药物效能的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长药效才逐渐显现出来。有些高血压患者，服药没几天，见血压控制不理想，既认为所服药物无效，或者见某些高血压病患者用某种药物效果好，就急于换药。其实，有些降压药物服用一段时间后，才能达到最大降压效果，频繁换药对血压控制并无好处。正规治疗应该是，根据病

17、情进行个体化治疗，用药剂量应从小剂量开始，并根据血压控制情况，对药物的剂量和种类适时进行调整，使其血压既能得到有效控制，又使药物的副作用降到最低。误区10：过分害怕药物的副作用有些高血压病患者在治疗时害怕药物的副作用，怕服药损害脑、肝、肾等器官，而惧怕用药物治疗。总以为，是药三分毒，长期服药对身体无益。但是，作为高血压病患者，绝大多数是需要长期甚至终生服药，不能因小弊废大利。患者要认识到，药物控制是高血压病防治的主要手段。对于肝肾功能正常的患者，只要没有禁忌证，不是过量或不规范用药，抗高血压药物治疗是安全的。误区11：服药方法不当高血压患者24小时内血压波动相对较大，常用降压药物也有长效、短效

18、之分，服药时间也有时效之别。但是，有些高血压患者，服药不注意峰、谷规律，不按药物半衰期长短，不注意服药时间，致使血压得不到有效控制，达不到平稳降压的目的。最佳的服药方法是根据降压药物作用的高峰时间，按照血压波动规律服药。如晨峰血压较高的患者，最好一起床就服药，并且找到第二高峰规律，在第二高峰前12小时服 药。不要在睡前服药，以免加重谷值，引起不良反应。长效药物能起到24小时作用相对降压平稳值得提倡。误区12：盲目服药、人云亦云有的高血压病患者见别人用什么药就用什么药，有的见什么药贵就用什么药，有的因经济条件限制，见什么药价格低就用什么药。人云亦云，盲目服药，完全不根据自己的病情规范用药。高血压

19、病随着年龄、体重、生活习惯、工作环境和危险因素的不同而不同。所以，高血压病的防治应个体化治疗。个体化治疗、因病施治才是高血压病患者的最佳选择。误区13：只顾服药，忽视定期检测有些高血压病患者，虽然坚持服药治疗，但却忽视定期检测，特别是对那些患有高脂血症、左室肥厚、冠心病、糖尿病等症的病人，更应该注意定期做生化检验。某些抗高血压药物对体内脂类及糖代谢会有一定影响，可能产生代谢异常。对于高血压病患者，在坚持服药、有效控制血压的同时，也要到医院定期进行相关检验，以便随时掌握病情，适时调整药物，及时进行治疗。误区14：不能坚持服用降压药物有些高血压患者，服降压药是“三天打鱼，两天晒网”，血压正常就停药

20、，血压升高再服药。它是导致血压不能有效控制的主要原因。要知道，服药停药服药，结果导致血压升高降低升高，不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度地波动，将会使心脑肾发生严重并发症。血压持续升高时一般不会自动恢复。所以原则上应长期或终身治疗。一些轻度高血压患者经治疗恢复正常达半年以上，可试行停药观察。而中、重度高血压患者经治疗血压恢复正常稳定一段时间后，可停用其中的一种药物或减少药物的剂量，但应定期随访，如果血压回升或升得更高时，则应恢复原用药剂量或调整其他药物，并坚持长期用药。因此，对于高血压患者应坚持“三心”，既信心、决心和恒心，只有这样才能防止重要脏器受到损害。误区15：长期服用一种降压药物

21、任何一种药物长期服用都会不同程度地降低疗效，产生一定地耐药性，并易产生药物副作用。有时需要两种或两种以上不同降压机制的药物联合应用，才能有效地降低其血压。不同的病人应根据病程、病情、年龄、个体差异、脏器损害的有无以及严重程度等情况，选择适当的药物进行治疗，千篇一律或长期服用一种药物是不可取的。所以，要按照病情需要及时选择和调整药物。误区16：睡前服用降压药物有些高血压患者，习惯把降压药物放在临睡前服用，这种做法是不科学的，也是很危险的。因为当人入睡后，人体处于静止状态，可使血压自然下降10%20%，称为血压昼夜节律，亦称峰谷规律。而且以熟睡后最为明显。倘若患者临睡前服降压药，两小时以后正是血液中药物的高浓度期，可导致血压明显下降，心、脑、肾等重要脏器供血不足，而使患者发生意外。这种情况老年高血压患者表现尤甚，必须加以避免。误区17：中医中药根治高血压就目前来讲，无论中医还是西医还都没有解决高血压病的根治问题。中医中药在高血压病及其并发症的防治方面起到了积极作用，有其独到之处，但就根治而言，目前还未达到此水平。广告、媒体中宣称中医中药能根治高血压，切勿轻信，以免浪费钱财，贻误病情。谢 谢！