创伤性肝破裂课件.ppt

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1、创伤性肝破裂1 1腹部外伤n n肝破裂占15-20%n n脾破裂占40%2 2肝脏损伤分级n n19941994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：级级级级：血肿：位于被膜下，：血肿：位于被膜下，10%10%肝表面积。裂伤：被肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度膜撕裂，实质裂伤深度1cm.1cm.级级级级：血肿：位于被膜下，：血肿：位于被膜下，10%-15%10%-15%肝表面积；实质内肝表面积；实质内血肿直径血肿直径10cm.10cm.裂伤：实质裂伤深度裂伤：实质裂伤深度1-3cm1-3cm，长度，长度10cm.10cm.级级级级：血肿：位于被膜

2、下，：血肿：位于被膜下，50%50%肝表面积或仍在继续肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿10cm10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度或仍在继续扩大。裂伤：深度3cm.3cm.级级级级：裂伤：实质破裂累及：裂伤：实质破裂累及25%-75%25%-75%的肝叶或在单一肝的肝叶或在单一肝叶内有叶内有1-31-3个个CouinaudCouinaud肝段受累。肝段受累。级级级级：裂伤：实质破裂超过：裂伤：实质破裂超过75%75%肝叶或在单一肝叶内超肝叶或在单一肝叶内超过过3 3个个CouinaudCouinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，

3、即肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉肝后下腔静脉/肝静脉主支。肝静脉主支。级级级级：血管：肝撕脱。：血管：肝撕脱。n n以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1 1级。级。n n3 3肝脏损伤分级n n根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1 1、肝破裂有重大肝实质破坏长、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm10cm，深，深3cm3cm以上；以上；n n2 2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；、多发性中等度劈裂，有或无血肿；n n3 3、星状破裂；、星状破裂；n n4 4、肝静脉和肝后静脉损伤。、肝静脉和

4、肝后静脉损伤。4 4国内分级 国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。5 5肝脏被膜下血肿6 6肝实质裂伤7 7肝实质裂伤8 8肝静脉裂伤9 9 严重的肝脏损伤，若进行确严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致过长的复苏及手术时间会导致-低体温、酸中毒和血凝异常，低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。即死亡三联。1010 但经过简单方法的止

5、血，然后但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则用损伤控制性手术的原则-DCSDCS1111损伤控制性手术（damage control surgery）n n是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。最终导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的打击1212损伤控制性手术（damage control surgery）n n救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率

6、为其次。严重肝破裂的病人常不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。1313DCS的步骤n n1.院前处理n n2.急诊处理n n3.手术室的处理n n4.ICU处理n n5.二次手术14141.院前处理简单处理简单处理迅速转移迅速转移15152.急诊处理 复苏 保温 术前检查 决定手术方式1616低压复苏n n低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。17172.1 低压复苏低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量输注液体引起的并发症。一般收缩压控制在80-90mmhg之间18

7、18低压复苏的优势1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。2.减少液体输注减少血凝病的发生3.避免低体温4.避免延误时间5.减少肺水肿1919低压复苏的注意事项n n1.不能用于严重脑外伤的患者n n2.不能延长低压复苏时间 2020大量输液大量输液血液稀释血液稀释低体温低体温凝血异常凝血异常血凝病血凝病死亡率死亡率急性创伤性休克血凝病2121最危险的因素低体温低体温暴露冷液体产热低血管收缩低低体体温温血凝酶功能异常血凝酶功能异常血小板功能异常血小板功能异常凝血级联反应受碍凝血级联反应受碍死亡率升高低灌注心输出量下降心输出量下降2222防止低体温措施n n1.保温-提高室温，加热装置n n

8、2.输注热液体(39-42)n n3.低压复苏2323液体加热器24242525复温毯262627272.2 止血复苏n n低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。2828止血复苏的内容.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、.血小板 和红细胞1:1.rF 重组凝血因子7.冷沉淀.钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。29292.3术前检查n n尽量少的术前检查，为抢救创造条件。n n只查血常规、B超、配血。以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。3030开腹的指征n n1 1、闭合性腹部损伤B超发现肝损伤生

9、命体征平稳 CT（生命征不稳时行CT检查很危险杀人机器杀人机器）生命体征稳定保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。生命体征不稳定，腹腔出血增多手术。3131n n2、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液（2000-3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤生命体征稳定 CT 生命体征稳定保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。生命体征不稳定手术。3232n n3、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液、B超检查发现肝损伤生命体征不稳定不能去 CT检查。立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）3333腹部开放性损伤n n1、腹部开放性损伤伤口小

10、、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常保守治疗。n n腹部开放性损伤明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血立即手术。3434保守治疗不成功n n1、胆汁漏鼻胆管引流无效、腹膜炎明显手术。n n2、保守期间生命体征不稳定手术。n n3、肝内感染 手术。n n4、腹腔再次出血手术。35353.手术室处理n n决定是否行DCS。n n使手术室温度保持在27以上。n n通知护士有大量失血。n n安排纱布（40块），海绵和工具等。n n避免开腹时吸引。n n避免止血前过度复苏。ISS35分，T34,酸中毒ph7.2,低血压收缩压4L，凝血异常，PT19秒,APTT60秒3636止血方式n n1.纱布压迫n

11、 n2.尿管气囊压迫n n3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎n n4.转流n n5.塑料包压迫3737损伤控制手术损伤控制手术手术：腹部腹部填塞纱布，填塞纱布，主动脉钳闭主动脉钳闭纱布填塞位置4040肝脏周围纱布压迫止血纱布压迫止血4242434344444545网膜填塞压迫止血464647474848气囊压迫止血49495050尿管气囊压迫止血51515252肝脏血供转流5353肝脏血供转流5454n n 开腹探查时手术每延长1个小时，体温降低4.6，开腹手术后体温3557574.2重新检查及诊断重新检查其他漏诊观察腹腔引流是否有继续出血器官功能保护58584.3术后继续出血的处理n n栓塞：严

12、重的钝性损伤，肝动脉明显受损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血流动力学稳定。n n急诊二次手术：术后48h内血流动力学不稳定，需输血大于10u,出血2u/h.5959活动出血栓塞60604.4改善代酸n nICU有效的复苏，复温及正确用药可改善代酸。n n目的：血乳酸浓度-4mmol/l61614.5确定二次手术时间n n1.时间：第一次术后4872h.若时间超 过72小时或者小于48小时患者死亡率升高。n n2.条件：血凝恢复 INR35度6262二次确定手术要点及内容n n1.首先探查有无漏诊(17%)n n2.胃肠连续性的检查及恢复n n3.结肠造口n n4.实质性脏器清创术n n5.肠

13、内营养管的置入n n6.填塞物的取出6363造口6464DCS并发症1,腹腔高压（腹腔高压（IAHIAH）腹腔间隔室综合症（腹腔间隔室综合症（ACS(15%)ACS(15%)2.2.空腔脏器的损伤空腔脏器的损伤3.3.异物残留异物残留 感染和脓肿形成感染和脓肿形成 30%瘘形成瘘形成 20%6565ACS IAH ACS 腹腔内压力 持续或者反复测压12mmhg iap 20mmhg 1级12-15mmhg 3级21-25mmhg 2级16-20mmhg 4级25mmhg临床表现 可无明显表现，可有腹膨隆 低血压，呼吸压升高，少尿 腹壁紧张度增加的表现诊断方法 临床怀疑，膀胱压，直肠压 对新发

14、生的终末器官功能不全或衰竭 预防 限制复苏容量限制复苏容量 限制复苏容量限制复苏容量 限制晶胶量限制晶胶量 限制晶胶量，早期识别和处理限制晶胶量，早期识别和处理IAH 对怀疑对怀疑IAH ACS的患者避免关腹的患者避免关腹治疗 维持腹腔灌注压50-60mmhg 对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压 考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压，膀胱减压，腹腔穿刺减压6666腹压升高的表现腹压升高的表现n n腹部：腹部：a a、腹壁血流量下降、腹壁血流量下降.b.b、胃肠粘膜灌注及、胃肠粘膜灌注及PHPH下降可下降可能导致细菌移位。能导致细菌移位。C C、肝脏门静脉灌注和肝细胞线粒体功、肝脏门静脉灌注和肝

15、细胞线粒体功能下降。能下降。D D、肾静脉压力提高，血肾素和醛固酮升高，肾、肾静脉压力提高，血肾素和醛固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。灌注，肌酐清除率和尿量下降。n n胸部：胸部：a a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺内，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺内分流增加，肺顺应性下降。分流增加，肺顺应性下降。b,b,静脉回流和心输出量下降，静脉回流和心输出量下降，大小循环阻力增加。大小循环阻力增加。n n中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑灌注中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑灌注压下降。压下降。6767外科减压6868ACS的并发症n n1.慢性腹疝69692.感染发生率83%原因：深静脉管、尿管、菌群移位-死亡率上升腹腔感染切口感染但90%的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈7070n n3.胆漏 8-30%n n4.肠瘘 2-25%n n5.肠梗阻-脓肿、休克至肠壁水肿 -电解质紊乱 -粘连 6.出血 -管腔内出血（应激性溃疡）-吻合口出血 -管腔外出血（脾脏静脉出 血）7171DCS的优势n n虽然DCS有长时间住院，ICU治疗，和上述一系列并发症，但通过DCS可明显降低死亡率，由既往的100%下降为50%。7272损伤控制性手术死亡率统计7373n 7474