溃疡性结肠炎的合理用药.pptx

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1、溃疡性结肠炎的合理用药疾 病 概 述溃疡性结肠炎的治疗案 例 分 析小 结 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是结肠粘膜层和粘膜下层连续性炎症,疾病通常先累及直肠,逐渐向全结肠蔓延。炎症性肠病(IBD)克罗恩病(Crohns disease,CD)可累及全消化道,为非连续性全层炎症,最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。一组特发性的慢性肠道炎症,以慢性、反复复发为其特征。有用内科学 第13 版 人民卫生出版社;炎症性肠病 世界胃肠组织全球指南(2023)全球发病率北 美 欧 洲 南 非 亚 洲发病率(/10万人年)2.2-14.3 1.5-20.3 5.0(白人)0.6(

2、黑人)0.02-2.27炎症性肠病的流行病学研究 医院消化内科 谢渭芬中国目前无大规模的IBD流行病学报道；但随着生活水平的提高，人们饮食习惯的变化，亚洲特别是中国IBD患病人数逐年上升为什么要重视溃疡性结肠炎？v发病顶峰在20-40岁v可能的病因包括：基因异常(家族聚集性,种族差异);慢性感染;环境因素(细菌,病毒,食物抗原);自身免疫异常v10-15%患者并发其他病症v易出现药物抵抗v长期用药，病情反复v肠癌风险显著增加病因不明青壮年为主并发症多治疗敏感性差异大经济,精神负担重生活质量下降D DB BC CA A确定疾病程度分级把握患者个体化情况区别对待活动期与缓解期有效安全成本效益高合理

3、选择药物溃疡性结肠炎的治疗世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病(2023)世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病(2023)Langholtz E et al.Scand J Gastroenterol 1991;26:1247;Jewell DP.et al.6th Ed.Philadelphia:WB Saunders;1987:1708左半结肠型、全结肠型、直肠结肠型轻、中、重度急性关节症(10-15%)、结节性红斑(10-15%)、虹膜炎/葡萄膜炎(5-15%)、原发性硬化性胆管炎(2-7%)慢性血便,贫血,腹痛,体重下降磺胺过敏,激素依赖,激素抵抗,免疫抑制剂不耐受UC 复发很常见,诱导缓解后

4、70%的活动期患者于1 年内复发世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病(2023)溃疡性结肠炎的治疗治 治 疗 疗B BE EC CD DA A 5-氨基水杨酸类糖皮质激素免疫抑制剂其 他生物制剂5-氨基水杨酸类(5-ASA)治疗UC的一线药物:轻-中度UC的诱导缓解(活动期)治疗 所有病人的维持缓解(缓解期)治疗 种类:柳氮磺吡啶,美沙拉嗪,奥沙拉嗪,巴柳氮 口服剂型,直肠栓剂5-ASASP肠道微生物肠道碱性环境柳氮磺吡啶(SASP)抑制前列腺素，白介素等炎症因子阻碍叶酸合成，导致叶酸缺乏口服5-ASA 的疗效评价口服5-ASA vs.抚慰剂临床病症诱导缓解率5-ASA(n=498)抚慰剂(n=2

5、43)诱导缓解人数 100 200300400OR=0.530.36,0.79OR=0.530.36,0.795-ASA5-ASA组：组：n=622n=622抚慰剂：抚慰剂：n=270n=2705-ASA抚慰剂口服5-ASA vs.抚慰剂临床病症/内镜下炎症维持缓解率5-ASA(n=268)抚慰剂(n=121)100200OR=0.670.47,0.95OR=0.670.47,0.955-ASA5-ASA组：组：n=467n=467抚慰剂：抚慰剂：n=180n=1805-ASA抚慰剂300400维持缓解人数5-ASAvs.柳氮磺吡啶临床病症诱导缓解失败率5-ASAvs.柳氮磺吡啶不良反响发生率

6、Company Logo5-ASA 在诱导完全缓解、临床缓解和好转上明显优于安慰剂；5-ASA 疗效上有优于柳氮磺吡啶的趋势，但在统计学上无显著性差异，而安全性显著优于柳氮磺吡啶(柳氮磺吡啶裂解产生的磺胺可引起下述不良反应:过敏,叶酸缺乏,骨髓抑制,男性不育等)；考虑治疗相关成本和临床治疗受益，目前不推荐5-ASA 完全替代柳氮磺吡啶治疗。直肠给予5-ASA vs.糖皮质激素病症改善直肠5-ASA vs.口服5-ASA 病症改善l直肠5-ASA在诱导缓解上明显优于直肠激素灌肠；l直肠5-ASA与口服5-ASA在促进病症改善上无显著差异。5-ASA 类药物商品名 释放部位 作用部位 常用量柳氮磺

7、吡啶肠溶片 结肠裂解 结肠 1g/d增至2-4.8g/d柳氮磺吡啶栓 直肠,乙状结肠 直肠，乙状结肠0.5-1g/tid美沙拉嗪肠溶片莎尔福,惠迪(丙烯酸树脂S)pH7裂解回肠,结肠 0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪缓释颗粒艾迪莎 小肠,结肠,直肠(持续缓慢释放)pH依赖型回肠,结肠 0.5-1g/tid-qid美沙拉嗪微粒胶囊颇得斯安(包在胶囊内的小球体)缓慢释放持续分散在小肠和大肠空肠,回肠,结肠0.5-1g/tid-qid巴柳氮 colazal 5-ASA前体在结肠裂解 结肠 2.25g/tid奥沙拉嗪 结肠裂解 结肠 0.5-1g/tid-qid5-ASA 类药物u口服5-ASA(

8、美沙拉嗪)与柳氮磺吡啶疗效上无显著性差异，但基于柳氮磺吡啶裂解出的磺胺成分所引起的不良反应，在经济情况允许的条件下，可优先考虑美沙拉嗪作为轻-中度UC患者的治疗首选；u若病变部位在远端结肠或直肠，可联合局部5-ASA灌肠治疗，促进局部病变的改善；u针对柳氮磺吡啶的不良反应，应在给药同时加服叶酸片,并饭后服用，注意多饮水糖皮质激素v 通常显著抑制炎症和快速缓解病症v 在UC 急性发作期且对足够剂量的5-ASA 无反响时有使用指征,缓解期无作用v 副作用(长期)限制了使用v 给药途径取决于疾病的部位和严峻程度:v 经静脉(氢化可的松,甲强龙)；v 口服(强的松,强的松龙,布地奈德,地塞米松);v

9、经直肠(灌肠剂,栓剂等)世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病(2023)糖皮质激素抗炎机制研 究 名 称 类 型 纳入样本量 结 论Marshall.J.K.1997 Meta分析 33RCTs 5-ASA灌肠在治疗远端UC上优于糖皮质激素Campieri M.2003 RCT 177例 口服二丙酸倍氯米松治疗广泛和左半活动性UC平安有效Gionchetti P.2005 RCT 217例 二丙酸倍氯米松灌肠治疗远端活动UC平安有效Hammond A.2004 RCT 38例 布地奈德灌肠和倍他米松灌肠在治疗活动性远端UC同样有效且不良反响率可能更低Vernia P.2003 RCT 51例 5-

10、ASA联合丁氯倍他松灌肠治疗顽固性远端UC明显优于单用5-ASA糖皮质激素治疗中-重度活动期UC 具有一定优势 糖皮质激素被证明对IBD有益。这些药物只能短期用于诱导缓解。与西方国家一样，在亚洲，糖皮质激素可以用于同样的临床病因和IBD患者，注意事项亦相同。在有结核或其他感染性疾病的地区，激素的应用需要特别谨慎。对我国炎症性肠病诊断治疗标准的共识意见(2007)糖皮质激素不良反响库兴综合症 骨质疏松诱发加重感 染高血压,高血糖皮肤变薄精神病症 免疫抑制对UC患者影响肠壁穿孔风险继发骨折,推举补充钙剂,VitD创伤不易愈合,肠粘膜不易修复增加抑郁或情绪不稳定糖皮质激素v 中,重度活动性UC 患者

11、建议选用糖皮质激素(氢化可的松300mg/d/ivgtt.或甲强龙40mg/d/ivgtt.);v 静脉控制症状后改为口服强的松30-40mg/d 1-2 周左右开始减量,每周减5mg 减至20mg 以下每周减2.5mg 直至停药;v 糖皮质激素可能掩盖重度UC 患者肠穿孔,腹膜炎的症状，因此应密切监测患者临床指标的变化;v 另外，为预防糖皮质激素所致不良反应，可同时加用预防骨质疏松药及抑酸剂，并密切监测患者血压血糖指标.Stange EF J Cohn s and colitis 2023;2:1-23激素依赖与激素抵抗用泼尼松龙减至10mg/d 3 个月不能再减量或停药3 个月复发用泼尼松

12、龙0.75mg/kg/d 治疗持续4 周无效激素依赖(Steroid dependent)激素抵抗(Steroid resistance)激素依赖与激素抵抗下一步治疗策略？免疫 抑制剂生物制剂手术免疫抑制剂 推举6-巯基嘌呤,硫唑嘌呤,环孢素A用于激素治疗失败的重症UC患者。硫唑嘌呤(AZA)与6-巯基嘌呤(6-MP)vAZA在体内生成6-MP,后者干扰嘌呤代谢的所有环节，产生细胞毒作用;在免疫反响的后期可阻止淋巴细胞释放巨噬细胞制动因子而抑制局部组织的炎症反响，故也具有抗炎活性v在UC主要用于局部顽固病例和维持缓解v起效较慢，通常在治疗后2-3个月开始起效，因此如需作为维持缓解治疗，应尽早开

13、始给药v推举剂量为2-4mg/kg/dv毒性小，治疗指数高(不需监测血药浓度，但仍应密切监测肝肾功，血常规等）Company Logol对于使用5-ASA类或激素治疗失败的UC患者，AZA可能是一种有效维持缓解的药物；l127例患者接受AZA治疗其中11例不良反应，3例发生急性胰腺炎,5例发生明显的骨髓抑制环孢素A(CsA)l有限的证据证明CsA治疗重度UC优于传统治疗，特别是快速控制活动期UC急性症状；l长期疗效不确切，且CsA相关肾损害长期使用更显著；环孢素A(CsA)v常用剂量：5-10mg/kg/d(血药浓度监测为主)v不良反响：v 呈剂量依赖性,剂量降低后减退v 很常见(1/10)高

14、脂血症,震颤头痛,高血压,肾功能障碍v 常见(1/100)厌食,高尿酸血,高钾血症,低血镁,感觉异常,恶心呕吐腹痛腹泻,牙龈增生,肝功能障碍,多毛症,肌肉抽筋,肌痛v相互作用:v 环孢素为CYP3A4及多药转运P-糖蛋白的抑制剂生物制剂英夫利昔单抗(Infliximab,IFX),阿达木单抗(adalimumab),赛妥珠单抗(certolizumab)被美国FDA批准用于治疗对标准药物无足够反应的中重度CD,而IFX推荐用于激素难治性中重度UC。Company Logol对于难治性中重度UC患者，IFX在诱导临床症状，内镜下炎症缓解，提高临床应答，促进粘膜修复以及减少短期内行结肠切除术上优于

15、使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂；l研究显示未出现严重不良反应，但仍应注意其潜在的过敏反应和诱发加重感染。英夫利昔单抗(IFX)v静脉滴注:(1)初始剂量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分别给药1次。(2)维持剂量：一次5mg/kg，每隔8周1次。疗效不佳者，可将每次剂量增加到10mg/kg。v本卷须知:世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病(2023)案例分析一患者女，58岁，因”大便带血3年，加重伴腹痛2年，复发7+月”入院。现病史：患者入院3年前,无明显诱因大便外表带血,鲜红色,约10ml,大便次数无明显变化,无腹痛腹泻,无发热.反复用中药西药治疗,具体不详,无缓解.2年前,大便带血增多,与

16、粪便混合,便秘带白色粘液分泌物.大便次数增多,每天4-5次,排便前,排便时伴下腹痛.于我院行肠镜检查结果示:“溃疡”,予药物长期治疗,具体不详,经治疗后未再解血便及粘液便.一直服药治疗至6月前,自行停药8天,后再次出现血便,带粘液,大便次数增加至每天2-3次,继续服原有药物无缓解.5月前再次于当地行肠镜检查,结果不详,自诉为“糜烂”,治疗不详,仍未缓解,血便逐渐加重至今,每天4-5次.1+月前于我院门诊行肠镜示：距肛15cm以下粘膜血管纹理消失，带囊消失，粘膜结节样改变，可见纵行溃疡形成，外表附着白色粘稠分泌物，距肛5cm可见可疑瘘口形成，其内可见气泡冒出。内镜诊断直肠结节样改变伴溃疡形成。入

17、院诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型,中度活动期)Q1：不同程度UC 患者如何选用合理药物？直肠或口服5-ASA口服或静脉GCS直肠GCs直肠或口服5-ASA直肠GCS直肠或口服5-ASA直肠GCS难治性UC重 度UC中 度UC轻 度UC口服或静脉GCS+AZA 或 6-MP或IFX或CsA维持缓解期UC口服或直肠5-ASA/口服AZA或6-MP初始治疗方案v柳氮磺吡啶肠溶片 1g bid po.v氢化可的松注射液50mg+NS50ml bid 保存灌肠v叶酸片 5mg tid po.Q2：确立给药方案后如何进行疗效评估？D2 D4血便/天 2 6脉搏(90)98 104体 温 37.5 37.1

18、血红蛋白(120-160)76 74血沉(20)31.0-C反响蛋白(5.00)75.00-肠 镜 溃疡性结肠炎伴息肉形成？D5 肠镜活检提示：粘膜重度慢性炎症，活动(+)伴糜烂并见隐窝脓肿形成，杯状细胞减少，符合溃疡性结肠炎改变，请结合临床情况考虑。l 完善诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发性,左半结肠型,中度活动期)l 5-ASA类药物疗效不显著，且患者病情加重。此时考虑如何更改给药方案？更改给药方案v 入院5天，换用 强的松片 30mg qd po.v 入院9天，加用多糖铁复合物150mg qd po.(患者拒绝输血)D2 D4 D7 D9血便/天 2 6 6 3脉搏(90)98 104 77

19、 81体 温 37.5 37.1 36.7 36.6血红蛋白(120-160)76 74-84血沉(20)31.0-30.0C反响蛋白(5.00)75.00-7.96肠 镜 溃疡性结肠炎伴息肉形成？Q3：与用药有关的平安性问题？骨质 疏松 碳酸钙D3咀嚼片 1片 qd po.(D6-D18)胃肠道反响 埃索美拉唑肠溶片40mg qd po.(D6-D18)免疫 抑制 监测血常规(PLT,HGB,WBC)每3天监测1次 避免诱发感染糖皮质 激素换用口服激素后的疗效观察D2 D4 D7 D9 D12 D17血便/天 2 6 6 3 2(成形)3(黄色)脉搏(90)98 104 77 81 63 8

20、1体 温 37.5 37.1 36.7 36.6 36.3 36.4血红蛋白(120-160)76 74-84-92血沉(20)31.0-30.0-C反响蛋白(5.00)75.00-7.96-4.01肠 镜 溃疡性结肠炎伴息肉形成？减量氢化可的松灌肠bidqd 强的松片 25mg qd po.Q4：用药教育与随访要求？l患者于入院第18天好转出院，出院后给予维持缓解治疗l出院带药：强的松片 25mg qd po.柳氮磺胺吡啶肠溶片 1g bid po.叶酸片 5mg tid po.埃索美拉唑肠溶片 40mg qd po.碳酸钙D3片 1片 qd po.l用药教育：强的松每周减量5mg，减至20

21、mg后每周减量2.5mg直至停药；柳氮磺吡啶肠溶片饭后服用，防止胃肠道刺激，且注意多饮水，保持高尿流量；防止辛辣刺激食物，宜少渣清淡饮食l随访要求：出院后3个月复查肠镜每个月复查血常规,肝肾功,电解质,C-反响蛋白,血沉维持疗程？维持疗程？案例分析二v 病史 患者女，53 岁，2 年前无明显诱因出现腹痛、腹泻，多为粘液便，偶带血，3-4 次/d。腹痛为阵发性脐周痛，便后减轻。病初服用”诺氟沙星、泻立停”病症可缓解，后再服用上述药物效果则不佳，大便每日10 余次。当地医院肠镜检查提示:溃疡性结肠炎(左半结肠型)，活检病理证实溃疡性结肠炎。给予口服柳氮磺吡啶片剂中药灌肠(具体用药不详)等治疗1 个

22、月，并口服强的松40mg/d,逐渐减量。当强的松减至15mg/d 时上述病症再次加重，于当地医院按溃疡性结肠炎给予巴柳氮钠胶囊治疗2 周，排解脓血便4-5 次/d，腹痛明显。行肠镜检查:溃疡性结肠炎(左半结肠),血常规正常,血沉28mm/h。查体:体重50kg,左下腹压痛阳性,其余体征(-)。v 诊 断:溃疡性结肠炎(慢性复发型、中度、左半结肠、活动期)激素依赖型给药方案评价v强的松片 40mg qd po.v美沙拉秦缓释颗粒 1g tid po.n该患者已有柳氮磺吡啶和激素的用药史，激素减量后复发，提示可能已产生激素抵抗或依赖，再次给予强的松及美沙拉嗪不能取得更好的治疗效果；n对于以往使用过

23、激素的患者，应使用GCS静脉给药，快速诱导缓解，如效果仍不理想，可进一步考虑使用免疫抑制剂如环孢素A治疗；n本患者出现激素依赖，可能需要AZA(2-4mg/kg/d)维持治疗。p氢化可的松注射液 300mg qd ivgtt.p硫唑嘌呤片 100mg(50kg2mg/kg)qd po.n经氢化可的松全身给药7d后患者脓血便情况得到操作，AZA维持治疗病症操作良好。小 结UC 概述诊断标准 治疗药物 合理用药 血便次数 体温 脉搏 血红蛋白 血沉C-反响蛋白 肠镜5-氨基水杨酸类 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂 确定疾病程度分级 把握患者个体化情况 区别对待活动期和缓解期 有效平安本钱效益高 炎症性肠病的一种;病因不明,发病率逐年上升,疾病本身严峻影响生活质量谢谢观看/欢送下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH