实验诊断重点.pdf

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1、第 一 章 总论概念 1 临床检验：以离体的血液、体液、排泄物等为标本，通过试剂、仪器等进行检测，并对检测的过程进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。2 实验诊断：通过临床检验得到的信息为预防、诊断、治疗和预后评价所作的临床医学活动。3 床边检验：在病人医疗现场进行的临床检验。4 参考值或参考范围：参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；参考范围是指所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。5 质量控制：为保证临床检验结果质量(满足医生/客户要求)而采取的一系列检查、控制手段第二章 血液检查 Examination of BloodKey points:1.血液有形成分的组成2.

2、红细胞、血红蛋白参考值及增加与减少的临床意义3.白细胞参考值及增加与减少的临床意义4 .血小板的参考值及增加与减少的临床意义5.何谓核左移、核右移6 .全自动血细胞分析仪的临床应用_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-、血液：不断地流动于人体的循环系统中，直接或间接参与全身各个组织器官的新陈代谢、功能调节及维持人体内、外环境间的平衡，完成各项生理功能活动。二、1.血液有形成分的组成血 细 胞 占 全 血 405(,称之有形成分1.白细胞中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞2.红细胞(主要成分是血红蛋白)3.血小板三.血液一般检查 Genera

3、l Examination of Blood(血常规)1、一些缩写Erythrocyte count(RBC)红细胞计数Hemoglobin determination(H b)血红蛋白测定Leukocyte count(WBC)白细胞计数D ifferentia leukocyte count 白细胞分类Platelet count(PLT)血小板计数新生儿特点:红、白细胞都比成人高，红细胞呈“生理性巨幼红细胞贫血”的表现，白细胞呈感染的表现(粒细胞增高并左移)2、红细胞计数 Erythrocyte Count方法:显微镜计数法；全自动血细胞分析仪计数法操作:用等渗稀释液将血液作2 0 0

4、倍稀释，滴入血细胞计数板中静止1-2 m in,于高倍镜下计 数 5 个中方格红细胞总数，经换算即得每升血液中血红细胞数。公式:RBC/L=5 个中方格总数X5X 10200X10报 告 格 式:A.A X1012/L 3.81X102/L参 考 值（男）4.0 5.5X 1 0 1 2/L（女）3.5 5.0 X 1 0 1 2/L（新生儿）6.0 7.0 X 1 0 1 2/L各种红细胞的形态3.相关检测 1 .平均红细胞容积（M C V）:吃丫=红细胞比容/红细胞数红细胞数参考值：8 0-94fl 2 .红细胞比容测定（H e t）:抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积

5、的百分比值。参考值 男性42-49%女 性 37-48%3 .平均红细胞血红蛋白量（M C H）：指平均每个红细胞内所含血红蛋白的量。从 0 1=血 红 蛋 白（g/1）/红细胞百万数/间 参 考 值：26-32p g 4,平均红细胞血红蛋白浓度（M C H C）：指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度参考值：31 0-350 g/L M C H C=血红蛋白（g/L）/红细胞比容（%）X 1 0 0 g/L 5.红细胞容积分布宽度（RD W）:RD W=S.D./平均红细胞体积平均红细胞体积参考值：1 1.5-1 4.5%R D W 的统计学实质是红细胞大小的变异系数C V RD W 1 0 0

6、 3231 0-350 巨幼细胞贫血正常细胞贫血8 0-9426-3231 0-350 AA急性失血性贫血，溶血性贫血，骨髓病性贫血单纯小细胞贫血 8 0 2631 0-350 慢性炎症性贫血肾性贫血小细胞低色素贫血 8 0 26 30 0 缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血性贫血4.临床意义：（红细胞增加）相对性增高：各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多。剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿。绝对性增高：由于缺氧而致红细胞代偿性增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比生理性：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈体力劳动、情绪激动时，红细胞可一过性增多病理性：

7、严重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绢型先天性心脏病，真性红细胞增多症（红细胞减少）生理性：妊娠中、后期，血容量增加约2 5%,引起血液稀释；6 个月2 岁的儿童由于生长发育迅速,血容量急剧增加而致造血原料相对不足;老年人造血功能明显减低致红细胞减少;月经期暂时引起下降。病理性：各种类型贫血：如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、继发性贫血等。5 .网织红细胞计数及正常参考值：1 网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，在完全成熟之前的过渡型红细胞。由于胞浆中尚存核糖体、核糖核酸等嗜碱物质，用煌焦油兰等染料进行活体染色后，胞浆中可见蓝绿或蓝色的网状结构，故名网织红细

8、胞。成人：5%新 生 儿（1 00 3 2正 常 8 0 9 4 2 6 3 2单纯小细胞 8 0 2 6小 细 胞 低 色 素 8 0 2 6红细胞骨髓增生特点分类骨髓增生活跃性贫血：缺铁性、溶血性、失血后贫血骨髓增生不良性贫血：原发性及继发性再生障碍性贫血巨幼红细胞性贫血：营养性巨幼红细胞性、恶性贫血贫血的诊断了解贫血程度、类型、病因询问病史、体格检查、实验室诊断5、贫血的检验诊断血红蛋白含量H b轻度:成年男性G 2 0g/L;成年女性 1 1 0g/L中度:9 0g/L 重度:6 0g/L红细胞计数R B C （男）4.0-5.5 X 1 01 2/L;（女）3.5 5.O X 1 0

9、1 2/L;（新生儿）6.07.O X 1 01 2/L红细胞比积H C T 成年男性:4 1 5 3%;成年女性:3 6 4 6%周围血涂片检查有助于贫血的形态学检查;可观察红细胞的大小、呈多染色性、红细胞发育成熟、中央淡染区、异型红细胞。二、贫血各论1、缺 铁 性 贫 血 I r o n d e f i c i e n c y A n e m i a是由于体内用来制造Hb的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍而引起的典型的小细胞低色素性贫血。此为贫血中最常见的类型，可发生于各年龄组，但以育龄期妇女和婴幼儿尤为多见血象：实验室检查典型的小细胞低色素性贫血Hb 含量、红细胞计数均低于正常红细胞中

10、心淡染区扩大、或呈环状血涂片中多见椭圆形、靶形红细胞M C V、M C H均降低网织红细胞未治疗前：1-2 机铁剂治疗后7-1 0 天可达“高峰”骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃红系增生明显，粒:红降低或倒置各阶段的红细胞都较正常为小中幼与晚幼红细胞显得特别小铁染色细胞外铁消失白细胞和血小板系统无改变血液化学检查血清铁的含量明显减少血清铁蛋白的含量明显减少运铁蛋白饱和度()明显减少骨髓细胞外铁检查在酸性环境中，加入2 0%亚铁氨化钾，而产生的普鲁士蓝反应。此为敏感的可靠的诊断方法,凡是缺铁性贫血，细胞外铁均减少贫血病历：患者王婷艳，女性，8岁，因面色苍白、疲乏无力、头晕、心悸和心率加快，于1 9

11、 9 8 年 8月收住我院。患者在外院经铁剂治疗近半年，症状无改变。血常规检查结果：Hb：5 6 g/L;R B C：1.6 4 X 1 0 1 2/L;M C V：6 3 F L;R D W：1 8.4%血液涂片：R B C 为典型小细胞低色素型，R B C 中心淡染区域扩大，可见5%靶形细胞和形状不规则的R B C2.巨幼细胞性贫血m e g a l o b l a s t i c a n e m i a是指叶酸、维生素B 1 2 缺乏或其他原因引起脱氧核糖核酸(D N A)合成障碍所致的一类贫血。D N A 生物合成受累引起细胞核分裂障碍，致骨髓红细胞系发生巨型改变。我国以叶酸缺乏为多见

12、。病因和发病机理:叶酸、维生素B 1 2在细胞核D N A 合成过程中都是重要的辅醐，如缺乏则导致细胞核D N A 合成受抑，细胞向G 2 期转变障碍，而阻滞在S期，而 RN A 合成量正常，主要分布于细胞浆内。因此出现细胞体积增大，胞浆成熟，胞核幼稚的“老浆幼核”现象血象：实验室检查大红细胞正色素性贫血M C V、M C H 通常增高红细胞呈大卵圆形、形状不规则可见有核红细胞、巨幼红细胞红细胞内出现H ow e l l-J ol l y 小体白细胞、血小板计数都减低中性粒细胞分叶过多，达 6-8叶骨髓象：有核细胞增生明显活跃红系增生明显，粒:红比例1:1巨幼红细胞的出现为特点染色质排列疏松细

13、致呈“幼核老浆”象粒系巨型变以晚幼粒、杆状核明显再生障碍性贫血A pl asti c an e m i a再障是由多种病因引起的骨髓造血干细胞明显减少。其特点是外周血液中红细胞、粒细胞和血小板都明显减少。临床上常出现较重的贫血、感染和出血。血象：实验室检查正常细胞正常色素性贫血三系细胞数量减少，程度不一网织红细胞计数降低白细胞数量减少，淋巴细胞相对增多3 .溶血性贫血 H e m ol y ti c an e m i a是指红细胞破坏加速而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血表现为三大特征：贫血、黄疸、脾肿大实验室检查血象：正常细胞正常色素性贫血；网织红细胞显著增加；血清间接胆红素增加出现黄疸

14、尿内尿胆原排泄增多；血浆、尿内出现游离H b；尿内含铁血黄素呈阳性溶血原因分析的检验膜缺陷：RB C 渗透脆性T、自身溶血T、酸 溶 血 T、蔗糖水溶血T酶缺陷：自身溶血T及 纠 正 T、变性珠蛋白小体生成T、酶的活性测定珠蛋白合成异常：血红蛋白电泳红细胞镰变T、异丙醇沉淀T免疫性溶血：抗人球蛋白T、冷 凝 集 T、冷 溶 血 T红细胞膜缺陷性贫血R B C M e m b r a n D e f i c i e n c y An e m i a红细胞膜的病变:通透性、柔韧性、变形性红细胞酶的缺陷：参与红细胞糖代谢酶4.血 红 蛋 白 病 H e m o g l o b i n o p a t

15、 h y珠蛋白生成障碍性贫血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性异常血红蛋白病：珠蛋白一级氨基酸构成异常;碱基突变、基因缺失、重组、融合第五章骨髓细胞学哼查K e y p o i n t s：血细胞发育演变一般规律；各系各阶段的正常骨髓象；常用组织化学染色特点；骨髓细胞检查的临床意义1、骨髓增生程度分级及其临床意义2、粒红之比正常、增高及减少见于哪些情况3、A M L 与 M D S B M细胞学诊断标准4、A L L 各型的骨髓检查_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _第一节 血细胞的生成与发育H e m a t o g e

16、n e s i s a n d D e v e l o p m e n t干细胞 S T E M C E L L1、自我更新能力R E N E W AL2、高度增殖 P R O L I F E R AT I O N3、多向分化潜能P L U R I P O T E N T I AL二、血细胞成熟规律 T h e M a t u r a t i o n L a w o f H e m o c y t e s胞体：大 一 小（巨核细胞相反）胞浆：（1）量 少 f多（淋巴细胞例外）（2）颜色 深蓝一浅蓝f淡红f红细胞一橘红（3）颗粒 无一嗜天青（早幼）一特异性（中性、嗜酸、嗜碱）（b a s o p

17、 h i l i c m y e l o b l a s t 核/质散在粗大紫黑色s p o t s）胞核：（1）大 小 大 小（2）核形规则一不规则（3）染色质细致而疏松一粗而紧密（4）核 仁 有 一 无（5）核 膜 不 明 显 f明显核浆比：核大质少一核小质多（巨核细胞相反）第二节正常血细胞形态学各系各阶段的正常骨髓象第三节常用血细胞化学染色检查过氧化物酶染色P e r o xi d a s e P O X s t a i n i n g IH 20 2+0-二氨基联苯胺一金黄沉淀阳性：粒（强）单（弱、细）系。胞质中蓝黑o r 棕黑颗粒。苏 丹 黑（S B B）对脂类染色反应同P O X;

18、中性粒细胞碱性磷酸酶染色N e u t r o p h i l Al k a l i n e p h o s p h a t a s e N AP1 .判断标准及分级标 准评分胞质中阳性染色颗粒-0分无+1 分少量或弥散浅色+2分中等量或弥散深色+3 分较多或弥散较深色+4分充满大颗粒或 弥 散 深 色2 .N A P 阳性 正常 成熟中性粒细胞3 .临床意义增高：严重化脓性感染 类白血病反应真红 骨 髓 纤 维 化 A L L 慢 粒 急 变 MM再障恶性淋巴瘤原发性血小板减少性紫瘢减低：C M L A M L P N H 恶组鉴别诊断：C M L v s 类白血病反应P N H v s A

19、 A A L L v s A M L碱性磷酸酶的表达许多资料表明，ra t、mi c e 的桑格胚细胞和囊胚细胞均有A K P 表达，M i c e 的 E C 和 E S 中均含有丰富的A K P。而在已分化的E C 和 E S 中 A K P 呈弱阳性或阴性。猪、兔的桑格胚和早期囊胚A K P 呈阳性。因此，A K P 常用来作为鉴定E C 或 E S 分化与否的标志之一。糖原染色 P e ri od i c a c i d-S c h i f f re a c ti on,P A S正常：幼红：阴性 巨核系、血小板:阳性早幼粒以下各期粒细胞渐强，均匀、红色。判断标准 胞质中红色颗粒1.有

20、核红细胞 2.淋巴细胞0 无。无+分散少数或色浅+有一圈+-2个浓颗粒环/弥散红色+有两圈+较粗颗粒小块/大块红色+有三圈+有红色大团块其他染色非特异性脂酶染色中性a -醋酸蔡脂酶 N A E酸 性 酸 性 醋 酸 蔡 脂 酶 A N A E碱性a -丁酸茶酶 N B E特异性脂酶染色氯醋A S T)蔡酚酯酶(N A S-D C E)染色表 P 3 2骨髓细胞铁染色细胞外铁(储存铁)：骨髓铁以含铁血黄素形式贮存于网状细胞细胞内铁：B M 中、晚幼红细胞内铁颗粒B M 铁染色的临床意义：1 .缺铁性贫血诊断、治疗指导B M sme a r细胞外铁消失铁粒幼细胞%下降。治疗后细胞外铁增加2 .铁粒

21、幼细胞贫血诊断幼红细胞含铁粒粗而多3 .判断机体内铁贮存和利用骨髓贮铁用完细胞内外铁明显降低o r 消失。小细胞贫血而BM内外铁正常o r 增多铁利用障碍4 .MDS铁粒幼比例增高出现环形铁粒幼细胞5 .非缺铁性贫血观察 溶 贫 A A l e u k e mi a BM内外铁正常第四节 骨髓细胞检查的临床意义辅助造血系统疾病和造血相关疾病诊断(M I C)；鉴别诊断：治疗方案选择；疗效观察；复发预测；一、造血系统疾病诊断、鉴别诊断、疗效观察诊断：各种类型贫血和白血病白细胞减少症血小板减少性紫瘢鉴别诊断：全血细胞减少症：脾 亢 巨 幼 红 贫 恶 性 网 状 细 胞 症 非 白 血 性 白 血

22、 病 AA(a p l a s ti c a n em i a)二、其他疾病诊断MM部分恶性肿瘤转移癌某些代谢障碍性疾病：高雪(Ga uch er)症尼曼一匹克(N i em a n-P i ck)病某些寄生虫病：疟疾、黑热病一、骨髓细胞学检查结果分析1 .骨髓增生程度：表 P 3 92 .有核细胞分类和粒/红比值(m y el o i d:er y th r o i d M:E)有核细胞分类计数 计数2 0 0/5 0 0 有核细胞，计算出各系统各阶段有核细胞百分数。G：E=粒系总数/幼红总数1.5-3.4:1细胞分类计数时，巨核细胞另行单独计数3.正常骨髓象粒系：增生活跃占 有 核 细 胞

23、 5 0%土各阶段细胞形态正常，比例适当：原粒2%中幼粒5%中晚幼粒各1 5%嗜酸 5%嗜碱 1%红系：增生活跃占有核细胞2 0%各阶段形态正常，比例适当：原红细胞 2%早幼红5%中晚幼红各1 0%淋巴细胞：占有核细胞2 0%（儿童4 0%）,单核及浆细胞各 4%大多为成熟阶段细胞巨核细胞：易见,主要为产板巨 原巨0 5%2 0 7 0%裸核0 3 0%血小板簇易见非造血细胞：组织嗜碱、内皮细胞、网状细胞 少量特殊细胞及寄生虫：无骨髓细胞检查报告例举例一 正常髓报告方式1 .取材佳、制片、染色满意2 .有核细胞增生活跃、粒：红=2：13 .粒系原始粒以下各阶段比例正常，形态未见异4 .红系各期

24、比例正常、形态未见异常。5 .淋巴系统正常。6 .巨核系统全片查见2 0 个，均为成熟形，散在成簇血小板易见。意见：正常骨髓象。例二 粒系：4 0%；红系：4 6%（中幼红2 0%,晚幼红2 6%）；粒：红 0.8 7：1 （粒红比倒置）缺铁性贫血骨髓象1 .取材佳、制片、染色尚可2 .有核细胞增生明显活跃、粒：红=0.8 7：13 .红系尤为活跃，以中晚幼红增生为主占4 6%,部分幼红细胞体积小，浆少偏兰，边缘残缺不齐，核固缩，成熟红细胞淡染区扩大，可见嗜多色红细胞。4 .粒系相对欠活跃，余未见异常。5 .淋巴系统大致正常。6 .全片查见巨核细胞3 0 个，均为成熟形，散在成簇血小板多见，细

25、胞外铁（一），铁粒 幼 红 细 胞 5%。意见：骨髓象符合缺铁性贫血。1-2 粒缺铁贫地贫铁粒幼贫巨 贫 AA溶贫外铁+铁 粒 幼 0 3 0%1 3 0 9 0%5 0、9 0 t4 0 9 0 t红细胞颗 粒 分 布 细 小多粗大色深粗大色深色淡1-5 粒 出现环形铁粒 多至3 0 粒MD S My elo idy sp lastic sy n dro m es1.D efin itio n 全潜能造血干细胞(T o tip o ten t hem ato p o itic stem m cell)水平上的恶性病变，致分化/成熟障碍而引起的一组克隆性造血系统疾病。特点是向白血病转化。2.T

26、 y p e R A (refracto ry an em ia)R A R S (w ith rin g sidero blast)R A E B C w ith ex cess o f blast)R A E B-t(intran sfo rm atio n)C MML(chro n ic m y elo m o n o cy tic leu kem iaMD S 的 W HO骨髓象诊断标准：见表P 4 9T Y P ER A W itho u t MD 原始细胞 5%R S 1 5%W ith MDR A E B R A E B-IR A E B-IC MML匕条+粒系和/巨核系Ml）原

27、始细胞 5 1 0%原 始 细 胞 1 1 2 0%原始细胞0 2 0%急性白血病原始细胞形态鉴别：见表P 5 0细 胞 原 粒 细 胞 原 淋 巴 细 胞胞体（u m）1 2 2 0 1 0 1 6外形 规则圆/椭圆 规则圆形形 态 圆 形/桶 圆 圆/椭 圆 有 切 迹原单核细胞1 6 2 2圆形或椭圆形/不规则有伪足圆/不规则可有凹陷折叠偏于胞浆一侧细 染 色 质细颗粒状；颗粒状排列致密;纤维网状分布均匀分布平薄感;浓染核膜及核仁；不匀起伏不平胞 着 色 浅 周围更浓集 着色较深核 膜 不 清 楚 最清楚 较清楚核 核 仁 25个 较 小 12 个 清 楚 13 个大而易见细 量 少 很

28、 少 环 绕 于 核 周 较 多 常 见 伪 足胞 颜色 淡/中蓝清彻淡/中蓝清彻灰蓝色半透明感浆A u er小体 常 见 无 常见有时不止一条A L L 各 亚 型 的 细 胞 学 特 征：见 表P 5 1细胞特征I 型 II型I I I 型细胞大小小细胞为主大细胞为主大 细 胞 为 主 大 小较一致核染色质较粗每例结构较一致疏 松 每 例结构不一呈细点状均匀核形规则偶有凹陷和折叠不规则折叠常见凹陷 较规则核仁 不常见/小而不清清楚 1或多个明显1 或多个小泡状胞 浆少不定常较多较多胞浆嗜碱轻或中度不 定 有 些 深 深蓝胞浆空泡不定不定明 显 蜂 窝 状A u er C lav ifo r

29、m B o dyD efin itio n 散在于细胞质中，棒头状o r 棒杆状。深红色，排列不整。最多见于多颗粒网状细胞。表：P 5 3、5 4A ML 的形态学/免疫学分型亚型M0Ml描述标准M P 0阴性髓系标记阳性原始细胞 90%,M P 0 3%阳性M 2 原始细胞2 0%90%单核系细胞2 0%M 3 早幼粒细胞样细胞，M 3 vM 4 原始2 0%90%单核系细胞2 0 80%M 5 原始细胞80%,有单核系细胞M 6 B M 幼红50%原始细胞 2 0 M 6B B M80%幼红 M 6D B M 2 0%细胞原始粒M 7 原巨核细胞.2 0%D o u b l e 淋系与髓系

30、细胞标记阳性P h e n o t y p e1.A M L的形态学/免疫学分型2.A LL各亚型的细胞学特征3.M D S 的 W H O 骨髓象诊断标准4.骨髓细胞外铁及铁粒细胞染色在缺铁性贫血诊断中的意义血管壁结构与功能两项检查的意义血小板在血栓与止血中的作用及其发挥途径血小板计数正常值及其临床意义根据发病机制可将出血性疾病分为哪两大类？它们的检查可归为哪两大类？各类包括哪些内容及其临床意义。D IC 诊断的初筛和确诊实验各有何内容？患 者 男 2 2岁工人 因膝关节血肿伴血尿来院就诊实验室检查：第六章肾功能检测1、出血时间1分钟2、凝血时间2 0分钟3、血小板150X 109/L4、P

31、 T12 S （对照 11 s）5、KP T T90S （对照 3 5S）6、T T18S （正常对照17S）7、尿常规检查R B C 满视野/H P试问：1、以上检查哪些项目不正常？2、可能是哪种出血性疾病？3、应进一步作何试验？Ke y p o i n t s:L 何谓肾小球滤过率？肾小球滤过功能检测有那些？2.浓缩稀释试验检测是了解肾脏哪个部位受损伤，其正常值和临床意义是什么？（P.12 6）名词解释1.肾清除率2 .内生肌酊清除率（P.118）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

32、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _第一节肾脏生理概述一、肾 脏 的 生 理 单 位肾单位肾小球：毛细血管从，肾小球囊肾小管：近曲、远曲小管，髓 祥（每 侧 100万个。）二、肾脏的生理功能（-）生成尿液，清除体内废物1.肾小球滤过作用：形成原尿（120ml/min）2.肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3.肾小管分泌和排泄作用：H+、Ca+等（-）调节水电平衡1.Na、Cl、水的重吸收：肾小管2.K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌3.Ca、P 的重吸收（三）调节酸碱平衡1.HC03一的主动重吸收：近曲小管2.H+的排泌：远曲小管、髓裨3.NH3+的排泌：髓伴（四

33、）内分泌功能1.肾素一血管紧张素一醛固酮系统2.1,25一二羟胆钙 化 醇（活性VitD3）3.促红细胞生成素、前列腺素和激肽三、肾功能检查的目的了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。第二节肾小球滤过功能试验一、概述（）肾小球滤过率（GFR）每分钟肾小球滤过液的产量某种物质清除率=（尿浓度）x V （尿量）/P（血浓度）（二）影响GFR的因素1.肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧2.肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生3.肾小球毛细血管压下降：大出血、休克4.肾小球囊内压变化：尿路梗阻（三）检查方法检查方法很多，需

34、根据病情、病变部位，合理选择。二、血 尿 素（blood urea,BU）的测定（-）原理：BU是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血 BU浓度增高。（二）方法：取静脉血检测。（三）参 考 值:1.787.14 mmol/L（四）临床意义1.肾性增高1）不敏感，有效肾单位6070%损伤；2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：7.1414.28 mmol/L 代偿期14.2821.4 mmol/L 失代偿期21.4 mmol/L 尿毒症期2 .肾前性增高1）长期大量蛋白质饮食；2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等;

35、3）肾血流量降低：脱水、休克等；3.肾后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等;4 .B U 减少低蛋白饮食、严重肝病等。三、血 肌 酎（c r e a t i n in e,C r）测定（-）原理C r 分内源性和外源性两种。内源性C r 由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酊摄入量稳定的情况下，血中肌酊的浓度取决于肾小球的滤过能力。（二）方法无 C r 饮食23 天，取静脉血检查。（三）参考值男性 4 41 3 2|_im o l/L；女性 7 01 0 6R I O1/L （四）临床意义1 .慢性肾炎：超过4 4 2 卬io l/L 时有尿毒症可能。2 .急性肾炎：1

36、7 73 5 4 g m o l/L o3 .尿毒症：可 达 1 7 6 8 g m o l/L o4 .C r 减少：严重肝病。四、内生肌酎清除率（e n d o g e n o u s cr e at in in e cl e ar an ce,E cr）（-）原理：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生C r 全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。（二）方法：无 C r 饮食23 天，同时检测静脉血和尿中C r 尿道和2 4 h 尿量。（三）参考值8 0 1 2 0 m l/m in/l.7 2 m 2（四）临床意义1 .较早判断肾小球的损害:8 0%正常值时提示肾小球损伤；2 .对

37、肾功能的初步估价:5 17 0 m l/m in3 1 5 0 m l/m in 3 0 m l/m in轻度损害 1 12 0 m l/m i n 早期中度损害 6 1 0 m l/m in 晚期重度损害 5 m l/m in 终末期3.指导治疗 3 0 4 0 m l/m in 3 0 m l/m in限制蛋白质饮食曝嗪类利尿剂无效 1 0 m l/m in应进行人工透析4.临床分型慢性肾炎普通型E C r J,肾病综合征T。五、血尿酸（u r ic acid,UA）的测定（-）原理尿酸是体内喋吟代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但 9 8%在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血

38、中尿酸浓度即可增加。（）方法：取静脉血检测。（三）参考值男性 150416 pmol/L女性 89-357 gmol/L（四）临床意义1.血尿酸浓度升高1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。较血肌甘和血尿素较早反映肾功能损伤。2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。2.血尿酸浓度降低1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤；2）肝功能严重损伤；3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。第三节肾小管排泌与重吸收功能试验一、尿浓缩稀释试验（urea concentration dilution te s t）（-）原理肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，

39、可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。（）方法莫氏试验和改良莫氏试验（三）参考值尿总量10002000ml,尿最高比重在1.020以上夜尿量 750ml,高低之比 0.009昼尿量：夜尿量为3 4：1（四）临床意义1.急性肾小球肾炎：肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。2.慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。3.慢性肾盂肾炎：病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。4.其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出现尿量和尿比重的变化。二、酚红排泌试验（PS

40、P）（-）原理酚 红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。（二）方法静脉注射P S P,检 测 15、30、6 0 和 120min尿中PSP的量。（三）参考值15min 2550%60min 1015%30min 15 25%120min 5-10%（四）临床意义1.年龄因素影响随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要是15min排 泌 量（25%）2 .慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化2 h 4 0%,提示血中可能有氮质储留2 h 2 0 3 0%,提示肾脏有较重的损害2 h 1 0%,提示肾脏严重损害

41、3 .肾外因素心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。第四节肾小管性酸中毒诊断试验一、概述近曲小管和远曲小管可通过重吸收H C 0 3 和排泌H+、N H 3+等 离 子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。二、血浆N a H C 0 3 浓度的测定（-）原理N a H C 0 3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H+、吸 收 Na+,以维持血中N a H C 0 3 的绝对量。（-）方法取静脉血，密封送检。（三）参考值：2 5 3 m m o l/L（四）临床意义肾功能障碍时影响H C O 一,血中N a H C 0 3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。三

42、、血浆C 0 2 结 合 力（C 0 2 C P）测定（）原理：C O 2 c p 代表血浆中结合状态的C 0 2 的量，间接反映血中N a H C 0 3 的浓度。（-）方法：取静脉血，密封送检。（三）参考值：2 23 1 mmo l/L（四）临床意义肾性代谢性酸中毒时C O 2 c p 降低。与酸中毒的严重程度成正比。2 21 8mln o l/L 轻度酸中毒1 8 1 4.4 m m o l/L 中度酸中毒 1 4.4 mmo l/L 重度酸中毒 4.4 9mmo l/L 极重度酸中毒四、血液p H 值测定（-）原理：肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液p H 值改变。（-）方

43、法：取静脉血检测。（三）参考值；p H 7.3 5 7.4 5（四）临床意义1 .慢性肾炎损伤肾小管时，p H ，与病情程度成正比；2 .尿毒症时明显降低；3 .诊断代谢性酸中毒的依据。第五节肾功能试验的选择与评价一、尿常规检验非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。二、内生肌酊清除率检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断,临床广泛使用。三、血清尿酸肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的4期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。四、血浆尿素和肌酎反映肾小球滤过功能

44、的试验。在肾功能损伤到定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。五、尿浓缩稀释试验测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。六、酚红排泌试验大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。七、血浆N a H C 0 3、C 0 2 C P 和血液p H 值测定反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因

45、素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。小结；、急性肾小球肾炎应作哪些实验室检查？1.尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型2 .内生肌酢清除率：0.4 0.7 m m ol/L4 .血浆肌酢：17 7 3 5 4 卬i ol/L5 .尿浓缩稀释试验：尿量L 比重TWh at k i nds of L ab oratory Te st N e e d Acute N e ph ri ti s D o?12345Uri ne routi ne te stE ndog e nous cre ati ni ne cl e aranceUri c aci dC re ati ni neUri ne

46、conce ntrati on di l uti on te st二、1.2.3.4.5.6.7.、1.2.慢性肾小球肾炎应作哪些实验室检查尿常规：蛋白尿；血浆尿素：6.5 m m ol/L；血浆肌酊：110 j i m ol/L内生肌酊清除率：0.4 0.7 m m ol/L尿浓缩稀释试验：尿量T,比重L 晚期尿比重固定酚红排泌试验：2 h 5 5%,15 m i n 2 1.4 m m ol/L 尿毒症期；4 4 2 H m ol/L内生肌酊清除率：早期晚期 0.4、0.7 m m ol/L6 .尿浓缩稀释试验：异常7 .酚红排泌试验：2 h 5 5%,15 m i n 6.5 m m o

47、l/L；3 .血浆肌酎：110|i m ol/L4 .内生肌酎清除率：0.4 0.7 m m ol/L6 .尿浓缩稀释试验：2 4 h 尿量 2 5 0 0 m l ,夜尿量 7 5 0 m l,比重 1.0 10,7 .酚红排泌试验：2 h 5 5%,15 m i n 1 5 单位：巩膜染黄结果受溶血、脂血症、药物的影响血清胆红素定量试验结合胆红素+重氮试剂-偶氮胆红素非结合胆红素+重氮试剂+加速剂偶氮胆红素测定胆红素的价值在于：(1)发现隐性黄疸(2)了解黄疸的发展和转化(3)鉴别黄疸种类尿中胆红素定性试验尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。尿胆原定性试验:在酸性溶液中，尿

48、中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。正常人阴性或弱阳性。四、血清酶学检查(-)血清酶活性变化机制1.肝细胞内酶生成亢进或低下2.肝细胞膜通透性增高3.肝细胞变性坏死 4.酶排出的障碍5.激活剂、抑制剂的影响(二)诊断肝胆疾病常用酶的分类1.肝细胞实质性损害:A S T、A LT、G D H、LD H 2.胆道疾患:A LP、G G T,5-N T3.肝脏实质纤维化：M A O、b-N A H 4.肝脏肿瘤：5-N P D as e、A C T(三)酶学检查1.转氨酶丙氨酸氨基转移酶 A l a n in e in o tra n sf e ra se,A L T G l u

49、ta m ic py ru v ic tra n sa m in a se,G P T天冬氨酸氨基转移酶 A spa rta te a m in o tra n sf e ra se,A S TG l u ta m ic o x a l o a c e tic tra n sa m in a se,G O T丙氨酸氨基转移能，A L T 谷丙转氨酶，G P T丙氨酸+a-酮戊二酸 A L T 丙酮酸+谷氨酸丙酮酸+NA D H L D H 乳酸+NA D天冬氨酸氨基转移酶，A S T 谷草转氨酶，G O T天冬氨酸+a-酮戊二酸 A S T 草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸+NA D H M D H

50、苹果酸+NA D转氨前测定的临床意义1.急性肝炎:早期诊断，预后2.A S T/A L T 比值3.A L T 与黄疸分离：重症肝炎4.A L T 与 A F P 关系:肝炎：A F P t ,A L T I肝硬化：A F P 低水平升高肝癌：A F P 进行性升高A S T/A L T 比值A S T/A L T 正常人 1.1 5,急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时0.5 6 (a p o C a p o E 和 a p o (a)在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能，可构成脂蛋白并稳定其结构包括：载脂蛋白A (a p o A)载脂蛋白B (a p o B)载脂蛋白的功能：输送和结合脂溶性化合物；