重症脓毒症和脓毒性休克治疗指南2021完整版课件.ppt

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1、重症脓毒症和脓毒性休克治疗指南（优选）重症脓毒症和脓毒（优选）重症脓毒症和脓毒性休克治疗指南性休克治疗指南早期复苏早期复苏-1(-1(推荐级别推荐级别:B:B级级)一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SVO2)(SVO2)是指血红蛋白实际上所结合的氧的量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率.正常值75%左右.意义:1.正常,心肺功能正常,2.下降,表明氧需要量超过氧供应量,氧输送下

2、降或组织氧需要增加.3.增加,氧供应量增加,组织利用氧降低.早期复苏早期复苏-2(-2(推荐级别推荐级别:B B级级)若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标病源学诊断病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。抗生素治疗抗生素治疗诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗

3、应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。抗生素治疗抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。控制感染源控制感染源评估和控制感染灶(推荐级别:E级)根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开

4、始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。控制感染源控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。液体治疗液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。升压药的应用升压药的应用如果充分的液体复苏仍

5、不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。升压药的应用升压药的应用条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min(推荐级

6、别:E级)。强心药物的应用强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。重组活化蛋

7、白重组活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。血液制品的应用血液制品的应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到7090g/L(推荐级别:B级)。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆

8、(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。血液制品的应用血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。血小板计数5010-3/L(推荐级别:E级)。感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(

9、推荐级别:E级)。感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。机械通气的患者应采用45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气 当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳定(未使用升压药);3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2

10、。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。镇静、镇痛和肌松药使用镇静、镇痛和肌松药使用首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。控制血糖控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血

11、糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。肾脏替代治疗肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。8.幸福，是一种人生的感悟，一种个人的体验。也许，幸福是你风尘仆仆走进家门时亲切的笑脸;也许，幸福是你卧病床上百无聊赖时温馨的问候;也许，幸福是你屡遭挫折心灰意冷时劝慰的话语;也许，幸福是你历经艰辛获得成功时赞赏的掌声。关键的是，你要有一副热爱生活的心肠，要有一个积极奋进的目标，要有一种矢志不渝的追求

12、。这样，你才能感受到幸福。8、我们确实活得艰难，一要承受种种外部的压力，更要面对自己内心的困惑。在苦苦挣扎中，如果有人向你投以理解的目光，你会感到一种生命的暖意，或许仅有短暂的一瞥，就足以使我感奋不已。12.山不辞土，故能成其高;海不辞水，故能成其深!23、没有口水与汗水，就没有成功的泪水。12.绝不能松紧!他还应该像往常一样，精神抖擞地跳上这辆生活的马车，坐在驾辕的位置上，绷紧全身的肌肉和神经，吆喝着，呐喊着，继续走向前去。7.人也罢，花草和其他生物也罢，凡是过度想表现自己，就会使观众扫兴，减弱了它本来所具有的魅力。1、忘掉失败，不过要牢记失败中的教训。9、两粒种一子，一片森林。4.自己打败

13、自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。12、坚韧是成功的一大要素，只要在门上敲得够久、够大声，终会把人唤醒的。2.对自己好点，因为一辈子不长;对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见。6.苦想没盼头，苦干有奔头。6.人性最可怜的就是：我们总是梦想着天边的一座奇妙的玫瑰园，而不去欣赏今天就开在我们窗口的玫瑰。10.如果我们做与不做都会有人笑，如果做不好与做得好还会有人笑，那么我们索性就做得更好，来给人笑吧!19.目标的坚定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中徒劳无功。19、任何的限制，都是从自己的内心开始的。18.“稳妥”之船从未能从岸边走远。10.成功的法则极为简单，但简单并不代表容易。8.一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。8.一个人除非自己有信心，否则带给别人信心。14、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。8.世上最重要的事，不在于我们在何处，而在于我们朝着什么方向走。14.进入黑名单就意味着你不再是我看重的人，连陌生人都比不上。7.人也罢，花草和其他生物也罢，凡是过度想表现自己，就会使观众扫兴，减弱了它本来所具有的魅力。