危重病DIC的诊治进展课件.ppt

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1、危重病危重病DICDIC的诊治进展的诊治进展一、概一、概 述述(1)(1)DICDIC的的定定义义：是是一一种种在在严严重重原原发发病病基基础础上上以以机机体体广广泛泛的的微微血血栓栓形形成成，伴伴随随继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进为为特特征征的获得性全身性血栓的获得性全身性血栓-出血综合征。出血综合征。(2)(2)DICDIC的的病病理理生生理理特特征征：体体内内凝凝血血与与抗抗凝凝血血过过程程病病理理性性的的失失衡衡，凝凝血血酶酶生生成成，血血小小板板聚聚集集和和纤纤维维蛋蛋白白在在微微血血管管内内沉沉积积，继继发发性性凝凝血血因因子子和和血血小小板板消消耗性减少，继发性的纤溶亢进。耗性减少

2、，继发性的纤溶亢进。(3)(3)DICDIC的临床特点：的临床特点：微循环障碍微循环障碍 休克休克 出血倾向出血倾向 血栓栓塞血栓栓塞 脏器功能障碍脏器功能障碍 微血管性溶血微血管性溶血二、病因二、病因 感染、创伤、病理产科的综合征三类疾病占DIC病因的70表1：易引起DIC的常见病因 凡能引起内皮细胞损伤、组织损伤、红细胞、血小板或白细胞损伤，以及有促凝物质进入血流等任何一种因素，都可激活凝血系统，使血液处于高凝状态，因而就有可能发生DIC。发病机制发病机制l生理性的凝血、抗凝、纤溶机制 生理情况下，体内血流通畅，由凝血、抗凝和纤生理情况下，体内血流通畅，由凝血、抗凝和纤溶三大系统构成两个平

3、衡的精密调节来完成的。溶三大系统构成两个平衡的精密调节来完成的。凝血凝血 抗凝抗凝 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 纤溶纤溶生理性凝血机制生理性凝血机制1、加速凝血酶原活化为凝血酶2、激活F3、激活F4、诱导血小板的聚集5、激活纤溶酶原生理性抗凝机制 抗凝系统包括抗凝系统包括l抗凝血酶（AT-）占血浆生理性抗凝活性的占血浆生理性抗凝活性的75%，生成，生成于肝和血管内皮，灭活作用与肝素有关，于肝和血管内皮，灭活作用与肝素有关，主要灭活主要灭活FXa及凝血酶，对及凝血酶，对Fa、Fa、Fa有一定灭活作用有一定灭活作用l蛋白C系统 生成于肝和血管内皮，灭活生成于肝和血管内皮，灭活Fa、Fal组织因子途径

4、抑制物（TFPI）产产于内皮细胞直接对抗于内皮细胞直接对抗FXa，在，在Ca2+存在情况下，抗存在情况下，抗TF/Fa复合物复合物l肝素 生成于肺和肠粘膜细胞，与生成于肺和肠粘膜细胞，与AT-结结合，灭活合，灭活FXa及凝血酶；促进内皮细胞释及凝血酶；促进内皮细胞释放放t-PA，增强纤溶活性作用，增强纤溶活性作用生理性纤溶机制生理性纤溶机制纤溶系统的组成纤溶系统的组成l纤溶酶原 在脾、嗜酸性粒细胞、肾、内皮细胞表达在脾、嗜酸性粒细胞、肾、内皮细胞表达l组织性纤溶酶原激活剂（t-PA)在内皮细胞合成在内皮细胞合成l尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）包括前尿激酶包括前尿激酶(pro-UK)和双链尿

5、激酶型纤溶酶原激活剂和双链尿激酶型纤溶酶原激活剂l纤溶酶相关抑制物（PAI）包括包括2-纤溶酶抑制剂（纤溶酶抑制剂（2-PI）、）、1-抗胰蛋白酶及抗胰蛋白酶及2抗纤溶抗纤溶酶（酶（2-AP）。有抑制。有抑制t-PA、纤溶酶等作用。、纤溶酶等作用。内激活途径内激活途径表面接触aPKK外激活途径外激活途径血管损伤t-PA、u-PA纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX、Y、D、EA极性片段（ABCH）B15-42，1-42fdpX、Y、D、ED-二聚体DD/e、DY/YD YY/DXD-二聚体生理性纤溶机制凝血酶PAIFPA(A1-16)FPB(B1-14)A极性片段多肽

6、三、发病机理：三、发病机理：可分为三类可分为三类(1)(1)组组织织凝凝血血活活酶酶大大量量入入血血：如如暴暴发发型型肝肝炎炎、急急性性早幼粒白血病、早幼粒白血病、癌组织破坏和产科癌组织破坏和产科DICDIC。(2)(2)白白细细胞胞(尤尤其其是是单单核核细细胞胞)产产生生的的组组织织因因子子诱诱发发DICDIC：如败血症、全身严重病毒感染性疾病。如败血症、全身严重病毒感染性疾病。(3)(3)血血管管内内皮皮细细胞胞抗抗凝凝机机制制的的减减低低和和损损伤伤：如如血血栓栓调节蛋白和肝素样物质含量的减低等。调节蛋白和肝素样物质含量的减低等。近近代代的的概概念念认认为为，对对DICDIC起起主主导导

7、作作用用的的是是外外源源性性诱诱发发因因素素，任任何何原原因因引引起起组组织织凝凝血血活活酶酶(TTP)TTP)被释放或被激活都可能引起被释放或被激活都可能引起DICDIC发病机制（可归纳为发病机制（可归纳为5点）点）l血管壁损伤血管壁损伤l血小板活化血小板活化l凝血途径的激活凝血途径的激活l抗凝系统受损抗凝系统受损l纤溶系统功能紊乱纤溶系统功能紊乱发病机制（表发病机制（表3）血液高凝状态血液高凝状态广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII）凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向PLT粘粘附聚集附聚集PLT减减少消耗少消耗继发性继发性纤亢进纤亢

8、进Fib降解降解FDP 低纤维蛋低纤维蛋白质血症白质血症血液低凝状态血液低凝状态抗凝作用抗凝作用促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素DICDIC病理生理仍划分为三个时期：病理生理仍划分为三个时期：高凝血期高凝血期 消耗性低凝血期消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期DIC病理学检查特征是：病理学检查特征是：纤维蛋白血栓形成纤维蛋白血栓形成 多发性出血多发性出血 休克。休克。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断(1)(1)临临床床表表现现：DICDIC的的症症状状和和体体征征具具有有高高度度的的可可变变性性，其中出血及弥散性血栓形成为主要特征。其中出血及弥散性血栓形成为主要特征

9、。DICDIC的基本症状有：的基本症状有：出血、低血压或休克、栓塞和出血、低血压或休克、栓塞和 溶血溶血表表3 3 DICDIC特殊特点特殊特点在急性DIC病人，平均至少同时具有3个无关部位的出血，并提示有诊断价值。表四表四 DICDIC微血栓所致的终末器官功能紊乱微血栓所致的终末器官功能紊乱 近年来不少学者将DIC前的高凝状态称为DIC前状态(PerDIC)即：存在DIC的诱发因素和凝血纤溶异常，但尚未达到DIC的确诊标准，识别PerDIC对临床治疗很重要，需借助实验室检查。(2)(2)实验室检查实验室检查 消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍(凝血因子减少凝血因子减少)的检查的检查a.a.血小板计

10、数减少；血小板计数减少；b.b.凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长；c.c.纤维蛋白原定量减少；纤维蛋白原定量减少；d.d.抗抗凝凝血血酶酶(AT-)AT-)含含量量及及活活性性降降低低：诊诊断断和监测急慢性和监测急慢性DICDIC患者疗效的关键试验。患者疗效的关键试验。e.血浆因子血浆因子：C活性降低。活性降低。继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的测试测试a.a.纤溶酶原含量减少及活性降低；b.b.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)明显增多：仅表示有血浆素(纤溶酶)的存在；c.c.3P试验阳性、3P试验阳性对DIC诊断有帮助，但阴性不能排除DIC；d.d.乙醇胶

11、试验阳性。e.e.D2聚体水平升高：D2聚体是绞链纤维蛋白降解的产物，对诊断DIC较FDP测定更有特异性。DICDIC和和PerPerDICDIC的实验诊断标志物的实验诊断标志物a.a.反映血管内皮细胞损伤的分子标志物：血管性血友病因子(VWF)、前列环素(PGI2)、组织因子(TF)、内皮素(ET)等。b.b.反映血小板激活分子标志物：血小板球蛋白(TG)、血小板因子4(PF4)、血小板颗粒膜蛋白(CMP140)c.c.反映凝血纤溶酶激活的分子标志物：凝血酶原活化肽(F2F1F2)、FDP、D2聚体，纤维蛋白肽A(FPA)d.活化的凝血纤溶因子抑制复合物：凝血酶抗凝血酶(TAT)复合物、纤溶

12、酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)(3)(3)诊断标准诊断标准 PerPerDICDIC实实验验室室指指标标：符符合合以以下下3 3项项以以上上的异常的异常a.a.T F T F 活性阳性；活性阳性；b.b.纤维蛋白单体纤维蛋白单体(FM)FM)试验阳性；试验阳性；c.c.FPA(FPA(纤维蛋白肽纤维蛋白肽)增多；增多；d.d.TAT TAT 增高；增高；e.e.FPB15 FPB15、42 42 增高；增高；f.f.PIC PIC 增高；增高；g.g.D D2 2 聚体增高一倍以上；聚体增高一倍以上；h.h.AT AT 减少；减少；i.i.APTT APTT缩短；缩短；j.血栓弹力图出现凝血

13、亢进。血栓弹力图出现凝血亢进。临床分型临床分型l按病理过程分型按病理过程分型临床分型临床分型l按临床经过分型按临床经过分型 DICDIC诊断标准：诊断标准：(199(1999)9)年制定年制定.临床表现临床表现a a、存在易引起DIC的基础病；b b、有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克广广泛泛性性皮皮肤肤、粘粘膜膜栓栓塞塞、缺缺血血性性坏坏死死、脱脱落落及及溃溃疡疡形形成成，或或不不明明原原因因的的肺肺肾肾脑脑等等功功能能衰衰竭竭（多发性微血栓症状、体征）（多发性微血栓症状、体征）抗凝治疗有效抗凝治疗有效、实验室检查、实验室检查a a、主要诊断指标，同时有

14、下列三项以上异常；主要诊断指标，同时有下列三项以上异常；血小板计数低于100109/L或呈进行性下降(肝病、白血病患者血小板可低于50109/L)；或有下述二项以上血浆血小板活化产物升高：-TG、PF4、TXB2、GMP140。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L；或超过4g/L并呈进行性下降(白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L、肝病1.0g/L)3P实 验 阳 性 或 血 浆 FDP 20mg/L(肝 病FDP60mg/L)或D2聚体水平升高(阳性)PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝病者PT延长5秒以上)纤溶酶原含量及活性降低 AT含量及活性降低(不适用于肝病)血浆因子：C活性低于50(肝病必备

15、)b b、疑难病例应有下列一项以上异常疑难病例应有下列一项以上异常：C C降降低低；VWFVWF：AgAg升升高高；：C/VWF:AgC/VWF:Ag比值降低；比值降低；血血浆浆TATTAT浓浓度度升升高高，或或凝凝血血酶酶原原碎碎化化1 1+2(F12(F1+2)2)水平升高；水平升高；PICPIC浓度升高；浓度升高；FPAFPA水平偏高。水平偏高。诊断标准诊断标准l前前D I C诊断参考标准：（包括基础疾病、临床表诊断参考标准：（包括基础疾病、临床表现、实验室检查三个方面）现、实验室检查三个方面）（1）存在易致）存在易致D I C的疾病基础的疾病基础（2）有下列）有下列1 项以上临床表现：

16、项以上临床表现：皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等；成等；原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；紫绀等；不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；功能障碍；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。诊断标准诊断标准l前前D I C诊断参考标准：诊断参考标准：（3）有下列）有下列3 项以上实验异常：项以上实验异常：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或正常操作条件下，采集血标本易凝固，或P T 缩短缩短3 秒以上，秒以上，A P T T 缩短缩短3 秒以上；秒以上；血浆血小板活

17、化分子标志物含量增加，如血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-T G、P F 4、T X B 2、G M P-1 4 0；凝血激活分子标志物含量增加：凝血激活分子标志物含量增加：F 1 2、T A T、F P A、S F M C；抗凝活性降低：抗凝活性降低：A T 活性降低，活性降低，P C 活性活性降低；降低；血管内皮细胞分子标志物升高：血管内皮细胞分子标志物升高：E T-1、T M。诊断标准诊断标准 DIC临床表现缺乏特异性，需要密切临床表现缺乏特异性，需要密切观察。诊断需要实验室指标支持，超过观察。诊断需要实验室指标支持，超过90%的患者可通过血小板计数、的患者可通过血小板计数、APTT

18、、PT、纤维蛋白原含量、纤维蛋白原含量、3P实验及实验及D-二二聚体确诊，化验要求简单实用，先易后聚体确诊，化验要求简单实用，先易后难难。基层医院或紧急情况下基层医院或紧急情况下DIC诊断：诊断：血小板计数血小板计数50 x1050 x109 9/L/L或进行性下降或进行性下降血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原1.5/L20mg/LFDP20mg/L或或 D D二聚体增多二聚体增多PTPT延长或缩短延长或缩短3 3秒以上，或呈动态改变秒以上，或呈动态改变外周血破碎红细胞外周血破碎红细胞10%10%血沉血沉15mm/h100mg，观察4小时病情无改善，积极补充凝血因子，出血倾向加重，试管法凝血时间超3

19、0分钟.l过量的处理过量的处理轻度过量，输注凝血因子或新鲜血即可明显过量用等量鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）、其他抗凝血制剂其他抗凝血制剂(1)(1)脉脉酸酸脂脂：蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂，对对凝凝血血、纤纤溶溶、激激肽补体系统有多价抑制作用，肽补体系统有多价抑制作用，可与肝素联用。可与肝素联用。(2)(2)MDMD805(argipidine)805(argipidine)：抗凝血酶新药抗凝血酶新药(3)(3)刺刺参参酸酸性性粘粘多多糖糖(SJSAMP)SJSAMP)：对对ATAT缺缺乏乏的的有效有效(4)(4)重重组组血血栓栓调调节节蛋蛋白白(rTM)rTM)：血血管管内内皮皮质质细细胞

20、胞上使凝血酶促凝转变为抗凝血酶的蛋白。上使凝血酶促凝转变为抗凝血酶的蛋白。(5)硫酸皮肤素硫酸皮肤素(DS)：用于急性白血病的用于急性白血病的DIC。、非抗凝疗法非抗凝疗法 (1)(1)a a、蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂：肝硬化合并DIC时在增加肝素治疗 后无效者选用。b b、蛋白蛋白C C治疗：治疗：高纯蛋白C或活性蛋白C用于肝素治疗 无效的DIC。c c、凝血因子补充凝血因子补充 所有急性DIC患者均需输入时须与小剂量肝素同用，活动性未控制的DIC患者输下列成分是安全的：洗涤浓缩红细胞、浓缩血小板：AT浓缩物、新鲜冰冻血浆。成功抗凝治疗以后，输注血小板及凝血因子剂量应 使 血 小 板 计

21、数 80109/l，PT1.5g/L。、非抗凝疗法非抗凝疗法(2)(2)d d、促纤溶药物应用促纤溶药物应用 只运用于纤溶功能低下，弥散性微血栓形成持续时间过长。发作后4小时内应用溶栓剂(尿激酶)可预防肝、肾衰，恢复肺血流。e e、抗药溶治疗抗药溶治疗 DIC处于消耗性低凝与继发性纤溶交叉出现时，在用小剂量肝素的基础上，慎用小剂量抗纤溶药物。(EACA、PAMBA、抑肽酶等)急性急性DIC DIC 的系列治疗的系列治疗1 1、处理或去除激发过程、处理或去除激发过程l清宫清宫 l抗生素抗生素 l控制休克控制休克 l补充血容量补充血容量 l维持血容量维持血容量 l其他治疗其他治疗2 2、终止血管内凝血过程、终止血管内凝血过程l皮下注射肝素皮下注射肝素 l静注肝素静注肝素l抗血小板药物抗血小板药物 lAT-AT-浓缩物浓缩物3 3、补充治疗：、补充治疗：(病情需要时病情需要时)l血小板浓缩物血小板浓缩物 l洗涤浓缩红细胞洗涤浓缩红细胞 lATAT浓缩物浓缩物 l新鲜冰干血浆新鲜冰干血浆 l冷沉淀物冷沉淀物 l凝血酶原复合物凝血酶原复合物4 4、抑制域纤维蛋白溶解：、抑制域纤维蛋白溶解：6氨基己酸氨基己酸