危重病人的评估与识别课件.ppt

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1、危重病人的评估与识别提纲+护士成长规律+危重病人评估与识别+案例分析+年轻护士发展+小结护理的本质和思考发现、分析 解决 问题思考诊 断 处理 病人 对 健康 问题 的“反 应”护 理本 质护 理是 诊 断和 处 理人 类对现 存的和潜在的健康 问题 的反 应护 理定 义发现问题、分析问题、解决问题能力至关重要！从新手到专家的职业发展规律+每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5各阶段 新手 高级新手 合格 熟练 专家从新手到专家的职业发展规律+从新手到专家在学习一门技能的过程中必定经历3个方面的改变 从依靠抽象的准则 运用具体的经验 从认为组成事件的各个部分同等重要 能抓住重点 从旁观者

2、当事人BENNER从新手到专家的理论+新手护士+高级新手护士+合格护士+熟练护士+专家护士特征与能力新手 遵循规则和菜谱工作高级新手 意识到规则有时候不一定准确合格 能结合自身经验做出决定熟练 能够从众多问题中识别和处理主要问题专家 行动自发且流畅，完全掌控局面各级护士行为特点新手护士+依照既定的规则工作+操作不熟练+“告诉我做什么，我就做什么”+对结果不负责任如：护士被告知病人有胸痛时需要做心电图各级护士行为特点高级新手护士+通过临床观察或自身体会有一定的经验+有一定的操作能力+开始尝试运用经验去执行临床护理+根据情境执行规则+依然依据规则做决定 如：护士观察到病人胸痛时常伴有气促，意识到气

3、促似乎也与心肌缺血有关，因此病人气促时也应该做心电图各级护士行为特点合格护士+规则变得多余+能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划+工作有条理，有一定效率+对临床大多数情况有一定的处理能力+因为开始自主做决定，责任感增加+不能全面考虑问题，不能把握重点+仍旧缺乏应变能力如：护士知道多种因素可导致心肌缺血，且症状并不单纯，因此在做心电图时已开始考虑病人发生心肌缺血的原因，并认为还需要做其他检查各级护士行为特点熟练护士+从整体出发，长远的角度考虑问题+对临床问题有一定的预见性并加以防范+能够及时识别异常情况+能够根据临床情况做出决定+能够从众多问题中识别和处理主要问题+能够熟练灵活应

4、用护理常规如：护士意识到有发生心梗的可能性，在做心电图同时开始采集病史，排除溶栓禁忌症各级护士行为特点专家护士+不再依赖制度、规则便可进行适当的护理+具有大量的工作经验，依靠个人直觉做出决定+对整个状况了如指掌+高效率、灵活机动+面临没有碰到过的临床情况时，运用高水平的分析技能如：即使病人没有典型的临床表现，护士意识到病人发生了心梗，并采取了相应的措施阶段转换+转换没有特定的年限+当面临新情况时会退步+转换需要时间和经验经验学习实践养成习惯，并讨论+如何更快地转换寻找核心概念观察核心概念在新情况中的应用专家思维与新手思维+形成有组织的知识结构框架 毫不费力地从记忆中检索相关事实 通过一连串可能

5、性快速推理 识别与之前事实相冲突的数据，形成想法或结论 高效整合相关想法+没有形成意识框架 零星记忆 缺乏探索直接下结论 常常没有意识到处在矛盾中 对新事物是记忆而不是整合专家思维与新手思维+有能力通过证据和情景去发展结构 注意到与下一步相关的结构线索 认识到不同情况是否有相同的基本结构 花时间去整理情况和证据完善结构 辨认和修正经验主义的差异+没有能力通过证据和情景去发展结构 错过可能触发新思想的明显的线索 基于表面特征组织思想 不组织信息，直接进入任务 不能认识到合适该矫正想法提纲+护士成长规律+危重病人评估与识别+案例分析+年轻护士发展+小结危重病人评估 危重病人评估危重病护理观念与目标

6、患者病情恶化的早期干预病房患者病情恶化的识别和应对技术心搏骤停前快速反应团队的建立与发展危重病护理延伸服务的发展小结危重病护理观念和目标对有潜在的、可逆的危重症患者提供护理对需要密切观察和/或普通病房不能实施的特殊治疗的患者提供护理为潜在或明确器官衰竭的患者提供护理减少危重症患者可避免的发病率和死亡率目 标早期进行危重病护理的技术干预可以阻止病情进一步恶化持续对危重病患者进行随访，可以预防患者再次转回ICU观 念患者病情恶化的早期干预变量 平均值（min）SD（min）胸痛7.3 6.8呼吸困难10.5 8.4ECG节律22.3 34.8呼吸27.5 32.0血压28.4 42.7心率32.4

7、0.2精神状态30.3 34.2整体平均值21.4 32.9心搏骤停前护士告知医生所耗时Rich,1999患者病情恶化的早期干预作者 患者数量 结果Schein et al.(1990)64心搏骤停后8%生还，84%临床上显示病情恶化Franklin and Mathews(1994)150心搏骤停前66%患者记录到生理恶化Rich(1999)100心搏骤停后11%生还心搏骤停前8小时60%患者记录到生理变化心搏骤停前患者生理恶化的早期证据没有病情的突然变化，只有突然发现的病情变化患者病情恶化的早期干预证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变升高或降低20mmHg新的心率改变45次min 或12

8、5次min心电监护上的ECG节律改变呼吸频率10次min 或30次min 患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状态发生改变新的病情危重的实验室指标Rich,1999早期干预改善预后+确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗菌药物使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗 如果有低血压或血乳酸4mmolL，立即给予液体复苏（20mlkg）尽可能1-2小时中心静脉置管，监测CVP和ScvO2 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压65mmHg，中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）70%0%10%20%30%40

9、%50%6hr Bundle Yes6hr Bundle NoMortality23%49%P=0.01Gao et al.Critical Care.2005,9(6):R764-70早期及干预降低死亡率干预改善预后数学计算：如果延迟6 H，生存率为34%+2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗+1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9%+抗菌药物治疗每延迟1 h，生存率下降7.6%Kumar A,et al.Crit Care Med.2006.34:158996病房患者病情恶化的识别和应对技术 病房患者病情恶化的识别和应对技术研究发现，中级医护人员缺乏对紧急状况的识别

10、和应对知识中级医务人员最可能被病房呼叫并处理紧急状况，他们的有效干预与反应至关重要护士一定程度是利用个人经验来评估患者的状况对患者病情恶化缺识别和应对技术，可能最终导致患者预后很差Smith 和Poplett，2002 Cioffi 和Markham,1997病房患者病情恶化的识别和应对技术 病房患者病情恶化的识别和应对技术与护士呼叫医疗急救小组（medical emergency team,MET）相关的特殊发现患者主诉不适或护士发现患者状态异常肤色、湿冷、受凉后肤色（苍白，瓷白，暗灰，灰白）或排泄物颜色躁动监测到轻度异常或异常 Cioffi（2000）心搏骤停前快速反应团队的建立与发展 心

11、搏骤停前快速反应团队的建立与发展MET的呼叫标准（Lee et al.1995）心跳呼吸停止严重的呼吸道不适呼吸频率 5次min,36次 min脉搏40 bpm,140 bpm收缩压90mmHg反复或持续癫痫发作Glasgow昏迷分数 2分除上述外其他应关注的患者变化心搏骤停前快速反应团队的建立与发展MET 由危重病护理医护人员组成普通病房的医护人员根据一系列的判断标准呼叫他们进行抢救团队以危重病护理单元为基础，并接受过高级复苏技术培训Lee et al.(1995,Liverpool,Australia)在文献中首先描述了这种工作团队的特征危重病护理延伸服务的发展 确定病情正在恶化的患者，通过采取措施预防恶化；对需要转入ICU 患者确保其通过及时恰当的方式转入，以使患者获得良好的预后 通过持续康复治疗使转入普通病房，确保出院后的患者及其家属获得持续的危重病护理后支持留意拟转入ICU的患者 增加危重病护理技术培训与实践机会，利用从病房及社区获得的信息，提高对危重病护理服务的全面认知，为患者及其家属提供高质量的持续性服务重视拟转入的患者与病房医护 人员分享危重病护 理技术 危重病护理延伸服务的要点护理的优先权（护理重点分配顺序）优先分配给引起患者死亡的事情 生命 休克、低氧等优先分配给引起患者损害的事情 安全 更换血管活性药、吸痰、约束等