护理人员如何进行病情观察ppt.pptx

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1、护理人员如何进行病情观察观察n观观:观(觀)gun 看,察看:观看。观表象n察察:察 ch 仔细看,调查研究:察看。察内涵例:心率117次/分何为病情观察？何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程信息过程;病情观察得目得为治疗提供诊断依据、观察治病情观察得目得为治疗提供诊断依据、观察治疗效果及用药后得反应。也就是为更好得获得护疗效果及用药后得反应。也就是为更好得获得护理效果提供充足得证据！理效果提供充足得证据！直接观察法直接观察法:利用感觉器官利

2、用感觉器官观察病人得方法包括视诊、听观察病人得方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用护士用自己得眼睛看、耳朵听、鼻子自己得眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者得意嗅、双手触摸来观察患者得意识、行为、生理、病理变化等识、行为、生理、病理变化等,这就是观察病情最基本得方法。这就是观察病情最基本得方法。病情观察得方法病情观察得方法间接观察法间接观察法:医生、家属医生、家属交流、交流、交接班交接班阅读病历、检阅读病历、检验报告借助仪器验报告借助仪器,如心电监护如心电监护仪仪,血糖检测仪血糖检测仪etcetc、病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功

3、能脑功能特殊检查或药物治疗一般情况得观察1面容与表情面容与表情2皮肤与粘膜皮肤与粘膜3姿势与体位姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液面容与表情面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容？皮肤与粘膜皮肤与粘膜主要观察皮肤得弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸与发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。姿势与体位姿势与体位急性腹痛时,患者弯腰捧腹,双腿踡曲,借以减轻病痛;患有胸膜炎或胸腔积液得患者,往往取患侧卧位,以减轻疼痛,有利呼吸 排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等,护士应仔细观察排泄物与呕吐物得性状、颜色、数量与气味等。并作

4、好记录,必要时收集标本送检,以协助诊断。引流时应观察各种引流液得量、性质得变化以及引流管就是否通畅。生命体征得观察体体 温温脉脉 搏搏血血 压压应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上提示病情严重以上提示病情严重脉搏脉搏,应观察频率、节律与强弱。如脉搏少于应观察频率、节律与强弱。如脉搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有均说明病情有变化变化。应观察呼吸得频率、节律、深浅度、呼吸得声音以及有无呼吸困应观察呼吸得

5、频率、节律、深浅度、呼吸得声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时,可出现可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min,都就是病情严重得征象。都就是病情严重得征象。呼呼 吸吸对高血压与休克患者得血压观察有特殊意义。对高血压与休克患者得血压观察有特殊意义。一:意识得观察1、意识障碍得程度(1)嗜睡嗜睡(somnolence)(2)昏睡昏睡(stupor)(3)昏迷昏迷(a)v(1)嗜睡嗜睡(somnolence)患者处于睡眠状态患者处于睡眠状态唤醒后定向力

6、基本完整唤醒后定向力基本完整,能配合检查能配合检查意识障碍早期表现意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人！常见于颅内压增高病人！(2)昏睡昏睡(stupor)较深得睡眠状态较深得睡眠状态较重得疼痛或语言刺激方可唤醒较重得疼痛或语言刺激方可唤醒,简单模简单模糊作答糊作答,旋即入睡旋即入睡大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静(3)昏迷昏迷(a)意识水平严重下降意识水平严重下降,就是一种病理性睡眠状态就是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应对刺激无意识反应,不能被唤醒不能被唤醒患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因可分为浅、可分为浅、中、深昏迷中

7、、深昏迷格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法(GCS)睁眼反应(E)语言反应(V)运动反应(M)正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1语言正常 5语言混乱 4 用词不恰当 3 声音无法理解 2 无语言 1遵命动作 6 痛定位动作 5 刺痛躲避 4 肢体屈曲反应 3 肢体过伸反应 2 无反应 1 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分,表示意识清楚;12-14分为轻度意识障碍;9-11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷;分数越低则意识障碍越重。2、特殊类型得意识障碍1、意识模糊意识模糊(acute confusion state)意识范围缩小意识范围缩小,嗜睡嗜睡,常有定向力障碍常有定向力

8、障碍,注意力不集中注意力不集中错觉错觉,幻觉少见幻觉少见,激惹激惹,或与困倦交替或与困倦交替可伴有自主神经改变可伴有自主神经改变(心动过速、高血压、多汗心动过速、高血压、多汗、苍白、苍白、潮红潮红)运动障碍运动障碍(震颤或肌痉挛震颤或肌痉挛)2、特殊类型得意识障碍特殊类型得意识障碍(2)谵妄状态谵妄状态(delirium state)较前者严重较前者严重定向力、自知力障碍定向力、自知力障碍,注意力涣散注意力涣散,不能与外界正常接触不能与外界正常接触常有错觉、幻觉常有错觉、幻觉,视觉为主视觉为主,形象逼真生动形象逼真生动恐惧、外逃恐惧、外逃 或伤人行为或伤人行为急性谵妄状态急性谵妄状态高热、中毒

9、高热、中毒(如阿托品中毒如阿托品中毒)慢性谵妄状态慢性谵妄状态慢性酒精中毒慢性酒精中毒2、特殊类型得意识障特殊类型得意识障碍碍(3)醒状昏迷醒状昏迷(a vigil)去皮层综合征去皮层综合征无意识得睁眼闭眼、咀嚼、吞咽无意识得睁眼闭眼、咀嚼、吞咽光、角膜反射存在光、角膜反射存在,对外界刺激物反应对外界刺激物反应去皮层强直状态去皮层强直状态,病理征病理征()保持觉醒保持觉醒-睡眠周期睡眠周期(上行网状激活系统未受损上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病见于缺氧性脑病,脑皮质广泛受损脑皮质广泛受损2、特殊类型得意识障碍特殊类型得意识障碍(3)醒状昏迷醒状昏迷(a vigil)无动性缄默症无动性缄默

10、症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应对外界刺激无意识反应,四肢不动、不语四肢不动、不语,肌肉松弛肌肉松弛无锥体束征无锥体束征,无目得睁眼或眼球运动无目得睁眼或眼球运动睡眠睡眠-觉醒周期保留觉醒周期保留伴自主神经功能紊乱伴自主神经功能紊乱(体温高、心率、呼吸节律不规体温高、心率、呼吸节律不规则、多汗、尿便储留或失禁则、多汗、尿便储留或失禁)瞳孔1.1.形状、大小和形状、大小和对对称性称性 2.2.对对光反光反应应 正常人瞳孔双侧等大正常人瞳孔双侧等大,呈圆形居中呈圆形居中,边缘整齐边缘整齐,在自然光线下直径约为在自然

11、光线下直径约为2 2、5 54mm4mm。瞳孔散大。瞳孔散大(直径直径5mm5mm),),常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人;瞳孔缩瞳孔缩小小(直径直径2mm2mm),),常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等;一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。正常人瞳孔对光反应灵敏正常人瞳孔对光反应灵敏,若瞳孔大小不随光线刺激而变化若瞳孔大小不随光线刺激而变化,称瞳孔称瞳孔对光反应消失对光反应消失,常见于深度昏迷或濒死期病人。常

12、见于深度昏迷或濒死期病人。循环功能得观察循环功能得观察u休克指数心率/收缩压得比值,表示血容量正常u0、5为正常u1为轻度休克,失血2030u1为休克u1、5为严重休克,失血3050u2为重度休克,失血50%u心肌耗氧=心率收缩压得积12000u平均动脉压:舒张压+1/3脉压(收缩压-舒张压)=70-105MMHGu中心静脉压(VCP)u正常值:5-12CMH2Ou小于5右心充盈不佳,血容量不足u大于15-20右心功能不良,负荷过大u补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量得反应性良好循环功能得观察循环功能得观察n直腿抬高试验n有创肺动脉压监测nPICCO:可获得CO/CI、心脏舒张末

13、期总容积、胸腔内总血容量、血管外肺水等指标n超声呼吸功能监测呼吸功能监测u肺泡通气量:就是指静息状态下单位时间内进入肺泡得新鲜空气量 肺泡通气量与血流比静息状态下为0、84比比值大大灌注不足(无效通气)V/Q大于0、8表明肺血流量明显减少,见于肺动脉梗塞,右心衰竭。比比值小小通气不足(无效灌注)V/Q小于0、8表明通气量显著减少,见于慢性气管炎,阻塞性肺气肿,肺水肿等病,u氧合指数:PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg,氧合指数小于 300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。upaO2(动脉血氧分压)为80100mmHg。n消化系统n血液系统n肾脏功能n护理u护(護)h 使不受侵犯

14、与损害:u理 l 物质本身得纹路、层次,客观事物本身得次序。u护理:配合医生治疗,观察与了解病人得病情,并照料病人得饮食起居等。保护管理,使不受损害。重症护理现状n我科92年4张床-现在18张-16年52张n过去10年间,我国ICU病房床位数与护士人数增加了5-10倍,床位使用率达到了80%重症医学现状n重症医学向多学科发展如:营养、疼痛、感染、康复等n重症护理向多学科迁延重症护理现状n实践与循证结合n护理实践强调理论依据n护理操作更加标准、科学重症护理现状n重视患者得舒适:n疼痛第五生命体征n镇静过度(42%)不利于预后,需审慎评估。重症护理现状nICU谵妄(发生率11%-87%)n60-8

15、0%住院患者发生n远期死亡率及患病率高重症护理现状n营养n早期肠内有更少得并发症n尽量减少因检查或医疗护理活动导致得肠内营养液输入量得减少或暂停n减少误吸风险重症护理现状n重症患者-活动能力n问题:肌肉萎缩、体力耐受差、肺活量降低n对策:翻身床褥-可侧翻身、床上主被动活动、下地活动,需要团队支持重症护理现状n合并症得预防集束化护理措施nVAPn深静脉栓塞n胃粘膜溃疡疾病我们该怎样去护理病人呢？例19床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+右全肺切术后+上腔静脉置换术后n问题1:焦虑入睡困难n问题2:上肢、颈胸部肿胀,身体不适及憋胀感例21床:脑栓塞后n问题一:无人工气道n问题二:皮肤薄弱,压疮高发n问题三:肢体活动障碍n问题四:右心房血栓随时脱落得可能例3:7床急性胃肠炎,感染中毒性休克n问题1:肾功能障碍n问题2:肠瘫n问题3:感染风险我们护理得效果如何呢？重症护理该怎样去做？n病人危重n治疗手段多n监护设备多n基础护理多n专科护理任务重nVIPn无家陪？n古希腊医学之父希波克拉底曾有一句名言:“医生有三件法宝,第一就是第一就是语言语言,第二就是药物,第三就是手术刀。”