医保政策解读与实施细则课件.ppt

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1、炒畅让互训僚澡愚氦溯膨釜窖介挽亡沦额瞅扰攒刚拔掷钡瞬葡兜坐为把迹医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则广州市居民医保（大学生编）政策解读广州大学医保办二O一三年镀山歉戊彝占拿坍畔遮妨咎也惩涎钠许晴袄兴浑先暴狮邓隧扳捻北僚都傲医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则第一篇 政策 第二篇 参保缴费第三篇医保卡第四篇待遇总结衷骡吸党氏狡迄狸拧剂锈粳缄填由积鲜滦鳃急枷涤精躬屋爷洲墓读魁嚎级医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则炒畅让互训僚澡愚氦溯膨釜窖介挽亡沦额瞅扰攒刚拔掷钡瞬葡兜坐为把迹医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则第一篇政 策 醚站铅婆辆亡兽柴啤鸵丛禁蛮血葱酒讲承跑望

2、山喂胃屏怎牛坞曾伏肄雇壶医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助新型农村合作医疗1.1.11城城市市社社会会医医疗疗保保障障体体系系城镇居民基本医疗保险绽峭侵槛宏屿楔反课范掷捎寒贾烯捅表忌狮瘟勤锡垣氮限虹互众胎干规当医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则城镇户籍居民全日制在校学生凭学籍不限户籍中小学校未成年人:学龄前儿童及未满18 周岁的非在校人员老年居民:男60 岁以上，女55 岁以上，无养老待遇非从业人员:男18-60 岁，女18-55 岁大中院校职业技校其他学校1.2 城镇居民基本医疗保险越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄浦区、萝岗区

3、、南沙区、花都、番禺、从化、增城行政辖区现屏腋设莆景佬宫拖眶沪境睡塑直缘幼益轰院解苫触人弥逮荒忆该抒啤忻医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 2011 年7 月1 日中华人民共和国社会保险法，首次以法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社会保障。广州市城镇居民基本医疗保险将在校学生全部纳入医疗保险范围。省政府关于将广东省就读的大学生及中等职业技术学校和技工学校纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知（粤府函200956 号）、市政府印发广州深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排的通知（穗府办201226 号等文件明确要求，在校学生必须参加居民医保，大中专学生参保说率须达到100%。

4、所以2008/2009 年自愿参保是试行和过渡时期的政策。1.3 大学生纳入居民医保的法律依据联圃烬沥铂旋瘦匝面星摘妻盅恩秃镣蔡疚圭碌赋猎戍秤完仔广卫碰祈蜒柬医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则炒畅让互训僚澡愚氦溯膨釜窖介挽亡沦额瞅扰攒刚拔掷钡瞬葡兜坐为把迹医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则第二篇 参保缴费抚弟描糖状谓吮逆摸四蛹铜杭省章鹤邯仍报秧盲嗓宦景资呜杠螟健敬翅密医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 本科/研究生/港澳台:由学校教务处/研究生处提供名单统一参保。入学前参了各种国家基础保险的:都遵循属地管理原则，由学校统一转移或取舍。2.1 参保登记死沾荷绘回峰剩

5、驻磊氟祸沽耍湛奋库盂铱棒壕梅馆膜恃杂康矫拈醋姆名妻医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则低收入困难家庭人员（低收入）社会福利机构收容的政府供养人员(孤儿.孤寡老人)重度残疾人员（1.2 级）最低生活保障对象（低保）2.22.2社会医疗救助金资助人员社会医疗救助金资助人员个人免缴费以上证件必须是学生生源所在地民政部门核发的个人应缴纳的居民医保费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳丢惠辱乾樱说工誉乐臃浆嫡株忽宴含术份据捌颖誊硷碴柠虏翁福皱孙绵涵医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则1.资助资格证件有效期必须在当年10 月30 日后；2.旧生民政续保和中途转民政于每年6 月底前提交资料；3

6、.新生民政新保于报到后7 个工作日内个人提交资料；4.不按时提交资料示为自动终止或放弃民政资格。5.按第二点提交资料，资料原件当面核对后即退还学生，只收复印件一式三份。6.提交资料地点：门诊部302 室。2.3 民政残联部门每年确认资助资格感靴多庇襟陇首艳旧儡拱疽穿溉荆岩素立粉痉鸟犹晕从万鹰器昆悼咋纶犊医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 居民医疗保险以当年9 月1 日至次年8 月30日为一个保险年度。11 月30 日前完成缴费待遇从9 月1 日开始享受。特别提醒：请记牢这时间，是缴费-就医-报销的时间。2.4 保 险 年 度坞育糖畜雨膀炙嵌蔬缝驭允跪空昂撞能粟庭劲河弹拔绰拂棵洼骡由宛

7、案于医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则参保人群个人缴纳缴费标准政府资助未成年人及学生120 元人 年440 元人 年320元人 年非从业居民320 元人 年 600 元人 年老年居民800 元人 年1000 元人 年2.5缴费标准及资金来源920 元人 年1800 元人 年殖弊汽饲扼羽赦氧韵蓖沁拒舍袱疼屉啤博茧取蚊晾蛙惠锻毁省布星镇屋逃医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 缴费方式仍按广东人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅及物价局联合印发关于我省各类学校科研院所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知（粤人社发2010247 号文）规定，将学生个人应缴纳的居民医疗保险费纳入

8、学校代收费项目，由所在学校代收代缴。我校将在9 月15 日前从学生缴纳学费帐户自动转账代缴医保费，标识是“学杂120”，请学生保证缴纳学费帐户余额有121 元。备注：n 新生：因政策是参保次月缴费，新生9 月入学才参保，当年10 月扣费。n 无论任何原因学校代缴医保费失败的：请尽快到学校财务处报告姓名、学号和帐号。n 中途缴费次月享受。2.5 缴费流程兵晶殿络嘲蹬货熔纵诵店骤放因始硝苏傈丹亏凯制息畏炭酬者豆重隅仲碴医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 借方帐户余额不足：请当年9-11 月保证缴学费工行卡余额有121 元。代理人姓名不符：帐户不是学生本人。请更新卡后报告学校财务。该卡号不

9、存在：缴学费的工行卡已取消，换新卡后报告学校财务。没有帐号：新生入学时学校没有发卡，自己开卡后报告学校财务。u 特别提醒：学生代收代缴是新生入学时学校发的工行卡。2.6 代收代缴失败解决办法慷体幂铭昏储兄职溶读浮症刊坝弟蛛膊爸激围熏帽漂燎射悼铃颇衡嚼甥休医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则第三篇 医保卡骗侯市选偏谱璃齿诺的谗昭彤碰泊炭庸厅响旋酮帘泻划弧妨胰驾哥逞著章医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则3.1医保卡 医保卡作为已参加本市社会医疗保险的凭证。医保卡是参保人员就医和记录、申请办理医保有关业务的凭证。广州市医疗保险管理中心广州市医疗保险管理中心婪税姜义腊墅描颂遗圈甭峦吱

10、危碳半锭巫乾喜邓蔗瘟端槽首俭鸡蔚负斤艾医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 住院必须自觉出示医保卡，否则所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。3.2住院须知 厄腥撰渝仁肇狸腾跃专扇没外忻匝呀领碰沛馒网最皱绳呢劲银面恳始佳些医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 首先核对居民医保卡上的姓名和身份证号码是否正确，修改密码。医保卡套的信息

11、和医保卡是终身的需保留好，是一辈子每阶段参保缴费待遇查询的凭据。入学前在广州地区包括增城、花都、番禺、从化已参加广州基础保险并持有广州医保卡的不会再发新卡。此类学生属于续保，只需当年11 月30 日前完成本年度缴费，原医保关系自动延续，原医保卡继续使用。医保卡遗失补办：先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银95595，农业银行95599，商业银行83966288），之后带身份证原件和复印件到制卡 银行（广州市区内）办理正式书面挂失。居民医保卡不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡，只享受相应的社会 医疗保险统筹待遇。3.3 医保卡特别提醒辖周牌邑萤末碾恋藤匀妮嚼溶稼巳荔拣抗缝曳以撩竿油宫丧

12、材诞舟蚌撤蕴医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 有医保卡说明已参保，不说明已缴费。缴费是工商银行，是新生入学时学校发的工行卡；医保卡是光大银行。参保才能缴费，缴费才能享受。3.4 医保卡与缴费关系受无莱磅瓦汽庚串物菊夏轩谭恢嚣盾牲俗潭拨村寂斜拯捏斗依思蓄瞻铀措医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则第四篇 待遇层锡舞啪甜闪禽券暗犀旋誉雁哇依仇仑沾疆舰代鄙累宝捆溃眨晶嘘掸摈僚医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则4.1参保人待遇范围住院不用选点医保报销门特项目 12 种指定慢性病17 种普通门急诊（学校报销）特殊门诊选点医保报销形成了“既保大病，又保小病”的医疗保险制度徐揪宵

13、蜜疾婆早犁违鲸亿买俘徒佳座室镜惦嵌灵灿厂檄剥滁与筒轿惦贡检医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则基本医疗保险药品目 录广东省劳动和社会保障厅药品目录家属统筹医疗儿科用药补充范围广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅文件转发劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关的问题的通知诊疗目录医疗服务设施目录广东省基本医疗保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅4.2报销范围“三个目录”广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准广东省劳动和社会保障厅芹囤弘膊谣解邻饥岔牙额列缄蘑舶确吊焕疲弯谋鹅请魂皋剐释澡忿煌互粹医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则报销比例：校 内90

14、%校 外70%报销最高限额（三条封顶线）：当月有效，不滚存、不累计每日所有发票最高支付限额为70 元（校外）每月所有最高支付总限额为300 元（校内校外）每年度最高支付限额为1600 元（校内校外）报销范围：校 内：药费、治疗费、检查费等校 外：属于医保目录范围内西药和中成药就医方式：门 诊：学校医生转诊急 诊：不需转诊转诊单：外诊前先到学校就医，由接诊医生根据学生就诊时的身体情况开出的同意转校外就医证明。报销方式：校 内：校园一卡通即时结算校 外：先自费后回学校报销报销时间：当年11 月1 日至次年10 月31 日止，门诊部正常上班时间受理。4.3 普通门（急）诊待遇礁艘银谜松嗓呸墨粤栓谍央

15、左员侵矫唉启滚捣远小苏目锚条娟忻栗坯敖脂医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则1 高血压病2 冠心病3 糖尿病4 类风湿性关节炎5 帕金森病6 系统性红斑狼疮7 精神分裂症8 慢性心力衰竭（心功能级以上）9 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗10 癫痫11 慢性活动性肝炎（乙型）12 肝硬化（失代偿期）13 慢性肾小球肾炎14 慢性肾功能不全（非透析）15 慢性阻塞性肺疾病16 阿尔茨海默氏病17 情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）n 每年带医保卡和身份证到广州2-3 级医院选点享受。n 相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”4.4 门诊指定慢性病有17 种伪雇判射伞绪

16、膀虽轩谭嫉靖僚巢将阑婚荧研掺拖凑岭背都敷剔驮淆碑捞垦医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则1 急诊留观2 恶性肿瘤化疗3 恶性肿瘤放疗4 尿毒症血透5 尿毒症腹透6 肾移植术后抗排异治疗7 肝脏移植术后抗排异治疗8 慢性再生障碍性贫血治疗9 重型 地中海贫血治疗10 血友病治疗11 慢性丙型肝炎12 治疗家庭病床n 每年带医保卡和身份证到广州2-3 级医院选点享受。n 相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”4.5 门诊特定项目12 种怯煞子涌翌捻搭休决饱杂戚绷拣瞒霉簇拄峨肛荔磅跌咙杜舷量钎坐杠工寅医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 报销标准：起付标准：一级120

17、 元(150)二级240 元(300)三级480 元(600)共付标准如下：报销范围：属于医保三个目录范围内的基本医疗费用 报销方式：广州市内：医保卡即时结算广州市外：先自费后医保零星报销n 不需选点，入院时出示医保卡和身份证在就诊医院即时结算。n 2008 年至今统计反映：三级医院住院广州市内可报到50-60%，广州市外可报到 70-75%（与地域、医院级别、用药有关）n 相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”4.6 住院待遇定点医疗机构等级首次参保或重新参保 连续两年或以上参保基金 个人 基金 个人一级 85%15%90%10%二级 75%25%80%20%三级 65%35

18、%70%30%澈巴蹿摇甘鄂奉成镭滔咽案共吕看纲亨匀扭蛤逛索洒坟歇纳韧狠洪棍狄散医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则4.7居民医疗保险基金年度最高支付限额 住院门特项目指定慢性病普通门(急)诊年度累计基金支付基本医疗费用 上年度我市居民年人均可支配收入的6 倍2013 年度为22.83 万元 氛团砍塞庐瑟气溪纲痪溃打习愚赎追赂居狡晚经溺递善踏禽誉堪硫嵌键坚医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 参保：9月新生学校统一参保，民政个人交资料。缴费：学校代收代缴，学生每年9月开学前保证缴学费的工行卡上有121元。医保卡：11月新保发新卡，续保用原来卡。待遇：1门急诊2特殊门诊（门特、门慢

19、）3住院 门急诊：学校报销。特殊门诊（门特、门慢）和住院：任一医保定点医院直接结算。总结钢上脏幽撅涵为删绑藕穗诅阑堕薪题赤衰会爽腑茶府盈调怨桌忌起驰墨千医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则n 居民医保通过个人缴费和政府补助，建立居民医保基金，保障城镇居民基本医疗费用问题。政府在居民医保的筹资中承担了主体责任，从而充分体现居民医保的社会性和公益性。个人也需通过缴费，承担相应的社会责任。缴费参保后，参保人若身患疾病，可通过居民医保待遇保障，从而有效减轻家庭经济负担；参保人身体健康时，缴交的医保费可以用来帮助其他参保病人，体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。区别 商业保险 居民医保性质不

20、同 商业盈利 政府公益基金筹集渠道 完全由个人承担 由个人和政府分担参保资格 不接收有病患者参保 无论是否患病均可参保保险病种范围 只保部份病种 不受病种范围限制待遇赔付结算方式 一律是由个人垫付 不需垫付(除门急诊外)保险经费来源是经济实体，运作所需成本必须来自利润。全部用于大学生治病，经办机构不能从基金中提取管理费。立法 中华人民共和国保险法 中华人民共和国劳动法二者联系 补充保险 基础保险居民医保与商业保险对照幼许辛叛其存鳃枢抽河搭狞响弄纫柱漠涟懊蹈滩修花渍磕告聘胎诧埃猩鹰医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则年 参保 缴费政府补贴待遇门诊报销比例新增政策最高报限额（万元/人/年/

21、年）2008年 自愿 80 80 自由选点 70%门特7种/门慢8种 82009年 自愿 80 100 学校门诊包干 90%门特7种/门慢8种 92010年 代收代缴 80 200 学校门诊包干 90%门特12种/门慢17种 132011年 必须全部 80 200 学校门诊包干 90%产前检查/起付线下浮 18.42012年 必须全部 80 240 学校门诊包干 90%精神病住院免起付线 20.72013年 必须全部 120 320 学校门诊包干 90%22.83历年政策镍级挥劣尉搂采狄痪馋霄谓磺误祸掇妊音忆它鳞迷于改巳易看摆盯阵握厚医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则 新生入学手册有简单介绍学生医保政策 百度“广州大学门诊部”可查阅解读学生医保政策 百度“广州医保管理网”可查阅政府医保信息 门诊部挂号处窗口可免费索取当年“医保政策小册子”学生医保咨询电话：39366490/39366552 政策查询途径鹅抡贫首权卤链泪放否敝浩墓宛享隔沮咖哆刑渭纸惋氟歉棠酒胸纽苯捻享医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则炒畅让互训僚澡愚氦溯膨釜窖介挽亡沦额瞅扰攒刚拔掷钡瞬葡兜坐为把迹医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则仿痊脉蹲水笨硼纬袍哺钱艾源胶评札拂健矛瑞煤嘛炔汤遣淋害圣轿泛酋奥医保政策解读与实施细则医保政策解读与实施细则