(整理)第二版临床护理技术规范部分试题.docx

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1、精品文档第二章 护理评估第三章 患者入院/转床（院）/出院护理第五章支持生理功能的护理第六章支持内环境稳定的护理第七章给药法第八章引流管护理 第十章急救护理技术第十一章 安全护理第十二章医院感染防控技术第二章 护理评估第一节：护理评估原则1、在护理评估工作中，护士应遵循 整体护理责任制 ，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3 新)2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从 评估 开始。(P3 新)3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立 评估目标 、明确 评估重点 、跟进 评估结果 。(P3 新)4、评估应体现 整体性 ，

2、关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3 新)5、评估应具有专科性和前瞻性，预知 潜在问题 和 并发症。(P3 新)6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的 主诉 、 症状 、体征 、 体格检查 、实验室和影像学检查结果。(P3 新)7、 评估 贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)8、入院的首次护理评估与记录应在 8 小时 内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3 不同点)9、评估的对象包括：患者 、家属（照顾者）(P3 新)、操作者 、环境 、设施 、用物 等。10、常用的评估方法有： 交谈法 、 观察法 、 量表

3、评定法 、 指标筛查法(P3 新)等。11、评估过程中在为异性的身体检查，应有 第三者在场 。(P3 新)12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与 护理目标 、 护理计划 和 护理措施 及 护理结局 或患者结局的一致性。(P3 新)第二节生命体征平估一、体温测量与评估1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4 新)2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温 4次，连续 3 天，3 天后体温正常者改为每天 2次，手术患者术前一天 20：00 测体温，手术当天早晨1 次，术后每日4 次，连续 3 天，正常后每日2 次，高热患者应每 4 小时测量 1 次体温，体温降至

4、 38.5 度以下每日 4次，降至正常水平 3 天后每日 2 次。(P4 新、不同点)3、测量体温前 30min 避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4)4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min 重测体温。(P4)5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35 摄氏度以下。(P4 新)6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计 3 min。(P4)7、测量肛温时用肛表插入肛门 3-5cm，固定放置 3min。(P4 前后不一)8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量 10min。(P4)9、腹泻、直肠

5、肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)10、高热患者物理降温后 30min 需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6)11、体温不升时，在 35摄氏度以下纵格栏用黑蓝 笔写体温不升。(P6)精品文档12、当腋下温度超过 37 摄氏度或口腔温度超过 37.5 摄氏度，一昼夜体温波动在 1 摄氏度以上为发热。13、以口温为例，发热可分为：低热为：37.3-38 摄氏度；中等热：38.1-39.0 摄氏度，常见于急性感染；高热：39.1-41.0摄氏度，常见于急性感染；超高热：41.0 摄氏度以上，常见于中暑。(P5 新)14、机体最高的耐受体温为：40.6-41.4 摄氏度

6、，体温达到 43 摄氏度时很少能存活。(P5)、15、直肠温度持续升高超过 41 摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5 新)16、高热 42 摄氏度以上持续 2-4 小时可导致休克及其他严重并发症。(P5 新)17、当体温低于 35.0 摄氏度时谓之体温不升。(P5 新)18、低体温的致死温度：23-25 摄氏度。(P5 新)19、腋下有创伤、手术 、炎症 、出汗较多 、极度消瘦 的患者不宜测腋温。(P6)20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取 颈动脉 或 腹股沟 。(P6) 二、皮温测量与评估19、正常皮温值为 33-35 摄氏度，与邻近组织的皮温差为 1-2 摄氏度。

7、P7 与P65 表述为皮温差 1-2 摄氏度。20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射30min 后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料 30min 后测量皮温。(P7)21、测量皮温的室温要求为 30-32 摄氏度。(P7 不同点)22、测量方法为：手持皮温计，测量探头以自热重力置患侧部位，测量 5min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)23、测量皮温时应做好“五定”：定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每46h 测量并观察皮温 1 次。(P8 新)25、皮温差大于 2-3 摄氏度时，提

8、示有血管危象，如相差大于 3-5 摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8 新)26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤 20cm 内。(P8)三、脉搏的测量与评估1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11 新)2、为婴幼儿测量生命体征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12 新)3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15-30 分钟后再测量。(P12 新)4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉 搏。(P13)5、

9、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为 1 分钟。(P12 不同点)6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或 2 岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12 新)7、脉搏短促的记录方式为：心率/脉率/min(P12 新)8、常见的病理性脉搏：速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于 高热、甲状腺功能亢进患者。丝脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13 新)9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12 新)10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13新)11

10、、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13 新)12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13 新)13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13 不同点)14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动脉、颈动脉。(P13)四、呼吸测量与评估1、呼吸由 3 个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14 新)2、正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20 次/每分。(P14)3、呼吸与脉搏的比例为 1：4，男性及

11、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14 新)4、操作者测量呼吸时根据患者呼吸 频率 、 节律 、 深度 、 声音 以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。(P16 不同点)5、危重患者呼吸频率微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹到情况，计数 1min。(P14)6、机械通气患者在体温单第一栏35 摄氏度以下纵格内用黑笔注明“ 辅助呼吸 ”。 (P14 新)7、呼吸频率超过 24 次/min 为呼吸增快（气促），呼吸频率低于12 次/min 为呼吸过缓。通常体温每升高1 摄氏度，呼吸频率增加 3-4 次/min。呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等

12、。(P14 新)8、潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停可持续 5-30s 后又出现上述状态的呼吸，周而复始。多见于中枢神经系统疾病。(P15 新)9、有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸， 常于临终前发生。(P15 新)10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。(P15 新)五、无创血压的测量与评估1、脉压是收缩压与舒张压之差，成人正常收缩压为 90139mmhg，舒张压为 6089mmhg，脉压为 3040mmhg。(P17新)2、形成和影响血压的因素包括心脏每搏

13、输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管 容量。(P17 新)3、入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压。(P17 不同点)4、住院期间患者每周测量血压一次。(P17)5、高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以作对照。(P17 新)6、测量血压一般选择部位为右上臂。(P17 新)7、选择合适的测量体位，一般取卧位或坐位，被测肢体肱动脉与心脏、血压计“0”点应在同一水平。(P17)8、测量血压听不清或有异常时，将水银柱降到“0”点或电子血压计气体放完，间隔 12min 重新测量。(P17)9、测量体温前要求患者安静休息 510min。(P17 新

14、)10、排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息 30min后行血压测量。(P17)11、为确保血压测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(P17)12、血压可以 mmhg（毫米汞柱）或 kPa（千帕斯卡）为计量单位。两者的换算公式为：1kPa=7.5mmhg；1mmhg=0.133kPa。(P18 新)13、基础血压是指清晨未起床前的安静状态，人体产生的能量只维持基本的生命活动是所测的血压。(P18 新)14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝 23cm。(P19 新)15、测量血

15、压时充气至肱动脉搏动音消失，再升高2030cmhg，以 4mmhg/s 左右的速度放气。(P19 新)16、当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒 张压读数。(P19 新)17、应用腘动脉测量血压法中，患者应取仰卧或侧卧位，露出大腿部，将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm。(P19 新)18、若手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得血压值偏低；若被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过 松等测得血压值偏高。(P19 新)19、主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准。(P19 新)20、首次确诊患者应测双上肢血压，以较高一侧

16、为准。(P19 新)六、中心静脉压监测与评估1、中心静脉压的正常值为 612cmH2O。(P23 不同点)2、中心静脉压1520cmH2O，提示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿可能。(P23 新)6、中心静脉压高10cmH2O、血压高，提示输液过快或心脏射血功能不全。(P23 新)7、中心静脉压低6cmH2O、血压低，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。(P23 新)8、中心静脉压监测置管部位应每 37 天换药 1 次，有渗血、敷料松脱随时更换。若局部有红肿、疼痛等异常情况， 应立即拔除导管。(P24 新)第五节 神经功能评估一、瞳孔的评估1. 瞳孔的变化是观察 中枢性神经系统疾病演变的重

17、要指标。（P35 新）2. 普通光下线下正常瞳孔呈圆形，双侧等大，位置居中，直径为 2.5-4.5mm。（P35）3. 瞳孔的大小除了随光线的强弱变化外，还与 年龄大小、屈光、 生理状态 、药物等因素 有关。（P35 新）4. 当瞳孔小于 2mm时为瞳孔缩小，大于 5mm 为瞳孔开大，儿童的瞳孔 稍大，老年人反之。P355. 当光线刺激引起瞳孔收缩，感光瞳孔缩小称为直接光反射，对侧未感光瞳孔收缩为 间接对光反射。P356. 凡是使用 麻醉镇静类 或 阿托品 等特殊药物者需随时评估患者瞳孔变化。P357. 在评估瞳孔的大小时需要在 自然 光线下进行。(P35 新)8. 检查瞳孔对光反射时应嘱患者

18、 注视远处 ，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，以观察反映是否呈活跃和对称收缩。（P35 新）9. 在光源刺激下一侧瞳孔迅速缩小为 直接对光放射灵敏 。未被直接照射的一侧瞳孔也同时缩小为间接对光反射灵敏。P3510. 发现突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示 有 脑疝 形成，需要立即降颅压处理。P3611. 发现双侧瞳孔缩小考虑有蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物。P3612. 评估瞳孔时若发现针尖样瞳孔考虑有脑桥损伤或冬眠灵药物中毒。P3613. 动眼神经麻痹或损害时，直接对光反射、间接对光放射均消失。P3614

19、. 视神经完全性损害时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。P36 二、意识状态评估1、意识的内容包括：觉醒状态及意识内容与行为。（P37 新）2、意识障碍是指人对自身和周围环境的感知发生障碍，包括两类：一类为以 兴奋性降低 为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷；另一类为以 兴奋性增高 为特点，包括意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。（P37 新）3、凡是需要进行意识评估的患者入院时，为观察病程进展或判断治疗成效应随时评估，记录在护理记录单 或 意识护理单 上。4、评估脑损伤程度及昏迷指数，通过询问、观察患者的 睁眼反应 、 语言反应 、 运动反应 来评估。（P37）5

20、、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等有无改变，以评估患者的中 枢神经功能，同时还要观察患者各种反射情况做好相关护理准备。（P37 新）6、临床上意识障碍可分为嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷及谵妄等状态。（P38 不同点）7、意识障碍中嗜睡的特点为：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应映迟钝，刺激停止后很快又 入睡。（P38）8、意识障碍中模糊的特点为：患者对周围人、事、物有反应映，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。（P38）9、意识障碍中昏睡的特点为：患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作短暂而模糊的回答， 但反

21、应映时间持续很短很快又进入昏睡状态。（P38）10、意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反射，生理反射存在，对疼痛刺激有保 护性反应，此状态属于意识障碍中的浅昏迷阶段。（P38）11、中昏迷的特点为：意识完全丧失，对疼痛刺激反射迟钝。（P38）12、深昏迷的特点为：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。（P38）13、谵妄状态中的患者会出现感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。（P39）14、针对意识障碍的患者在评估患者意识状态时注意每次刺激选择在健康肢体，上肢反应比下肢

22、反应可靠。（P39） 三、吞咽状态评估（新）1、凡需要进行吞咽功能筛查的均需要在患者床边进行，完成时间不超过入院后24 小时。(P40)2、摄食前的一般评价包括：基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能。(P40)3、摄食-吞咽功能评价包括对口腔功能及吞咽功能的观察。(P40)4、吞咽功能的观察可通过：反复唾液吞咽测试及蛙洼田饮水试验方法来初步判断患者的吞咽功能。(P40)5、摄食的过程评价通过：先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期各过程来评价。(P40)6、反复唾液吞咽测试是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。(P41)7、洼天田饮水试验的方法是让患者喝下两三口水，病情允许话，嘱患者取

23、坐位，将30ml 温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间及饮水情况。(P41)8、洼田饮水试验的分级为：1 级：可一次喝完，无呛咳，2 级：分两次以上喝完，无呛咳，3 级：能一次喝完，但有呛咳，4 级：分两次以上喝完，且有呛咳，5 级：常常呛咳，难以全部喝完。(P41)9、洼田饮水试验中情况为 3、4、5 级可确定有吞咽障碍。(P41)10、反复唾液吞咽测试中被测患者应取坐位或半坐卧位。(P41)四、神经状态监测与评估（新）1、评估颅内压的临床指标是：颅内压、平均动脉压和脑灌注压，临床症状主要为：头痛、呕吐、视乳头水肿、颈 抵抗。(P42)2、评估脊髓神经的临床指标主要为：头

24、肩部运动、自主神经功能、深腱反射、上、下身皮肤感觉、上、下身力度 等。(P42)3、反映个体或患者神经状态的临床指标有：意识、瞳孔大小和对光反射、颅内压、植物神经功能、中枢神经功能、 颅神经感觉/运动功能、脊髓感觉/运动功能、认知能力和认知定向力等。(P41)第六节：感觉功能评估一、视觉功能评估1、眼部疾患、眼部术后的患者，住院期间每日进行视觉功能评估1 次。(P43)2、服用洋地黄类药物的患者，用药后行视觉功能评估时需观察有无色觉改变。（P43 新）3、在行视觉功能评估时若发现患者存在幻觉，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P43）4、人类对外界信息的获得，至少有80%以上通过视觉获得。（

25、P43 新） 二、听觉功能评估1、临床上因疾病、药物、治疗等因素的影响，患者可出现耳鸣、耳聋、听力下降等听觉功能损害。（P45 新）2、检查患者听到距左耳或右耳 1m 的低语及将注意力转向声音的能力，初步辨别有无听力障碍及耳聋程度。(P45 新)3、对听力减退者，转介医生进行听力筛查。(P45 不同点)4、对婴幼儿听觉功能评估应观察患儿对声音的反应。（P45 新）5、对青少年听觉功能评估应排除病毒感染、高热引起的中耳炎，以及抗生素使用不当、外伤等因素。（P45 新）6、对青壮年听觉功能评估时应重点评估有无长期接触噪音而引起噪声性耳聋、耳鸣，有无长期过度疲劳，尤其过 度熬夜引起的突发性听力减退。

26、（P45 新）7、对老年人听觉功能评估时应重点评估有无高血压、糖尿病、高血脂症等疾病导致耳部神经供血不足而产生的耳 鸣、听力减退等。（P45 新）8、听力监测检查包括粗测听力检查和电测听力检查。（P45）9、粗测听力检查方法：在安静的环境中，让患者闭目静坐，用手指堵塞一侧耳道，检查人员手持表或以拇指与示 指相互摩擦，自 1 米以外逐渐移近患者耳部，直到听到声音为止，测量此时的距离。用同样的方法检查另一侧耳朵。（P45）10、听力减退者常见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。（P46）11、在为患者行听力评估时若发现患者存在幻听，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P

27、45）三、本体感觉评估（新）1、本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头部和躯干的位置和运动的程度。（P46）2、中枢神经系统、周围神经系统病变的患者常伴有本体感觉障碍。（P46）3、对中枢神经系统病变如脑血管病变、脊髓损伤或病变的患者，评估病变对侧肢体的本体或皮肤感觉。（P47）4、对周围神经病变如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害的患者主要评估病变侧的上肢或下肢的本体或皮肤感觉。（P47）5、对外伤如切割伤、撕裂伤、烧伤的患者，评估外伤远端肢体的本体或皮肤感觉。（P47）6、对缺血或营养代谢障碍性疾病如糖尿病、雷诺病、多发神经炎的患者，主要评估 肢端部位的本体或皮肤感觉。（P47）7、根据感觉神经和

28、它们所支配的区域，确定评估的部位，检查时注意两侧对称部位进行比较，先检查正常一侧， 再检查患侧。（P47）8、本体感觉包括运动觉、位置觉、振动觉。（P47）9、本体感觉中振动觉可随年老而进行性丧失，在年老者可完全丧失。（P47） 四、皮肤感觉功能1、皮肤感觉主要有 4 种，包括：触压觉、冷觉、热觉、痛觉。（P47）2、皮肤感觉系统中任何部位的损害都可能造成皮肤感觉障碍，产生刺激性疼痛感、感觉异常或感觉缺失。（P47）3、检查皮肤感觉时要注意双侧比较及远近比较，可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区 向障碍区移行。（P48）一、电解质平衡评估第七节：电解质/酸碱/体液平衡评估（

29、新）1、电解质平衡评估的重点包括电解质生化检验结果，症状体征，导致电解质失衡的高危因素分析。（P48）2、识别和报告电解质失衡情况，优先处理血清电解质危急值。（P48）3、电解质失衡时需监测电解质失衡引起的神经系统的表现，如感觉改变和虚弱，同时还要监测末梢感觉改变，如 麻木和震颤。（P49）4、血液中电解质钾、镁、钙水平的异常可引起心电图改变。（P49）5、血钾的正常值为：3.55.5mmol/l，危急值为：6.5 mmol/l。（P49）6、血钠的正常值为：135145mmol/l，危急值为：155 mmol/l。（P49）7、血钙的正常值为：2.12.7mmol/l，危急值为：3.5 mm

30、ol/l。（P49） 二、酸碱平衡评估（新）1、酸碱平衡失调的类型有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。（P50）2、评估患者是否存在酸碱失衡，临床上主要根据 动脉血 pH、血 HCO3、血 PaCO2、血二氧化碳结合力（CO2CP），并结合患者临床表现。（P50）3、高血钾症（血钾mmol/l），患者可出现症状：神志淡漠、乏力、四肢软瘫，严重者可出现心搏骤停。（P50）4、频繁呕吐、持续胃肠减压、反复腹泻和存在长期服用碱性药、使用利尿剂等情况易引起代谢性碱中毒。（P50）5、手术创伤、腹泻、肠梗阻、造瘘、高热、感染、引流量过多，过量使用利尿剂、酸性药物等情况易引起酸碱失

31、衡出现代谢性酸中毒。（P50）6、酸碱失衡中的代谢性酸中毒症状和体征如：呼吸加深加快、烂苹果气味，心肌收缩力减弱、心率快、心音弱， 血压偏低，口唇樱红色、紫绀，肾功能不全等。（P50）7、代谢性碱中毒症状和体征如：呼吸变浅变慢，脉搏不规律；嗜睡、精神错乱或谵妄，重者可有昏迷；手足抽搐； 低血钾、缺水。（P50）8、呼吸性酸中毒的症状和体征如：胸闷、气促、呼吸困难；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可 致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停，突发心室纤颤。（P50）9、呼吸性碱中毒的症状和体征如： 呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐、心率增快 。（P51）10、通气过度易引

32、起呼吸性碱中毒。（P51）11、正常动脉血pH 值为：7.357.45。（P51）12、正常血PaCO2 值为：35-45mmHg。（P51）13、正常血HCO3为：22-27mmol/l。（P51） 三、体液平衡评估（新）1、体液失衡可分为：体液不足与体液量超负荷。（P52）2、反映体液平衡的临床指标有：体重、24 小时出入量、血压、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、脉率、外周脉搏、皮肤弹性、口腔黏膜湿润度、尿比重、血清电解质、血细胞比容等。（P52）3、预示机体已处于体液失衡状态的症状和体征有：直立性低血压、异常呼吸音、腹水、颈静脉怒张、外周水肿、 眼球变软凹陷、意识模糊、口渴、肌肉痉挛、

33、眩晕等。（P52）4、评估体液平衡时检查皮肤弹性的方法：用示指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起。（P52）5、在体液不足时，评估尿量会出现不同程度的尿少、尿色深、尿比重等尿液性质改变。（P52）6、等渗性脱水及高渗性脱水时尿比重增高，低渗性脱水时尿比重常在 1.010 以下。（P52）7、当液体量丧失达体重 5%时可出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。（P52）8、脑细胞肿胀和脑组织水肿可引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视力障碍、神经精神症状，重者可发生脑疝。（P53）9、体液量超负荷的患者宜每日测量或每周 1-2 次监测体重的变化。（P53）第十一章 安全护理第一节

34、患者身份识别份者，采取 拍照、描述穿戴衣服及佩戴物品 等特性，1、患者身份识别是指医务人员在各项诊疗活动中对患告知 行政部门 ，以便尽快联系家属。（P429）者的身份进行 评估、核实、确认等，以确保正确14、执行各项操作时，护士应检查新生儿 床头卡及手的诊疗用于正确的患者的过程。（P428）腕、脚腕识别带。 (P430)2、医院对就诊患者实行唯一标识管理。（P428）15、对感觉器官功能不全如失聪、视力差、或有语言沟3、识别患者身份时，至少同时使用 两种 以上患者通障碍的患者，护士可借助 笔纸、卡片、手语 等工身份识别标识。（P428）具，确认患者身份。(P431)4、患者身份识别的信息资料包

35、括患者的姓名、性别、第二节 患者安全核查年龄、出生年月、ID 号或病历号、入住科室、床号、入1、各级人员在 进行治疗、护理前后 ，均应进行安院日期和时间等。（P428）全核查。(P431)5、核对患者身份时禁止仅用 房间号或床号 作为标2、安全核查包括 准确识别患者身份，核查操作部位， 识的唯一证据（P428）。检查药物的名称、剂量、浓度、有效期、用法 等。任 6、在重症监护病房，手术室，急诊抢救室对重点患者何有创操作须在 第二人核对 后方可执行。(P431) 尽量使用 腕带 作为身份识别的标记。（P428）3、进行安全核查时，应保持周围环境安静，集中注意 7、出科室接受治疗时，应携带患者的

36、X 线片、CT 片力，一次性完整进行，如中途被打扰 须重新开始 。或 MR 片 等资料，严防患者在进行有创或高危诊疗活(P431)动中发生部位及方式的错误。（P428）4、核查时可请患者参与，应由患者自行回答 其姓名8、在识别过程中，如发现患者的回答与记录资料不符， 及另一 项个人资料 ，抢救患者时，护士须大声复述应 停止操作，需要两名以上查对者及时查对 ，确保 医生的口头医嘱，并经 第二人 核对后方可执行，安二者资料相符后，再予以处置。（P429）瓿 留存备查 。(P431)9、手腕带松紧以可伸入 一指 为宜。（P429） 5、手术患者使用 手腕带 作为识别信息的载体，至10、所有医务人员在

37、实施药物疗法的“三查八对”时，少采用姓名、ID 号两种核对方式确认患者身份。使用 手腕带 核对患者身份。（P429）(P431)11、急诊科应对急诊接诊区、留观区、抢救室等区域的6、检查新生儿、婴幼儿、老人、智力障碍、意识不清、床位或座位进行编号，编号应固定、醒目、清晰。语言交流障碍患者身份，应与患者及家属共同查对（P429）确认。(P431)12、遇成批患者救护时，按照国际统一的标准对伤员进 7、身份无法确认的无名氏急诊手术患者，请示 值班行检伤分类，分别用 绿、黄、红、黑 4 种颜色，对 轻、 院领导 批复后，由 主管医生、麻醉医生、手术护士重、危重伤病员和死亡人员 做出标志。（P429）

38、 共同查对确认。(P431)13、成批患者中，对昏迷或特殊情况下一时无法识别身 8、交叉配血抽血时应有 两名医务人员 ，抽血前共同核对，核对无误后执行，一次采集 一人血样 ，禁诉 患者和主管医生 。(P433)止 同时抽取两人以上的血液标本 。血液标本按要求15、每次执行药物治疗时，查对 执行单、床头卡及手抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。腕带患者药物过敏信息 ，杜绝安全隐患。(P433) (P432)16、遇同名同姓的患者，护士应在确认其身份后，在 输9、根据输血医嘱，取血护士和血库人员共同核对 患液架、注射单 上做醒目标志，提醒护士在更换药者信息、供血者与受血者的姓名、血型、Rh

39、类型，已备液时加强查对。(P433)好的血液制品的种类、剂量、血型、血袋号码和失效期，18、行特殊检查时要在不同的时段，通过核对其 姓名、以及交叉配血和相容性检测的记录 。(P432)年龄、性别、ID 号或住院号、检查项目、医嘱 等， 10、输血前，责任护士与查对者认真核对患者 床号、识别其有效的身份，减少检查部位及检查方式等错 姓名、ID 号、血袋号、血型、交叉配血结果、血制品种误的发生。(P433)类、剂量及采血日期，献血者姓名等，检查血液质量、 19、进行静脉化疗前，须经 双人核对 患者身份及化血袋完整性和输血装置是否完好，必要时邀请患者或家 疗药物，必要时主动邀请患者及家属核对患者身份

40、属参与查对血型 。(P432)和药物。(P434)11、输血时，应 床边双人执行 输血医嘱，输血时先 20、患者入氧舱前佩戴手腕带，护送人员应和高压氧科调慢速度，每分钟 15-20 滴，观察患者反应， 20min 工作人员共同核对患者 姓名、性别、年龄、ID 号后患者无不适可适当调整输血速度。(P432)或病历号、诊断和医嘱 等，检查患者 衣着 是12、入院首次评估时，责任护士将过敏药物名称用 红 否符合治疗要求。(P434)色印迹笔 填写到 护理记录单、医嘱执行单、体温单、 21、什么是手术的“三步安全核查”？(P432)病区一览表、床头卡、病历夹封面 。(P433)“三步安全核查”是由手术

41、医生、麻醉医生和手术13、药物过敏史应列为患者 床边交班内容 。有过敏护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开史药物禁止 过敏试验 。(P433)手术室前，共同核对患者身份、手术部位和手术方14、过敏试验结果为阳性者，禁止使用 该药物 并告式等内容进行安全核查。第十二章医院感染防控技术第一节手卫生1、手卫生 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 （P462）2、洗手是 指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 （P462）3、卫生手消毒是 指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 （P464）4、外科手消毒是 指在外科手

42、术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 （P465）5、速干手消毒剂是 指含有醇类和护肤成分的手消毒液，包括水剂、凝胶和泡沫型。 （P464）6、暂居菌是 指寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。 （P464）7、手消毒剂是 指用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。 （P464）8、洗手前将衣袖向上卷至腕上20cm，取下手上饰物、手表。（P462）9、七步洗手法洗手揉搓至少15s。（P462）10、洗手顺序是：手掌指间手背手指关节指尖手腕.。（P463）11、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污

43、染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（P462）12、洗手后可以用一次性干手纸巾或使用感应式吹风机吹（擦）干双手。（P462）13、在整个外科手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（P466）14、外科洗手范围为：双手 、前臂和上臂下三分之一。（P465）15、手消毒效果要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应 10 cfu/cm2.。外科手消毒的应 5 cfu/cm2.。（P464、P466）（2） 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（P465）16、进行卫生手消毒选择的手消毒剂宜符

44、合 作用快 、 不损伤皮肤 、无伤害、不易引起过敏反应 。17、医务人员在什么情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？（P464）答：（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检 查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（3） 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，（4）出入隔离病房、重症监 护室、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。(5）检查、治疗、护理免疫功能低下的 患者前。18、医务人员在下列情况下，应选择洗手或使用速干手消毒剂消毒手？（P462） 答：（1）直接接触每个患者前后，从同

45、一患者身体的污染部位到清洁部位时。（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、伤口敷料等之后（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药 物或配餐前。（7）医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。19、七步洗手法顺序是如何的？（P463）（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 （2）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（3）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）将 5 个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（6）右手

46、握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（7）握着手腕回旋摩擦，交换进行。20、外科手消毒应遵循的原则是什么？（P465）（1）先洗手后消毒。 （2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。21、洗手、卫生手消毒应遵循的原则是什么？（P464）（1）手部有可见污染时，应洗手。 （2）手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。（3）如厕之后，应洗手。（4）其他情况应首选卫生手消毒。22、外科刷手消毒的注意事项是什么? P466答：（1）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。 （2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部， 使水由手部流向肘部。（3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 （4）术后摘除外科手套后， 应用肥皂（皂液）清