2023年护理不良事件案例成分析年度报告.docx

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1、2023 年护理不良大事案例成因分析报告为加强我院护理安全治理，提高护理质量，更好的保障安全，削减护理不良大事的发生，确保患者安全，我院鼓舞各科室及个人主动上报护理不良大事。现将我院2023 年不良大事报告统计分析如下：2023 年共发生护理不良大事121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误 35 例、跌倒/坠床17 例、管道滑脱 14 例、难免压疮 8 例、针刺伤 7 例、标本错误 6 例、皮肤损伤 5 例、器械不全 4 例，这八项占全部护理不良大事的 79.3%。一、2023 年护理不良大事汇总12二、主要不良大事分析2023 年共发生护理不良大事 121 件，来源于全院各个

2、科室，发生率居前位的是：用药错误 35 例、跌倒/坠床 17 例、管道滑脱 14 例、难免压疮 8 例、标本错误 8 例、针刺伤 7 例、皮肤损伤 5 例，这七项占全部护理不良大事的77.7%。依据 80/20 原则，这七项不良大事属于重点改善工程，对这七项不良大事进展分析：一用药错误 35 例1. 患者用药错误分析343.整改措施(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人把握并正确运用到工作中。(2)如有疑问病人或家属，肯定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。2. 给药错误缘由分析(3) 护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。(4) 加强对试用护

3、士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。(5) 加强带教治理，真正做到放手不放眼。二跌倒/坠床 17 例：51. 患者跌倒/坠床状况分析62. 患者跌倒/坠床缘由分析护士患者及家属整改措施。160 岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变力量下降，智力下降，反响缓慢，较易发生跌倒，加强此类患者的治理。72.患者意外拔管缘由分析8（2） 小儿：14 岁小儿由于活泼好动，自我保护力量及危急意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的治理。（3） 对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪

4、伴或扶行。（4） 对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动担忧、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。（5） 嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。（6） 病室、卫生间、走道、楼梯应光线充分，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。（7） 加强观看与巡察，亲热留意患者神志变化，实行安全措施。（8） 加强安康宣教、落实好生活护理。（9） 一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应马上到患者身边，通知医生快速查看全身状况和局部受伤状况，初步推断有无危及生命的病症、骨折或肌肉、韧带损伤等状况，协作医生实行必要的急救措施，并准时上报护士长、

5、护理部。三意外拔管 14 例1.患者意外拔管状况分析3.整改措施（1） 组织护理人员进展相关培训，提高护理人员防范意识和力量。并加强对患者的心理护理及相关学问宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧，准时了解满足患者心理及生理需要。（2） 遵医嘱合理使用冷静剂，但要防止冷静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和糊涂延迟等并发症，实行每日唤醒打算。（3） 对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡察，并进展适当有效的肢体约束。约束带需松紧度适宜，以能放进 12 指为宜，以免影响血液循环，也防止由于约束带过松脱开而导致 UEX 的发生，必要时可进展

6、肩部约束。4对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌局部，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管，但需定时观看患者手部血运情况。9105改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应准时更换加固。6加强巡察，准时评估管道固定的有效性。7责任护士加强宣教力度，对患者及家属具体讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”的措施，使患者及家属高度重视，并乐观参与管道治理，严防管道意外脱出。8对由于护士工作失误造成UEX 的发生，组织全科护理人员争论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进展整改。四难免压疮 8 例：1. 难免压疮发生状况分析2. 难免

7、压疮发生缘由分析3.整改措施（1） 加强对护士的培训，强化学习压疮相关学问，内容包括压疮根底学问、治理制度、治理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进展反复强化培训，进展典型案例分析，以增加护士对压疮治理的重视。对 Braden 评估量表逐项进展反复学习，并以具体的病例进展讲解，让护士能正确使用Braden 评估量表，对该表的推测作用有清楚的生疏，避开以阅历判断压疮危急的现象。（2） 对入、转科、大手术、病情转变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危急因素评估表评估皮肤状况，当面交清、确认并做好记录、签名。（3） 对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等

8、“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进展提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避开发生皮肤压疮。11（4） 对院内不行避开皮肤压疮如严峻低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危急，护士长要准时上报，并乐观实行有效预防措施，尽量避开压疮发生。（5） 严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者实行各班床旁皮肤交接并做好记录。（6） 依据患者具体状况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。（7） 对极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理睬诊。（8） 落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤

9、状况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁枯燥。避开摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进展全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，削减压疮发生。（9） 做好患者心理护理与安康教育，取得患者及家属的协作。要求床位护士加强对患者的安康宣教，使患者及家属生疏到压疮的严峻性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、枯燥，帮助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。（10） 加强护理治理者院内压疮预警治理的意识和监管措施，很好执行压疮治理制度。（11） 护理部加强追踪监控与指导，成立压疮治理小组，明确压疮治理小组职责。健全质量掌握体制，充分发挥护理治

10、理的职能作用。12落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科 2h 内对皮肤状况进展全面评估，觉察住院患者消灭皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要 24h 以内准时登记上报。压疮小组接到科室 报告或收到压疮或难免压疮申报单后，即到病房进展评估、认定，符合申报条件的赐予科室指导意12见。对入患者未进展评估、患者压疮高危、院外压疮未准时上报，未准时采取乐观有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量和护士长绩效考核挂钩。如隐瞒不报，一经觉察，按相关制度进展惩罚。五针刺伤 7 例：1. 针刺伤发生状况分析2. 针刺伤发生缘由分析133. 整改措施（1） 加强标准预防学

11、问的学习标准预防中明确规定在全部可能暴露于血液, 体液的过程中应戴手套, 因戴手套可有效削减锐器伤手的血液接种量, 把每一个针头都当成感染针头对待, 订正受伤后的幸运心理, 从思想上重视和协作锐器伤的处理, 提高预防针刺伤的自觉性。（2） 标准护理工作行为订正不正确的个人操作习惯导致针刺伤的高危行为。（3） 确选择掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂轮切割。（4） 输液穿刺失败后, 制止将污染针头悬挂于输液管的茂菲式滴管上, 应当马上更换针头。（5） 操作过程中应集中留意力, 为不合作的病人治疗时需他人帮助。（6） 尽可能削减不必要的锐器使用, 不要将暴露的针头器具传宋传去,用过的针头不要折弯或折断

12、, 传递手术刀, 剪时用肾形弯盘, 尽可能将使用过的锐器马上扔进耐刺, 防水的锐器收集盒, 至 3/4 满时停顿使用由供给室准时倾倒清理。（7） 制止双手回套针帽，针头使用后重套上针帽是导致针刺伤最常见的缘由, 尤其是工作劳碌时, 仓促的针帽回套更易发生针刺伤, 由于针头套入针套时, 持针帽的手有被针尖刺伤的危急。（8） 提高护理器材的安全性能如用真空抽血设备取代传统的注射器抽血, 用留置针代替钢针, 头皮针等。（9） 发生锐器伤时，马上启动应急预案，乐观正确处理。报告护士长、并上报护理部、感控科，进展病原学追踪。六标本错误 6 例：1.标本错误发生状况分析142.标本不良大事缘由分析3.标本

13、大事整改措施（1） 严格执行血标本采集流程及查对制度，正确采集标本。（2） 发生血标本错误案例的是低年资护士及责任心不强的护士，因此加强护理人员血标本采集技术的培训与考核，特别是对低年资护理人员的培训与考核，提高护理人员血标本采集技术水平。1516（3） 定期组织护理人员学习血液检验工程的采集要求，更、稳固护理人员相关学问，使护理人员对检验工程及采集要求都能做到心中有数，以削减或杜绝由于护理人员学问缺乏引起的采集标本不良大事发生。（4） 护士执行采血标本医嘱时，要严格遵守静脉血标本的采集流程，先审核医嘱，打出条形码和化验单，把条形码贴到试管上，经两人核对无误后再予采血。严禁先采集血标本后再贴条

14、形码。（5） 建立病理标本登记本，对每一例标本均要进展交接登记并双人签名，确保标本完好。（6） 加强护理人员法制教育，增加责任心及慎独精神。七皮肤损伤 5 例：1. 皮肤损伤发生状况分析2. 皮肤损伤发生缘由分析3. 整改措施（1） 治疗、护理、操作过程中不协作的患者应有他人帮助。（2） 护士长加强治理，保证患者治疗环境的安全。（3） 对老年患者平日行动应避开拉、搓、撕等外力。（4） 避开在同一部位反复粘贴胶布，尽量削减胶布粘贴皮肤面积。（5） 胶布粘贴过紧，可用酒精或生理盐水擦湿胶带处，使其粘性降低再渐渐撕去，避开直接揭开胶布造成损伤。（6） 削减胶布使用机率，如使用寸带、纱网固定等。（7）

15、 正确评估患者，对意识障碍的患者，医生及护士在缝合操作前均做好防护措施，并指导家属协作，有效地约束患者。（8） 与医生沟通，标准诊疗行为，对需要缝合但不能协作的患者，建议送手术室在麻醉状态下进展清创缝合，确保患者及医护人员安全。17（9） 科室加强患者用品的治理，对破损的席子、保温壶、坐凳等准时更换或弃去，避开造成患者皮肤损伤。（10） 护士为患者进展输液操作时应充分评估患者的皮肤状况，并实行有效的应对措施，尽量避开患者皮肤损伤。八器械不全 4 例：1. 器械不全发生状况分析器械不全 4 例，其中 3 例为供给室工作人员在装配手术包时未认真核对打包卡，未落实双人查对制度，导致包内器械不全，影响

16、手术进程；1 例为手术室器械护士术后未认真按基数卡清点器械就将用后的器械送到供给室处理，供给室工作人员清点后觉察少了一把止血钳，经查找觉察止血钳夹在布上被送往洗衣组，影响了供给室的工作。2. 器械不全缘由分析缺乏责任心，工作不细致，没有按操作规程进展工作。检查、查对不严格， 敷衍了事，简洁造成包内物品缺失或错误。3. 器械不全整改措施（1） 加强对查对制度的培训。标准工作人员行为，深化责任心。（2） 认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明缘由，明确责任，准时补充或订正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、准时供给，围绕临床，确保效劳质量安全。（3） 器

17、械护士对台上的全部的器械敷料应做到心中有数，器械及敷料放置有序，有条不紊，对使用后的器械及敷料等准时回收，不行乱放或遗忘放置。18（4） 护士严格依据手术室工作流程进展工作，手术完毕后进展器械的预处理时，护士要依据基数卡对各种器械再次进展清点，数目相符前方可送供给室做进一步处理。（5） 定期抽查提问工作人员查对制度的把握及落实状况，强化工作人员查对意识。三、预防护理不良大事发生措施1. 认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进展认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清前方可处理。执行医嘱时必需严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习

18、细化查对制度执行流程。由于只有人人把握了流程、标准，才可能正确的执行。2. 严格执行分级护理制度，亲热观看患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡察等，防止发生意外。3. 科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特别用药肯定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提示，认真落实操作前、中、后的查对。4. 科室加强对上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对

19、相关学问的把握，科室对未把握标准、标准及操作流程的护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良大事。5. 护生入科进展入科前培训，学习相关制度、要求，加强对护生及带教教师的治理，严防护理单独进展侵入性操作。196. 护士长加强安全治理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全治理重要性的生疏，将各项护理措施实施到位，安康教育到达预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床大事发生，降低护理风险的发生。7. 护理人员乐观调整心态，合理安排作息时间，减轻紧急和焦虑，护理部不定期请心理学专家对全院护理人员进展心理疏导，减轻护士心理压力，提高承受各种压力的力量，以乐观乐观的心态做好护理工作。8. 护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范治理的落实进展监管，促进各科安全治理标准落实。过失的消灭往往表现为连锁反响，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就消灭不良后果。护士在医学进展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的连续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良大事的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，擅长观看分析和总结护理阅历，消退护理不良大事的隐患，全面提高护士整体素养，促进人类安康事业的进展。2023 年 1 月 18 日20