嗜铬细胞瘤的诊治课件.pptx

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1、高儿茶酚胺血症的诊疗进展高儿茶酚胺血症的诊疗进展严严 励励中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科2013年3月23日病例病例1 1o女，女，6969岁岁o发作性头晕、头痛发作性头晕、头痛4 4年，加重伴心悸年，加重伴心悸7 7月月 o平时平时BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，发作时，发作时BP190/110mmHgBP190/110mmHgo发作时血发作时血NMN 662pg/mlNMN 662pg/ml（0 0180180），），MN 1302pg/mlMN 1302pg/ml（0 09090），），5h5h尿尿VMA/Cr 9.8VMA/Cr 9.

2、8（0 01010）o尿尿NMN 780g/24hNMN 780g/24h（0 0600600），），MN 900g/24hMN 900g/24h（0 0350350）o24h24h尿尿VMA 16mg/24hVMA 16mg/24h（0 01515）o腹部腹部B B超：右肾上腺囊实性占位（超：右肾上腺囊实性占位（4.23.5cm4.23.5cm）o肾上腺肾上腺CTCT：右肾上腺占位（：右肾上腺占位（4.83.5cm4.83.5cm），考虑嗜铬细胞瘤可能），考虑嗜铬细胞瘤可能性大性大o酚苄明准备后手术酚苄明准备后手术o病理：右肾上腺嗜铬细胞瘤病理：右肾上腺嗜铬细胞瘤病例病例2 2o女，女，20

3、20岁岁o右腰部疼痛右腰部疼痛 1 1周周oBP 120/70mmHgBP 120/70mmHgoB B超：肾上腺占位（超：肾上腺占位（3.5*2.4cm3.5*2.4cm）o腹部腹部CTCT：右侧肾上腺外侧支可见大小约：右侧肾上腺外侧支可见大小约3.1*2.5cm3.1*2.5cm大小大小的肿块的肿块 ，局部有坏死，局部有坏死o多次血、尿多次血、尿NMNNMN和和MNMN和和24h24h尿尿VMAVMA均无异常均无异常o酚苄明准备后手术酚苄明准备后手术o病理：右肾上腺嗜铬细胞瘤病理：右肾上腺嗜铬细胞瘤病例病例3 3o男，男，3737岁岁o怕热、多汗、心悸怕热、多汗、心悸6 6年，发现血压升高

4、年，发现血压升高3 3月月oBP 160/90mmHgBP 160/90mmHgo24h VMA 89 mg24h VMA 89 mg24h24h（5 51515）（当时还不能测定）（当时还不能测定MNsMNs）o肾上腺肾上腺CTCT：双侧肾上腺占位，：双侧肾上腺占位，56cm56cmo甲状腺见占位病变甲状腺见占位病变o甲功正常，降钙素甲功正常，降钙素，CEACEAo家族史：姐姐和哥哥有类似症状家族史：姐姐和哥哥有类似症状o手术病理：双侧嗜铬细胞瘤手术病理：双侧嗜铬细胞瘤o哥哥和姐姐手术后也被证实为嗜铬细胞瘤哥哥和姐姐手术后也被证实为嗜铬细胞瘤病例病例4 4o女，女，3737岁岁o尿急时出现头

5、晕尿急时出现头晕3 3月，排尿后症状迅速缓解月，排尿后症状迅速缓解o平素平素BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg，发作时，发作时BP 150/90mmHgBP 150/90mmHgo腹部超声腹部超声:膀胱占位，约膀胱占位，约5.84.0 cm5.84.0 cmo盆腔盆腔CT:CT:膀胱右后壁见一约膀胱右后壁见一约5.84.03cm 5.84.03cm 结节状软组织密度肿结节状软组织密度肿块影，突向膀胱内，增强后强化明显块影，突向膀胱内，增强后强化明显o多次查（基础和发作时）血、尿多次查（基础和发作时）血、尿NMNNMN和和MNMN以及以及VMAVMA均在正常范围均在正常范围o术

6、前给予术前给予受体阻滞剂，术中血压无明显波动受体阻滞剂，术中血压无明显波动o术后病理：膀胱嗜铬细胞瘤术后病理：膀胱嗜铬细胞瘤病例病例5 5o男性，男性，5555岁岁o体检发现转氨酶升高，肝脏超声示肝内多发结节体检发现转氨酶升高，肝脏超声示肝内多发结节o腹部腹部CTCT：肝脏多发结节，可疑转移；左肾上腺占位，：肝脏多发结节，可疑转移；左肾上腺占位，67cm67cmo无肝炎和酗酒病史，无肝炎和酗酒病史，AFPAFP正常正常o无高血压病史无高血压病史o住院期间突发血压升高住院期间突发血压升高200/120 mmHg200/120 mmHgo血、尿血、尿NMNNMN和和MNMN以及以及24h24h尿尿

7、VMAVMA升高升高o无嗜铬细胞瘤家族史无嗜铬细胞瘤家族史 o术后病理：左肾上腺嗜铬细胞瘤术后病理：左肾上腺嗜铬细胞瘤病例病例6 6o男性，男性，5959岁岁o发作性憋气，血压升高发作性憋气，血压升高2 2月月o平素平素BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg，发作时出现憋气，不能言语，伴面色潮红，无，发作时出现憋气，不能言语，伴面色潮红，无出汗、心悸、头晕，无反酸、嗳气等，发作时出汗、心悸、头晕，无反酸、嗳气等，发作时BP 160/90mmHgBP 160/90mmHg，5 530min30min可自行缓解，发作间期无不适可自行缓解，发作间期无不适o发作时多次查心电图和心肌酶均无

8、动态变化，头颅发作时多次查心电图和心肌酶均无动态变化，头颅CTCT和和MRMR无异常无异常o肾上腺肾上腺MRMR：左肾上腺可疑结节，：左肾上腺可疑结节，0.80.8cm0.80.8cmo多次发作时查血多次发作时查血NMNNMN和和MNMN以及以及5h5h尿尿VMA/CrVMA/Cr均在正常范围均在正常范围o有肥胖（有肥胖（BMI 35kg/mBMI 35kg/m2 2）、糖尿病、冠心病、颈椎病史）、糖尿病、冠心病、颈椎病史临床表现多样性临床表现多样性o病例病例1 1：典型的嗜铬细胞瘤：典型的嗜铬细胞瘤o病例病例2 2：肾上腺意外瘤：肾上腺意外瘤o病例病例3 3：MEN2MEN2o病例病例4 4

9、：副神经节瘤：副神经节瘤o病例病例5 5：恶性嗜铬细胞瘤：恶性嗜铬细胞瘤o病例病例6:6:嗜铬细胞瘤？嗜铬细胞瘤？目前存在的问题目前存在的问题o危害严重，警惕性不够危害严重，警惕性不够o症状可不典型，易漏诊症状可不典型，易漏诊o对肾上腺以外的对肾上腺以外的PGLPGL认识不足认识不足o诊断明确的诊断明确的PHEO/PGLPHEO/PGL术前准备及手术还有很多误区术前准备及手术还有很多误区o良恶性鉴别困难良恶性鉴别困难o不重视随访不重视随访高儿茶酚胺血症高儿茶酚胺血症20042004年，年，WHOWHOo嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞肿嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺

10、的嗜铬细胞肿瘤瘤o副神经节瘤：肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜铬组副神经节瘤：肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜铬组织肿瘤织肿瘤o肾上腺髓质增生：临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病肾上腺髓质增生：临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病理学检查理学检查高儿茶酚胺血症高儿茶酚胺血症o副神经节瘤副神经节瘤 （Paragangliomas Paragangliomas PGLPGL）o腹腹主主动动脉脉旁旁(约约10%10%15%)15%)、肾肾门门、肾肾上上极极、肝肝门门区区、肝肝-下下腔腔静静脉脉之之间间、胰胰头头部部、髂髂窝窝或或附附近、血管旁近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内直肠后、卵巢、膀

11、胱内)o胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛o颈部、颅内颈部、颅内 儿茶酚胺儿茶酚胺(CACA）：多巴胺多巴胺(D)(D)，肾上腺素，肾上腺素(E)(E)，去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(NE)o肾上腺髓质肾上腺髓质n产生产生NENE和和E E，以前者为主，以前者为主n极少数只分泌极少数只分泌E En家族性者可以家族性者可以E Eo肾上腺外肾上腺外n除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生NENE，不能合成，不能合成E E 将将NENE转变为转变为E E的的PNMTPNMT（苯乙醇（苯乙醇N N甲苯转移酶）需要高浓度的皮质醇甲苯

12、转移酶）需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件儿茶酚胺的分泌儿茶酚胺的分泌流行病学流行病学oPHEO/PGLPHEO/PGL占高血压患者的占高血压患者的0.50.51.01.0o人群中约人群中约50507575的的PHEO/PGLPHEO/PGL未被诊断未被诊断o约约2525的的PHEOPHEO系影像学偶然发现系影像学偶然发现临床分类临床分类o有症状和体征生化证据病理证实有症状和体征生化证据病理证实o有症状和体征无生化证据病理证实有症状和体征无生化证据病理证实o无症状和体征无生化证据病理证实（静寂型）无症状和体

13、征无生化证据病理证实（静寂型）发作性血压升高，绝大多数患者不是嗜铬细胞瘤，发作性血压升高，绝大多数患者不是嗜铬细胞瘤，但应提高警惕不要漏诊！但应提高警惕不要漏诊！临床表现临床表现o症状症状n典型三联征：头痛、多汗、心悸典型三联征：头痛、多汗、心悸n焦虑、震颤、恶心、呕吐、腹痛和胸痛、体重下降、呼吸焦虑、震颤、恶心、呕吐、腹痛和胸痛、体重下降、呼吸困难、怕热、便秘、肢体感觉异常、抽搐困难、怕热、便秘、肢体感觉异常、抽搐o体征体征n高血压（持续性和高血压（持续性和/或发作性）、体位性低血压或发作性）、体位性低血压n心动过速、心动过缓、尿后心动过速、苍白、震颤、甲状心动过速、心动过缓、尿后心动过速、

14、苍白、震颤、甲状腺肿大（间歇性）、发热腺肿大（间歇性）、发热o并发症并发症n左心室功能不全、肺水肿、循环性休克、脑血管意外、麻左心室功能不全、肺水肿、循环性休克、脑血管意外、麻痹性肠梗阻痹性肠梗阻o嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素n面部潮红（舒血管肠肽、面部潮红（舒血管肠肽、P P物质）物质）n便秘（鸦片类、生长抑素）便秘（鸦片类、生长抑素）n腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃泌素）腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃泌素）n面色苍白、血管收缩（神经肽面色苍白、血管收缩（神经肽Y Y）n低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素）不典型症状不典

15、型症状症状不典型且多变：提高警惕！症状不典型且多变：提高警惕！o传统观念认为：超过一半的患者有高血压发作或危象传统观念认为：超过一半的患者有高血压发作或危象o实际上：大多数嗜铬细胞瘤是临床上没有料到的（特别是非实际上：大多数嗜铬细胞瘤是临床上没有料到的（特别是非内分泌科医师），甚至在与肿瘤相关的致命后果发生时内分泌科医师），甚至在与肿瘤相关的致命后果发生时o美国美国Mayo ClinicMayo Clinic尸检：证实的尸检：证实的PHEOPHEO患者中，生前从未被怀患者中，生前从未被怀疑过的高达疑过的高达75%75%o20092009年德国：年德国：201201名确诊的嗜铬细胞瘤患者中只有名

16、确诊的嗜铬细胞瘤患者中只有10%10%有典型有典型三联征，意外发现的中有三联征，意外发现的中有12.5%12.5%血压正常血压正常Eur J Endocrinol.2009,161:355361临床表现临床表现:取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式及个体对儿茶酚胺的敏感性。及个体对儿茶酚胺的敏感性。o阵发性高血压，典型三联征：头痛、心悸和出汗阵发性高血压，典型三联征：头痛、心悸和出汗o顽固性高血压顽固性高血压o血压不稳定血压不稳定o在麻醉、手术或血管造影时严重的血压升高在麻醉、手术或血管造影时严重的血压升高o麻醉、手术、妊娠期不能解释的低血压麻醉、手术、妊娠期不

17、能解释的低血压o嗜铬细胞瘤家族史，或相关的家族性疾病如嗜铬细胞瘤家族史，或相关的家族性疾病如MEN-2MEN-2，神经纤维，神经纤维瘤或主动脉球（嗜铬体）肿瘤瘤或主动脉球（嗜铬体）肿瘤o肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤o特发性扩张性心肌病特发性扩张性心肌病目标人群目标人群 那些患者需作嗜铬细胞瘤的筛查？那些患者需作嗜铬细胞瘤的筛查？诊断思路诊断思路o定性定性：生化诊断：生化诊断o定位定位：影像学诊断：影像学诊断o散发、家族性散发、家族性：基因诊断：基因诊断o良恶性良恶性：综合判断：综合判断tyrosineL-多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）肾上腺素（肾上腺素（E）Catechol

18、amines3甲氧基去甲肾上腺素（甲氧基去甲肾上腺素（NMN）3甲氧基肾上腺素甲氧基肾上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTumor Secretion:Large Pheo:more metabolites (metabolized within tumor before release)Small Pheo:more catecholamines Sporadic Pheo:Norepi Epi Familial Pheo:Epi Norepi Paraganglioma:

19、Norepi Cheodectoma,glomus jugulare:Norepi Gangioneuroma:Norepi Malignant Pheo:Dopamine,HVA Neuroblastoma:Dopamine,HVATH目前常用的生化诊断方法目前常用的生化诊断方法o血、尿血、尿MNs(NMNMNs(NMN和和MN)MN)o24h24h尿尿VMAVMA（需戒色素饮食后）（需戒色素饮食后）o发作时的发作时的5h5h尿尿VMA/CrVMA/Cro多巴胺多巴胺o血浆嗜铬粒蛋白血浆嗜铬粒蛋白A A 对于功能性嗜铬细胞瘤而言，激素的成分、分泌量、间歇性对于功能性嗜铬细胞瘤而言，激素的成分

20、、分泌量、间歇性分泌的时间间隔长短、分泌的模式等都不同，这客观决定了目分泌的时间间隔长短、分泌的模式等都不同，这客观决定了目前任何方法都前任何方法都不可能达到不可能达到100100的准确性的准确性首选方法：首选方法：血及血及(或或)尿液尿液MNMN和和NMNNMNo肿瘤儿茶酚胺释放入血呈肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性间歇性”，直接检测儿，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性茶酚胺易出现假阴性o儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（甲氧基肾上腺素类物质（MNsMNs）持续释放入血）持续释放入血o血、尿浆血、尿浆MNsMNs的诊断敏感

21、性优于儿茶酚胺的测定的诊断敏感性优于儿茶酚胺的测定血浆及血浆及(或或)尿液尿液MNMN和和NMNNMNo检测方便，不受肾功能影响检测方便，不受肾功能影响o通常不用限制饮食通常不用限制饮食o血浆血浆MNsMNs的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺o尿尿MNsMNs的敏感性与血浆的敏感性与血浆MNsMNs无明显差异，但其特异性相对偏低无明显差异，但其特异性相对偏低oVMAVMA的漏检率达到的漏检率达到3535以上以上o只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部PGLPGL），血中），血中 MNsMNs是是正常的，只能通过检测正常的，

22、只能通过检测3 3甲氧酪胺才能诊断甲氧酪胺才能诊断o一般应一般应正常上限正常上限2 2倍；如果倍；如果4 4倍，则高儿茶酚胺的可能性倍，则高儿茶酚胺的可能性几乎为几乎为100100o药物、饮食、体位、运动等可能导致假阳性或假阴性药物、饮食、体位、运动等可能导致假阳性或假阴性o试验前应停用任何干扰测定的药物（如对乙酰氨基酚、三环试验前应停用任何干扰测定的药物（如对乙酰氨基酚、三环抗抑郁剂、血管收缩剂等）抗抑郁剂、血管收缩剂等）o为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管，平卧针头或导管，平卧30 min30 min后抽血后抽

23、血血浆及血浆及(或或)尿液尿液MNMN和和NMNNMNNat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-102.其他其他生化诊断生化诊断o血小板儿茶酚胺测定血小板儿茶酚胺测定 血小板能摄取和储存儿茶酚胺，因而测定血小板儿茶酚胺有利血小板能摄取和储存儿茶酚胺，因而测定血小板儿茶酚胺有利于嗜铬细胞瘤之诊断，尤其是对于那些血浆儿茶酚胺测定结果模于嗜铬细胞瘤之诊断，尤其是对于那些血浆儿茶酚胺测定结果模棱两可的可能有帮助棱两可的可能有帮助o血浆嗜铬粒蛋白血浆嗜铬粒蛋白A A （chromogranin Achromogranin A）n一种酸性蛋白，它在交感神经末端囊泡

24、中与儿茶酚胺一起一种酸性蛋白，它在交感神经末端囊泡中与儿茶酚胺一起合成和释放合成和释放n敏感度为敏感度为86%86%，特异度为，特异度为74%74%；如联合检测血尿；如联合检测血尿MNsMNs浓度，其浓度，其阳性预测率高达阳性预测率高达98%98%o激发试验：少用激发试验：少用 胰高糖素兴奋试验；可乐定抑制试验胰高糖素兴奋试验；可乐定抑制试验生化检查的注意事项生化检查的注意事项o假阳性：咖啡、可乐、休克、低血糖、假阳性：咖啡、可乐、休克、低血糖、高颅内压等高颅内压等o大多数降压药均能继续使用大多数降压药均能继续使用o下表药物需要减量或停用至少下表药物需要减量或停用至少2 2周周可能导致假阳性的

25、药物可能导致假阳性的药物ClinBiochemRevVol302009病例病例1 1o典型嗜铬细胞瘤临床表现：阵发性高血压伴三联征（头痛、出汗、典型嗜铬细胞瘤临床表现：阵发性高血压伴三联征（头痛、出汗、心悸）心悸）o近发作频率增加近发作频率增加o高度怀疑高度怀疑 o发作时血发作时血NMN 662pg/mlNMN 662pg/ml（0 0180180），），MN 1302pg/mlMN 1302pg/ml（0 09090），），5h5h尿尿VMA/Cr 9.8VMA/Cr 9.8（0 01010）o尿尿NMN 780g/24hNMN 780g/24h（0 0600600），MN 900g/24h

26、 MN 900g/24h（0 0350350）o24h24h尿尿VMA 16mg/24hVMA 16mg/24h（0 01515）o嗜铬细胞瘤生化诊断明确嗜铬细胞瘤生化诊断明确定位诊断定位诊断o超声oCToMRoMIBGoPET解剖显像解剖显像功能显像功能显像功能显像的意义功能显像的意义：确诊定位并利于鉴别诊断；确诊定位并利于鉴别诊断；检出多发或转移病灶；检出多发或转移病灶；生化指标阳性和生化指标阳性和(或或)可疑而可疑而CT或或MRI未能定位者；未能定位者；复发病灶的定位等复发病灶的定位等超声超声n均一低回声的圆形、卵圆形肿物，肿瘤较大者有出均一低回声的圆形、卵圆形肿物，肿瘤较大者有出血、坏

27、死，回声不均一血、坏死，回声不均一n对对PHEOPHEO的敏感度为的敏感度为83838989，特异性只有，特异性只有6060n费用低廉，可作为费用低廉，可作为筛查筛查n不推荐用于明确诊断，除非婴幼儿、孕妇、对不推荐用于明确诊断，除非婴幼儿、孕妇、对CTCT增增强剂过敏或无强剂过敏或无CTCT、MRIMRI检查设备检查设备CTo1.11.12cm2cm的的PHEOPHEO一般密度均一，其值在一般密度均一，其值在404050HU50HU，均匀强化；，均匀强化；如肿瘤较大或出血、坏死，坏死区域密度较低如肿瘤较大或出血、坏死，坏死区域密度较低o对肾上腺的对肾上腺的PHEOPHEO，可检测到，可检测到0

28、.50.51.0cm1.0cm；对肾上腺外的，可；对肾上腺外的，可检测到检测到1.02.0cm1.02.0cmo肾上腺的肾上腺的PHEOPHEO通过通过CTCT平扫、增强后的诊断敏感度平扫、增强后的诊断敏感度9898、特异、特异度为度为9292oCTCT排除排除PHEOPHEO的诊断特异度仅为的诊断特异度仅为29295050CT:CT:左肾上腺嗜铬细胞瘤左肾上腺嗜铬细胞瘤MRInT1T1期显像：与肝脏、肾脏、肌肉相类似的信号，较易与脂肪区期显像：与肝脏、肾脏、肌肉相类似的信号，较易与脂肪区别；别；T2T2显像：高于上述组织的高信号显像：高于上述组织的高信号n如有出血、囊性变，信号可能不均匀如有

29、出血、囊性变，信号可能不均匀n敏感度敏感度:对肾上腺的高达对肾上腺的高达9393100100；对肾上腺外的、转移或复；对肾上腺外的、转移或复发者高达发者高达9090n排除排除PHEOPHEO的诊断特异度为的诊断特异度为5050nMRIMRI较较CTCT费用高，但无放射损害，可用于婴幼儿、孕妇、对费用高，但无放射损害，可用于婴幼儿、孕妇、对CTCT增强剂过敏者等；对怀疑肿瘤位于心血管内的，其诊断率优于增强剂过敏者等；对怀疑肿瘤位于心血管内的，其诊断率优于CTCTMR(T2)MR(T2)J Clin Endocrinol Metab,May 2010,95:20232037MIBGn诊断诊断PHE

30、OPHEO的敏感性的敏感性/特异性分别为特异性分别为 94%94%和和 92%92%n同时它具有治疗恶性同时它具有治疗恶性PHEOPHEO的作用的作用n解析度较差，解析度较差，2 cm 2 cm的病变可能被漏诊的病变可能被漏诊 n目前国内仅有几家医院还在开展目前国内仅有几家医院还在开展 TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2010,95:2596-2606MIBG何时行何时行MIBGMIBG检查还有一定的争议：所有患者？检查还有一定的争议：所有患者？CTCT或或MRMR不能发现病变部位时？恶性可能？不能发现病变部位时？恶性可能？推荐：常规检

31、查不能发现病变部位、副神经节瘤、推荐：常规检查不能发现病变部位、副神经节瘤、大的肿瘤、年轻、家族史大的肿瘤、年轻、家族史EuropeanJournalofClinicalInvestigation.doi:10.1111/j.1365-2362.2011.02518.注意事项注意事项o良性多中心的嗜铬细胞瘤难以同转移性疾病鉴别良性多中心的嗜铬细胞瘤难以同转移性疾病鉴别o除了在骨、骨髓、淋巴结和肝脏等这些不会有交感神经除了在骨、骨髓、淋巴结和肝脏等这些不会有交感神经组织的部位出现阳性组织的部位出现阳性MIBGMIBG的影响因素的影响因素o假阳性：肾上腺腺瘤、假阳性：肾上腺腺瘤、放线菌病、肾盂解剖

32、放线菌病、肾盂解剖变异等变异等o假阴性：可能与肿瘤假阴性：可能与肿瘤坏死、或使用影响坏死、或使用影响MIBGMIBG吸收的药物吸收的药物PETPETo 1818FFDG(FFDG(氟脱氧葡萄糖氟脱氧葡萄糖)PET)PETo 1111C-hydroxyephedrine(C-hydroxyephedrine(对羟麻黄碱对羟麻黄碱)PET)PET 和和 1111C-C-epinephrine(epinephrine(肾上腺素肾上腺素)PET)PET o 1818F-dihydroxyphenylalanine F-dihydroxyphenylalanine（左旋多巴）（左旋多巴）(1818F-D

33、OPA)PETF-DOPA)PETo6-6-1818F-fluorodopamineF-fluorodopamine（氟多巴胺）（氟多巴胺）(1818FDA)PETFDA)PETo较较MIBG MIBG 显像更易发现转移灶，其显像密度低于显像更易发现转移灶，其显像密度低于MIBG MIBG 显像显像o特异性不强特异性不强o不能区分良恶性不能区分良恶性 PETPETPET scans with F-18-fluorodopamine of patients with adrenal heochromocytomas:left panel shows a left adrenal pheochro

34、mocytoma(dark arrow)and right panel shows a right adrenal pheochromocytoma(dark arrow).Endocrine-Related Cancer.2012,19:8393生长抑素受体闪烁显像生长抑素受体闪烁显像（Somatostatin Receptor ScintigraphySomatostatin Receptor Scintigraphy，SRSSRS）o7373的的PHEOPHEO细胞表达生长抑素受体细胞表达生长抑素受体ooctreotideoctreotide（奥曲肽）是生长抑素类似物（奥曲肽）是生长抑素

35、类似物o用用 123I123I-Tyr3-octreotide-Tyr3-octreotide 和和 111111In-DTPA-In-DTPA-octreotideoctreotide标记标记OctreotideOctreotide进行进行SRSSRS和和SPECTSPECT检测检测oSRSSRS对恶性对恶性/转移性转移性PHEOPHEO的定位诊断率优于的定位诊断率优于123123I MIBGI MIBG显像（显像（8787 vsvs 57 57）肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血（Adrenal vein samplingAdrenal vein sampling）适用于临床和生化均支持诊断嗜铬

36、细胞瘤，但适用于临床和生化均支持诊断嗜铬细胞瘤，但CTCT和和MRMR检查阴性检查阴性的患者的患者肾上腺素：去甲肾上腺素正常为肾上腺素：去甲肾上腺素正常为4 41010：1 1若肾上腺素：去甲肾上腺素若肾上腺素：去甲肾上腺素15cm5cm、肾上腺外等是常见危险因、肾上腺外等是常见危险因素素o只有在没有胚胎残存的交感肾上腺素能副神经节细只有在没有胚胎残存的交感肾上腺素能副神经节细胞的部位如肝、肺、脾、脑、骨、淋巴结等发生肿胞的部位如肝、肺、脾、脑、骨、淋巴结等发生肿瘤生长或转移时才能确诊恶性瘤生长或转移时才能确诊恶性o最常见的转移部位：骨（最常见的转移部位：骨（5050）、肝（）、肝（5050）

37、、肺（肺（3030）良恶性鉴别困难：病理良恶性鉴别困难：病理o根据病理切片上的组织形态来判定很困难根据病理切片上的组织形态来判定很困难o瘤细胞的形态异常不能作为良恶性的诊断依据瘤细胞的形态异常不能作为良恶性的诊断依据o镜下呈恶性改变，临床却表现为良性镜下呈恶性改变，临床却表现为良性o有的瘤细胞呈良性形态，但在术后有的瘤细胞呈良性形态，但在术后1 11515年内复发年内复发o在良、恶性的肿瘤细胞中都可看到重的嗜铬性颗粒、在良、恶性的肿瘤细胞中都可看到重的嗜铬性颗粒、奇特的核分裂象、血管内浸润性生长、包膜浸润现奇特的核分裂象、血管内浸润性生长、包膜浸润现象象良恶性鉴别：分子生物学良恶性鉴别：分子生

38、物学oc cmyc mRNA myc mRNA 表达：表达：恶性是良性的恶性是良性的3 3倍倍o端粒酶亚单位端粒酶亚单位hTERThTERT的的表达：恶性高于良性表达：恶性高于良性oCgACgA：恶性明显升高：恶性明显升高oSDHBSDHB基因变异：恶性基因变异：恶性度明显增高度明显增高良恶性鉴别良恶性鉴别:影像诊断影像诊断o解剖显像：解剖显像：CTCT、MRIMRIo功能显像功能显像:MIBG:MIBG闪烁显像、闪烁显像、PETPET、SRSSRS10%10%肾上腺外肾上腺外o随着近年来诊断技术的提高，肾上腺外嗜铬细胞瘤随着近年来诊断技术的提高，肾上腺外嗜铬细胞瘤在临床上的发现率有升高的趋势

39、在临床上的发现率有升高的趋势o国外报道：占嗜铬细胞瘤总数的国外报道：占嗜铬细胞瘤总数的10102929左右，儿左右，儿童则高达童则高达303040%40%o我国天津的报道异位占同期嗜铬细胞瘤总数的我国天津的报道异位占同期嗜铬细胞瘤总数的2020，兰州为兰州为16.716.7Ann NY Acad Sci,2006,1037:120.World J Surg，2007，31(4)：849-854中华内分泌外科杂志中华内分泌外科杂志2011，5（3）：）：191193.10%10%家族遗传性家族遗传性o20022002年年NeumannNeumann等：在等：在271271例非综合征且无家族史的嗜

40、铬细胞例非综合征且无家族史的嗜铬细胞瘤中，瘤中，2424携带携带RETRET、VHLVHL、SDHDSDHD、SDHBSDHB基因突变基因突变o20062006年年AmarAmar等：等：314314例嗜铬细胞瘤例嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者中，遗传副神经节瘤患者中，遗传性肿瘤占性肿瘤占27.427.4；而在；而在258258例散发性嗜铬细胞瘤患者中，基例散发性嗜铬细胞瘤患者中，基因突变也高到因突变也高到11.611.6o在儿童的嗜铬细胞瘤中比例可高达在儿童的嗜铬细胞瘤中比例可高达 40%40%NEJM,2002,346(19):1459-1466.Ann N Y Acad Sci,2006,1

41、073:30-37.Ann N Y Acad Sci,2006,1073:166-176.Am J Surg,2007,194(6):792-796.与嗜铬细胞瘤相关的综合征与嗜铬细胞瘤相关的综合征oMultiple Endocrine Neoplasia Type 2(RET)Multiple Endocrine Neoplasia Type 2(RET)o Neurofibromatosis Type 1(NF gene)Neurofibromatosis Type 1(NF gene)o Von Hippel Lindau Disease(VHL gene)Von Hippel Lind

42、au Disease(VHL gene)o Familial Paraganglioma/Pheochromocytoma Syndromes Familial Paraganglioma/Pheochromocytoma Syndromes Type 1(SDHD)Type 1(SDHD)Type 2(SDH5 or SDHAF2)Type 2(SDH5 or SDHAF2)Type 3(SDHC)Type 3(SDHC)Type 4(SDHB)Type 4(SDHB)o Familial Pheochromocytoma(TMEM 127)Familial Pheochromocytoma

43、(TMEM 127)o Other genes implicated:SDHAF2,SDHA,KIF1b,EGLN1,Other genes implicated:SDHAF2,SDHA,KIF1b,EGLN1,MAX MAX 基因筛查基因筛查o不同基因突变的表型不同不同基因突变的表型不同o可为患者和其亲属进行早期诊断和治疗可为患者和其亲属进行早期诊断和治疗可能的变异位点及其临床特点可能的变异位点及其临床特点JournalofHumanHypertensionadvanceonlinepublication,2012;doi:10.1038/jhh.2012.20基因检测的人群基因检测的人群o

44、可疑的家族史可疑的家族史o合并综合症合并综合症o年轻，特别是年轻，特别是10 12 12月的稳定期月的稳定期o35%35%治疗治疗1 1年后进展年后进展 o估计估计5 5年生存率在年生存率在64%64%JournalofClinicalOncology2009,27:4162-4168.随随 访访o手术后儿茶酚胺在手术后儿茶酚胺在2 2周内降至正常周内降至正常o术后术后2 26 6周复查生化指标：殘余肿瘤周复查生化指标：殘余肿瘤o生化指标正常不能排除殘余微小病灶生化指标正常不能排除殘余微小病灶o长时间后才复发或转移长时间后才复发或转移o长期随访：每年进行生化（血长期随访：每年进行生化（血/尿尿

45、MNsMNs）和影像检查）和影像检查oCgACgA可能是一个有价值的复发指标，特别是在最初可能是一个有价值的复发指标，特别是在最初诊断时其基线值已增高的患者诊断时其基线值已增高的患者NatureClinicalPracticeEndocrinologyandMetabolism2005,3:92-102HormoneandMetabolicResearch2008,40:329-337中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,2011,27:778-781,2011,27:778-781嗜铬细胞瘤的诊治流程嗜铬细胞瘤的诊治流程病例病例6 6o男性，男性，5959岁岁o发作性憋气，血压升高发作性憋气

46、，血压升高2 2月月o平素平素BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg，发作时出现憋气，不能言语，伴面色潮红，无，发作时出现憋气，不能言语，伴面色潮红，无出汗、心悸、头晕，无反酸、嗳气等，发作时出汗、心悸、头晕，无反酸、嗳气等，发作时BP 160/90mmHgBP 160/90mmHg，5 530min30min可自行缓解，发作间期无不适可自行缓解，发作间期无不适o发作时多次查心电图和心肌酶均无动态变化，头颅发作时多次查心电图和心肌酶均无动态变化，头颅CTCT和和MRMR无异常无异常o肾上腺肾上腺MRMR：左肾上腺可疑结节，：左肾上腺可疑结节，0.80.8cm0.80.8cmo多次发作时查血多次发作时查血NMNNMN和和MNMN以及以及5h5h尿尿VMA/CrVMA/Cr均在正常范围均在正常范围o有肥胖（有肥胖（BMI 35kg/mBMI 35kg/m2 2）、糖尿病、冠心病、颈椎病史）、糖尿病、冠心病、颈椎病史总结总结o嗜铬细胞瘤临床表现多样化嗜铬细胞瘤临床表现多样化o血、尿血、尿MNsMNs检查为首选检查为首选o选择合适的定位手段选择合适的定位手段o部分患者需要基因诊断部分患者需要基因诊断o良恶性鉴别困难良恶性鉴别困难o术前准备十分重要术前准备十分重要o术后长期随访术后长期随访o恶性嗜铬细胞瘤治疗任重道远恶性嗜铬细胞瘤治疗任重道远ThanksThanks