妇产科学教学ppt课件：子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌.ppt

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1、子宫颈上皮内瘤变和宫颈子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌癌(CIN&Cervical Cancer)1子子子子宫颈宫颈宫颈宫颈上皮内瘤上皮内瘤上皮内瘤上皮内瘤变变变变 (CIN)(CIN)Cervical Intrepithelial NeoplasiaCervical Intrepithelial Neoplasian n癌前病变（与宫颈浸润癌相关）癌前病变（与宫颈浸润癌相关）癌前病变（与宫颈浸润癌相关）癌前病变（与宫颈浸润癌相关）n n包括宫颈鳞状上皮内瘤变包括宫颈鳞状上皮内瘤变包括宫颈鳞状上皮内瘤变包括宫颈鳞状上皮内瘤变&宫颈腺上皮内瘤变（少见）宫颈腺上皮内瘤变（少见）宫颈腺上皮内瘤变（少见）宫颈

2、腺上皮内瘤变（少见）n n好发于年轻妇女好发于年轻妇女好发于年轻妇女好发于年轻妇女(25-35(25-35岁岁岁岁)n n病变可分为：低级别病变可分为：低级别病变可分为：低级别病变可分为：低级别CINICINI 高级别高级别高级别高级别CINII/IIICINII/III（癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变）n n具有两种不同的发展方向：具有两种不同的发展方向：具有两种不同的发展方向：具有两种不同的发展方向：自然消退自然消退自然消退自然消退 癌变（即发展成浸润癌）癌变（即发展成浸润癌）癌变（即发展成浸润癌）癌变（即发展成浸润癌）2病病 因因n HPVHPVHPVHPV感染感染感染感染 高危型高危

3、型 HPVHPV 感染（主要感染（主要1616、1818型）型）近近90%CIN90%CIN 和和99%99%以上子宫颈癌组织以上子宫颈癌组织 HPV+HPV+n n性行为及分娩次数性行为及分娩次数性行为及分娩次数性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活多个性伴侣、初次性生活1616岁、早年分娩、多产岁、早年分娩、多产 n n其他：吸烟、免疫等其他：吸烟、免疫等3宫颈上皮病变的发生和发展宫颈上皮病变的发生和发展宫颈上皮病变的发生和发展宫颈上皮病变的发生和发展正常宫颈上皮的组成正常宫颈上皮的组成正常宫颈上皮的组成正常宫颈上皮的组成n n子宫颈阴道部鳞状上皮子宫颈阴道部鳞状上皮子宫颈阴道部鳞状上皮

4、子宫颈阴道部鳞状上皮n n子宫颈管柱状上皮子宫颈管柱状上皮子宫颈管柱状上皮子宫颈管柱状上皮n n转化区（转化区（转化区（转化区（tranformation zonetranformation zone）/移行带区移行带区移行带区移行带区 鳞鳞-柱交接部（柱交接部（squamo-columnar junctionsquamo-columnar junction，SCJSCJ）原始原始SCJSCJ生理生理SCJSCJ4子宫颈转化区子宫颈转化区5移行带区上皮替代机制：移行带区上皮替代机制：移行带区上皮替代机制：移行带区上皮替代机制：n n 鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化生n n柱状上

5、皮下未分化储备细胞增生，转变柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变n n鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞n n腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代n n鳞状上皮化鳞状上皮化鳞状上皮化鳞状上皮化n n宫颈鳞状上皮直接长入，替代宫颈鳞状上皮直接长入，替代宫颈鳞状上皮直接长入，替代宫颈鳞状上皮直接长入，替代n n鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全

6、相似鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似n n多见于宫颈糜烂愈合过程多见于宫颈糜烂愈合过程多见于宫颈糜烂愈合过程多见于宫颈糜烂愈合过程宫颈上皮病变的发生和发展6n n移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，排列混乱，核异常，形成排列混乱，核异常，形成排列混乱，核异常，形成排列混乱，核异常，形成CINCINn n I I级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下

7、1/31/3n n II II级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下级：异型细胞占上皮下1/3-2/31/3-2/3n n III III级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）n nCINI:60%CINI:60%消退，消退，消退，消退，3030持续存在，持续存在，持续存在，持续存在，1010发展为发展为发展为发展为CINIIICINIIIn nCIN CIN 浸润癌约需浸润癌约需浸润癌约需浸润癌约需10-1510-15年，也可自然退缩年，也可自然退缩

8、年，也可自然退缩年，也可自然退缩n n化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌宫颈上皮病变的发生和发展2014 WHO:LSIL HSIL7CINCIN病理学诊断和分级病理学诊断和分级病理学诊断和分级病理学诊断和分级 CINI(轻度异型轻度异型)CINII(中度异型中度异型)CINIII(重度异型和原位癌重度异型和原位癌)病变细胞病变细胞上皮下上皮下1/3层细层细胞胞上皮下上皮下1/32/3层细胞层细胞2/3层以上或全部上皮层层以上或全部上皮层细胞核细胞核细胞核增大细胞核增大明显增大明显增大异常增大

9、异常增大核质比例核质比例略增大略增大增大增大显著增大显著增大核染色核染色稍加深稍加深深染深染深染深染核分裂相核分裂相少少较多较多多多细胞细胞数量、数量、极性极性正常正常数量明显增多，数量明显增多，极性尚存极性尚存细胞拥挤、排列紊乱、无极细胞拥挤、排列紊乱、无极性性8CIN病理学诊断和分级病理学诊断和分级 9临床表现临床表现n无特殊无特殊症状症状偶有偶有阴道排液增阴道排液增多，伴多，伴或不伴臭味或不伴臭味接触性出血接触性出血n妇科检查：妇科检查：无特异性改变、无特异性改变、未见明显病灶未见明显病灶10诊诊 断断n子宫颈细胞学检查子宫颈细胞学检查:筛查的基本方法筛查的基本方法 诊断的必须步骤诊断的

10、必须步骤 n高危型高危型HPV-DNA检测检测 n阴道镜检查阴道镜检查 n子宫颈活组织检查子宫颈活组织检查：确诊的最可靠方法：确诊的最可靠方法11碘试验碘试验&醋酸试验醋酸试验12治治 疗疗nCIN I（60的ClN I会自然消退）LSIL及以下：观察随访观察随访 （随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行 治疗）HSIL：应予治疗应予治疗阴道镜检查满意阴道镜检查满意：冷冻、激光等阴道镜检查不满意或阴道镜检查不满意或ECCECC阳性阳性：子宫颈锥切术 13治治 疗疗nCIN和和CIN：均需要治疗均需要治疗 阴道镜检查满意的阴道镜检查满意的CIN II：物理治疗或子宫颈锥切术阴道镜检查不满意的阴

11、道镜检查不满意的CIN II和所有和所有CIN III：子宫颈锥切术（LEEP和冷刀锥切术）全子宫切除术全子宫切除术：14妊娠合并子宫颈上皮内瘤变妊娠合并子宫颈上皮内瘤变 n细胞学检查易误诊 妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现,产后6周可恢复正常n妊娠期妊娠期CINCIN仅作观察，产后复查后再处理仅作观察，产后复查后再处理 15子宫颈癌子宫颈癌Cervical Cancer Cervical Neoplasia16子宫颈癌子宫颈癌n n概述：概述：概述：概述：最常见的妇科恶性肿瘤最常见的妇科恶性肿瘤高发年龄：高发年龄：50-5550-55岁岁n n病因病因病因病因：同“子宫颈上皮内瘤

12、变”n组织发生和发展组织发生和发展 ：CIN继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成浸润癌 17子宫颈正常上皮子宫颈正常上皮 上皮内瘤变上皮内瘤变 浸润癌浸润癌18病病 理理n鳞状细胞浸润癌鳞状细胞浸润癌：75758080 巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型镜检：微小浸润癌、浸润癌镜检：微小浸润癌、浸润癌n腺癌腺癌：202025%25%巨检:来自于子宫颈管内/桶状镜检：粘液腺癌、恶性腺瘤(微偏腺癌)n腺鳞癌腺鳞癌/其他其他19病 理显微镜下：显微镜下：显微镜下：显微镜下：n n镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌n nIa1 Ia1

13、浸润深度浸润深度浸润深度浸润深度 3 mm3 mm，宽度，宽度，宽度，宽度 7mm7mmn nIa2 Ia2 浸润深度浸润深度浸润深度浸润深度3 35mm5mm，宽度，宽度，宽度，宽度 7mm7mmn n浸润癌：根据细胞分化程度浸润癌：根据细胞分化程度浸润癌：根据细胞分化程度浸润癌：根据细胞分化程度n nI I级：级：级：级：角化性大细胞型角化性大细胞型角化性大细胞型角化性大细胞型 角化现象，核分裂角化现象，核分裂角化现象，核分裂角化现象，核分裂2/HP4/HP4/HP20转移途径转移途径n直接蔓延直接蔓延：最最常见常见n淋巴转移淋巴转移：一级组(宫旁/子宫颈旁/闭孔/髂内/髂外/髂总/骶前)

14、二级组(腹股沟深浅LN/腹主动脉旁LN)n血行转移血行转移：极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等2122子宫颈癌临床分期子宫颈癌临床分期(FIGO/2009）23临床表现临床表现n n症状症状阴道流血阴道流血阴道排液阴道排液晚期症状晚期症状n n体征体征外生型：赘生物（息肉状、菜花状）外生型：赘生物（息肉状、菜花状）内生型：宫颈肥大、质硬内生型：宫颈肥大、质硬溃疡形成、出血溃疡形成、出血三合诊：宫旁受累、冰冻骨盆三合诊：宫旁受累、冰冻骨盆24诊诊 断断n n早期病例早期病例早期病例早期病例：同子宫颈上皮内瘤变：同子宫颈上皮内瘤变n n子宫颈病灶明显子宫颈病灶明显子宫颈病灶明显子宫颈病灶明显：直接

15、可疑病灶处取材活检：直接可疑病灶处取材活检n n子宫颈锥切术：子宫颈锥切术：子宫颈锥切术：子宫颈锥切术：细胞学和活检不一致细胞学和活检不一致细胞学和活检不一致细胞学和活检不一致/活检为活检为活检为活检为CINII-IIICINII-IIICINII-IIICINII-III 可疑微小浸润癌可疑微小浸润癌可疑微小浸润癌可疑微小浸润癌n n其它辅助检查其它辅助检查其它辅助检查其它辅助检查：胸部X线摄片、IVF、膀胱镜检查、直肠镜检查、B超、CT、MRI、PET-CT等确诊依据确诊依据:组织学诊断组织学诊断25鉴别诊断鉴别诊断n子宫颈良性病变n子宫颈良性肿瘤n子宫颈其他恶性肿瘤主要鉴别依据：病理组织

16、学诊断主要鉴别依据：病理组织学诊断26治治 疗疗n n原则：原则：手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗n个体化治疗：个体化治疗：临床分期临床分期、年龄年龄、生育要求生育要求、全身情况及全身情况及 医疗水平和设备条件等综合考虑医疗水平和设备条件等综合考虑27手术治疗手术治疗n n适应证适应证适应证适应证n n早期早期早期早期(IA-IIA(IA-IIA期期期期)n n 无内科合并症和手术禁忌无内科合并症和手术禁忌无内科合并症和手术禁忌无内科合并症和手术禁忌n n年轻患者可保留卵巢功能年轻患者可保留卵巢功能年轻患者可保留卵巢功能年轻患者可保留卵巢功能n nIa1Ia

17、1期期期期 筋膜外全子宫全切除术筋膜外全子宫全切除术筋膜外全子宫全切除术筋膜外全子宫全切除术n nIa2-IIaIa2-IIa期期期期 广泛全子宫全切除术盆腔广泛全子宫全切除术盆腔广泛全子宫全切除术盆腔广泛全子宫全切除术盆腔LNLN清除清除清除清除28放射治疗放射治疗 n n适应证适应证适应证适应证n n部分部分部分部分IB2IB2和和和和IIA2IIA2，以及，以及，以及，以及IIBIIB期及以后期别患者期及以后期别患者期及以后期别患者期及以后期别患者n n 全身情况不适合手术治疗的早期患者全身情况不适合手术治疗的早期患者全身情况不适合手术治疗的早期患者全身情况不适合手术治疗的早期患者n n

18、手术后发现存在高危因素的患者手术后发现存在高危因素的患者手术后发现存在高危因素的患者手术后发现存在高危因素的患者n n方式方式方式方式 腔内照射腔内照射腔内照射腔内照射 后装治疗机后装治疗机后装治疗机后装治疗机 主要用于治疗早期病例主要用于治疗早期病例主要用于治疗早期病例主要用于治疗早期病例 体外照射体外照射体外照射体外照射 直线加速器直线加速器直线加速器直线加速器 主要用于治疗晚期病例主要用于治疗晚期病例主要用于治疗晚期病例主要用于治疗晚期病例 29化化 疗疗n n适应证适应证适应证适应证n n晚期或复发患者综合治疗晚期或复发患者综合治疗晚期或复发患者综合治疗晚期或复发患者综合治疗n n中晚

19、期患者初始治疗（同步放化疗）中晚期患者初始治疗（同步放化疗）中晚期患者初始治疗（同步放化疗）中晚期患者初始治疗（同步放化疗）n n方案方案方案方案 以铂类为基础的联合化疗以铂类为基础的联合化疗以铂类为基础的联合化疗以铂类为基础的联合化疗n n途径途径途径途径 静脉化疗（全身）静脉化疗（全身）静脉化疗（全身）静脉化疗（全身）动脉灌注化疗（局部）动脉灌注化疗（局部）动脉灌注化疗（局部）动脉灌注化疗（局部）30预后及随访预后及随访n n预后：预后：预后：预后：临床期别、病理类型等密切相关临床期别、病理类型等密切相关 有淋巴结转移者预后差有淋巴结转移者预后差n n随访随访随访随访时间：时间：时间：时间

20、：n n术后术后术后术后2 2 2 2年，年，年，年，3 3 3 3月一次月一次月一次月一次n n3-53-53-53-5年，年，年，年，6 6 6 6月一次月一次月一次月一次n n第第第第6 6 6 6年起，一年一次年起，一年一次年起，一年一次年起，一年一次内容：内容：内容：内容：妇科检查、细胞学检查、胸片、血常规、妇科检查、细胞学检查、胸片、血常规、妇科检查、细胞学检查、胸片、血常规、妇科检查、细胞学检查、胸片、血常规、SCCSCCSCCSCC31预预 防防n nHPV 疫苗疫苗（一级预防）一级预防）n n宫颈癌筛查（二级预防）宫颈癌筛查（二级预防）重点：发现癌前病变并及时治疗重点：发现癌

21、前病变并及时治疗重点：发现癌前病变并及时治疗重点：发现癌前病变并及时治疗n n避免高危因素避免高危因素32子子宫宫内膜癌内膜癌Endometrial Carcinoma33概概 述述n n子宫内膜的一组恶性上皮性肿瘤子宫内膜的一组恶性上皮性肿瘤子宫内膜的一组恶性上皮性肿瘤子宫内膜的一组恶性上皮性肿瘤n n女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一n n发病率上升趋势发病率上升趋势发病率上升趋势发病率上升趋势n n平均发病年龄平均发病年龄平均发病年龄平均发病年龄6060岁岁岁岁34病病 因因n n雌激素依赖型（

22、雌激素依赖型（雌激素依赖型（雌激素依赖型（I I I I型）型）型）型）:无孕激素对抗雌激素作用无孕激素对抗雌激素作用无孕激素对抗雌激素作用无孕激素对抗雌激素作用 （占多数）（占多数）（占多数）（占多数）病理类型：病理类型：病理类型：病理类型：子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌 常伴有代谢综合症常伴有代谢综合症常伴有代谢综合症常伴有代谢综合症n n非雌激素依赖型（非雌激素依赖型（非雌激素依赖型（非雌激素依赖型（IIIIIIII型）：型）：型）：型）：与雌激素无关与雌激素无关与雌激素无关与雌激素无关 病理类型：以少见类型为主病理类型：以少见类型为主病理类型：以少见类型为主病

23、理类型：以少见类型为主 预后差预后差预后差预后差35病病 理理n n内膜样腺癌：最常见（内膜样腺癌：最常见（80%-90%）n n腺癌伴鳞状上皮分化腺癌伴鳞状上皮分化n n浆液性腺癌（浆液性腺癌（UPSC）n n透明细胞癌透明细胞癌n n粘液性腺癌粘液性腺癌36转移途径转移途径n n直接蔓延直接蔓延n n淋巴转移淋巴转移n n血行转移（晚期）血行转移（晚期）主要转移途径主要转移途径主要转移途径主要转移途径37分分 期期子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）年）38临床表现临床表现n n多见于老年妇女多见于老年妇女多见于老年妇女多见于老年妇女n n极早期无明显症状

24、，仅在检查时发现极早期无明显症状，仅在检查时发现极早期无明显症状，仅在检查时发现极早期无明显症状，仅在检查时发现阴道流血：绝经后阴道流血阴道流血：绝经后阴道流血阴道流血：绝经后阴道流血阴道流血：绝经后阴道流血阴道流液：浆液或浆液血性阴道流液：浆液或浆液血性阴道流液：浆液或浆液血性阴道流液：浆液或浆液血性疼痛：浸润周围或宫颈梗阻疼痛：浸润周围或宫颈梗阻疼痛：浸润周围或宫颈梗阻疼痛：浸润周围或宫颈梗阻全身症状：晚期表现，如恶液质全身症状：晚期表现，如恶液质全身症状：晚期表现，如恶液质全身症状：晚期表现，如恶液质39n n体征：体征：早期无阳性体征早期无阳性体征早期无阳性体征早期无阳性体征进展后可有

25、子宫增大进展后可有子宫增大进展后可有子宫增大进展后可有子宫增大晚期癌组织可脱出于宫口晚期癌组织可脱出于宫口晚期癌组织可脱出于宫口晚期癌组织可脱出于宫口转移体征，恶病质转移体征，恶病质转移体征，恶病质转移体征，恶病质临床表现临床表现40诊诊 断断n n病史：结合临床表现和高危，家族史病史：结合临床表现和高危，家族史阴道异常出血阴道异常出血阴道异常出血阴道异常出血有高危因素者有高危因素者有高危因素者有高危因素者长期应用雌激素、长期应用雌激素、长期应用雌激素、长期应用雌激素、TAMTAM或雌激素增高病史或雌激素增高病史或雌激素增高病史或雌激素增高病史有乳癌、子宫内膜癌家族史有乳癌、子宫内膜癌家族史有

26、乳癌、子宫内膜癌家族史有乳癌、子宫内膜癌家族史n n体征体征n n确诊依据：病理组织学检查确诊依据：病理组织学检查41辅助诊断方法辅助诊断方法n n分段诊刮：分段诊刮：最常用最常用最常用最常用鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌协助临床分期协助临床分期协助临床分期协助临床分期n n宫颈管搔刮和子宫内膜活检宫颈管搔刮和子宫内膜活检42n n细胞学检查：细胞学检查：细胞学检查：细胞学检查：子宫内膜细胞学子宫内膜细胞学子宫内膜细胞学子宫内膜细胞学宫颈刮片，阴道后穹隆涂片，颈管吸片宫颈刮片，阴道后穹隆涂片，颈管吸片宫颈刮片，阴道后穹隆

27、涂片，颈管吸片宫颈刮片，阴道后穹隆涂片，颈管吸片n n超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：B B B B超超超超 目的目的目的目的:诊断和帮助临床分期，绝经后内膜诊断和帮助临床分期，绝经后内膜诊断和帮助临床分期，绝经后内膜诊断和帮助临床分期，绝经后内膜4444mmmmmmmmn n宫腔镜检查：在内膜癌的作用有争论宫腔镜检查：在内膜癌的作用有争论宫腔镜检查：在内膜癌的作用有争论宫腔镜检查：在内膜癌的作用有争论n n影像学检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查：MRIMRIMRIMRI，CTCTCTCT等等等等n nCA125CA125CA125CA125：病变范围，病情监测：病变范围，病情

28、监测：病变范围，病情监测：病变范围，病情监测辅助诊断方法辅助诊断方法43鉴别诊断鉴别诊断n n功能功能功能功能失调性子宫出血失调性子宫出血失调性子宫出血失调性子宫出血n n萎缩性萎缩性萎缩性萎缩性性性性性阴道炎阴道炎阴道炎阴道炎n n子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤n n女性生殖道恶性肿瘤女性生殖道恶性肿瘤女性生殖道恶性肿瘤女性生殖道恶性肿瘤n n老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓44治治 疗疗n n根据临床分期和病人全身情况决定方案根据临床分期和病人全

29、身情况决定方案根据临床分期和病人全身情况决定方案根据临床分期和病人全身情况决定方案n n可选择的治疗手段有：可选择的治疗手段有：可选择的治疗手段有：可选择的治疗手段有：手术手术手术手术放疗放疗放疗放疗药物（化学药物和激素）治疗药物（化学药物和激素）治疗药物（化学药物和激素）治疗药物（化学药物和激素）治疗n n早期：早期：早期：早期：手术为主，必要时辅助治疗手术为主，必要时辅助治疗手术为主，必要时辅助治疗手术为主，必要时辅助治疗n n晚期：晚期：晚期：晚期：放射、手术、药物综合治疗放射、手术、药物综合治疗放射、手术、药物综合治疗放射、手术、药物综合治疗45n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗首

30、选治疗手段首选治疗手段首选治疗手段首选治疗手段目的目的目的目的明确手术明确手术明确手术明确手术-病理分期及预后因素病理分期及预后因素病理分期及预后因素病理分期及预后因素切除病灶切除病灶切除病灶切除病灶 治治 疗疗46手术治疗手术治疗n nI I期期期期：筋膜：筋膜：筋膜：筋膜外全子外全子外全子外全子宫宫宫宫切除切除切除切除术术术术双双双双侧侧侧侧附件附件附件附件切除切除切除切除术术术术，必，必，必，必要要要要时时时时盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样取样 指征：指征：可疑可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移转移特殊特殊病理病理类

31、型类型子宫内膜子宫内膜样腺癌样腺癌G3肌层肌层浸润深度浸润深度1/2癌癌灶累及宫腔面积超过灶累及宫腔面积超过50%47n期期：改良广泛性子改良广泛性子宫宫切除切除+双双侧侧附件切附件切除除术术+盆腔淋巴盆腔淋巴结结切除及腹主切除及腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结取取样样术术n期和期和期期：手手术术个体化，手个体化，手术术范范围围同同卵卵巢巢癌癌，肿肿瘤瘤细细胞减胞减灭术灭术手术治疗手术治疗48n n单纯放疗单纯放疗单纯放疗单纯放疗：有手术禁忌或无法手术的晚期患者：有手术禁忌或无法手术的晚期患者：有手术禁忌或无法手术的晚期患者：有手术禁忌或无法手术的晚期患者n n术后辅助治疗术后辅助治疗术后辅助治疗

32、术后辅助治疗：n n高危如淋巴转移高危如淋巴转移高危如淋巴转移高危如淋巴转移 ，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等n n手术未切净手术未切净手术未切净手术未切净n n术前辅助治疗术前辅助治疗术前辅助治疗术前辅助治疗n n缩小癌灶，创造手术条件缩小癌灶，创造手术条件缩小癌灶，创造手术条件缩小癌灶，创造手术条件n n消除隐匿转移灶消除隐匿转移灶消除隐匿转移灶消除隐匿转移灶n n放射治疗的方式有：腔内和体外放射治疗的方式有：腔内和体外放射治疗的方式有：腔内和体外放射治疗的方式有：腔内和体外放射治疗放射治疗49药物治疗

33、药物治疗n n孕激素治疗孕激素治疗n n晚期或复发癌晚期或复发癌晚期或复发癌晚期或复发癌n n不能手术不能手术不能手术不能手术n n年轻要求生育年轻要求生育年轻要求生育年轻要求生育 用法：人工合成高剂量孕激素用法：人工合成高剂量孕激素用法：人工合成高剂量孕激素用法：人工合成高剂量孕激素 2-32-3月评价疗效月评价疗效月评价疗效月评价疗效n n抗雌激素治疗：抗雌激素治疗：TAM50药物治疗药物治疗n n化疗化疗化疗化疗n n晚期晚期晚期晚期n n复发不能手术的患者复发不能手术的患者复发不能手术的患者复发不能手术的患者n n术后复发高危因素术后复发高危因素术后复发高危因素术后复发高危因素化疗方案

34、：化疗方案：化疗方案：化疗方案：单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用 51预预 后后n n影响预后因素：影响预后因素：肿瘤肿瘤的恶性程度及病变的恶性程度及病变范围范围患者患者全身全身状况状况治疗治疗方案的方案的选择选择52随随 访访n n随访时间：随访时间：随访时间：随访时间：2 23 3年年年年:每每每每3 3月一次月一次月一次月一次 3 35 5年年年年:每每每每6 6月一次月一次月一次月一次 5 5年后：年后：年后：年后：每每每每1 1年一次年一次年一次年一次n n随访内容：随访内容：随访内容：随访内容：盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查 阴道细胞学涂片阴道细胞学涂片阴

35、道细胞学涂片阴道细胞学涂片 胸片，胸片，胸片，胸片，CA125CA125等等等等53 Ovarian Tumor卵巢卵巢肿肿瘤瘤54概概 述述n n卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官n n分类：良性分类：良性分类：良性分类：良性、交界性和恶性、交界性和恶性、交界性和恶性、交界性和恶性n n女性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一常见的三大恶性肿瘤之一常见的三大恶性肿瘤之一常见的三大恶性肿瘤之一n n发病逐年上升趋势发病逐年上升趋势发病逐年上升趋势发病逐年上升趋势n n缺乏

36、早期诊断的有效方法缺乏早期诊断的有效方法缺乏早期诊断的有效方法缺乏早期诊断的有效方法n n致死率居妇科恶性肿瘤之首致死率居妇科恶性肿瘤之首致死率居妇科恶性肿瘤之首致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期晚期晚期晚期病例疗效不佳病例疗效不佳病例疗效不佳病例疗效不佳IIIIII期期期期IVIV期卵巢癌期卵巢癌期卵巢癌期卵巢癌5 5年生存率年生存率年生存率年生存率302 cm in diameter and/or positive retroperitoneal or inguinal nodes.IVGrowth involving one or both ovaries with distant metas

37、tasis.If pleural effusion present,must be positive cytology to assign a case to Stage IV.Parenchymal live metastasis equals Stage IV.61临床表现临床表现n n卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤 可无症状可无症状可无症状可无症状 压迫症状、腹胀、腹部扪及包块压迫症状、腹胀、腹部扪及包块压迫症状、腹胀、腹部扪及包块压迫症状、腹胀、腹部扪及包块n n卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 早期常无症状（沉默的杀手）早期常无症状（沉默的杀手）早期

38、常无症状（沉默的杀手）早期常无症状（沉默的杀手）腹胀、腹部包块、腹腔积液、消化道症状、恶病质等腹胀、腹部包块、腹腔积液、消化道症状、恶病质等腹胀、腹部包块、腹腔积液、消化道症状、恶病质等腹胀、腹部包块、腹腔积液、消化道症状、恶病质等62并发症并发症n n蒂扭转n n破裂n n感染n n恶变63并发症并发症蒂扭转蒂扭转 常见妇科急腹症之一常见妇科急腹症之一(10%)(10%)好发于：瘤蒂长、中等大小、活动度好、重心偏好发于：瘤蒂长、中等大小、活动度好、重心偏 常发生于体位突然改变或妊娠期、产褥期常发生于体位突然改变或妊娠期、产褥期 扭转蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管组成扭转蒂由骨盆漏斗韧

39、带、卵巢固有韧带、输卵管组成 典型症状：体位改变后突然出现一侧下腹剧痛，常拌典型症状：体位改变后突然出现一侧下腹剧痛，常拌 恶心、呕吐、甚至休克恶心、呕吐、甚至休克 治疗原则：一经确诊断、立即手术治疗原则：一经确诊断、立即手术治疗原则：一经确诊断、立即手术治疗原则：一经确诊断、立即手术 先钳夹蒂，再行肿瘤和瘤蒂切除先钳夹蒂，再行肿瘤和瘤蒂切除先钳夹蒂，再行肿瘤和瘤蒂切除先钳夹蒂，再行肿瘤和瘤蒂切除64并发症并发症破裂破裂 相对少见（相对少见（3%3%）类型：自发破裂类型：自发破裂 外伤性破裂外伤性破裂 症状：取决于破裂口大小和内容物性质症状：取决于破裂口大小和内容物性质 治疗：立即手术治疗：立

40、即手术65并发症并发症感染感染 少见，常发生与扭转或破裂后少见，常发生与扭转或破裂后 治疗原则：抗感染后手术；感染严重者，尽快手术治疗原则：抗感染后手术；感染严重者，尽快手术恶变恶变 肿瘤生长迅速时应考虑肿瘤生长迅速时应考虑 尽快手术尽快手术66诊诊 断断n n病史病史病史病史+体征体征体征体征+辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n常用辅助检查常用辅助检查常用辅助检查常用辅助检查影像学检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查：B B B B超、腹部超、腹部超、腹部超、腹部X X X X线、线、线、线、MRI/CT/PETMRI/CT/PETMRI/CT/PETMRI/CT/PET肿瘤标志物：

41、肿瘤标志物：肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA125CA125CA125CA125、AFPAFPAFPAFP、hCGhCGhCGhCG、性激素等、性激素等、性激素等、性激素等腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查细胞学检查细胞学检查细胞学检查细胞学检查67鉴别诊断鉴别诊断n卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别68鉴别诊断鉴别诊断n卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变（卵巢瘤样病变（ovarian tumor like conditionovarian tumor like condition）输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤子宫肌瘤腹水腹水69鉴别诊断鉴

42、别诊断n卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症子宫内膜异位症 结核性腹膜炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤70治治 疗疗n n卵巢肿瘤一经发现，应行手术卵巢肿瘤一经发现，应行手术卵巢肿瘤一经发现，应行手术卵巢肿瘤一经发现，应行手术n n手术目的：明确诊断，切除肿瘤，恶性肿瘤手术手术目的：明确诊断，切除肿瘤，恶性肿瘤手术手术目的：明确诊断，切除肿瘤，恶性肿瘤手术手术目的：明确诊断，切除肿瘤，恶性肿瘤手术病理分期，解除并发症病理分期，解除并发症病理分期，解除并发症病理分期，解除并发症n n术中剖检肿瘤，必要时冰冻组织切片术中剖检肿瘤，必要时冰冻组织切片术中剖检肿瘤，

43、必要时冰冻组织切片术中剖检肿瘤，必要时冰冻组织切片n n辅助治疗：化疗辅助治疗：化疗辅助治疗：化疗辅助治疗：化疗71卵巢恶性肿瘤预后卵巢恶性肿瘤预后n n预后相关因素：预后相关因素：预后相关因素：预后相关因素：分期分期分期分期 病理类型病理类型病理类型病理类型 分级分级分级分级 年龄等年龄等年龄等年龄等n n重要预后因素：重要预后因素：重要预后因素：重要预后因素：肿瘤期别肿瘤期别肿瘤期别肿瘤期别 初次手术后残存病灶大小初次手术后残存病灶大小初次手术后残存病灶大小初次手术后残存病灶大小72卵巢恶性肿瘤随访卵巢恶性肿瘤随访n n随访时间：随访时间：第第第第1 1 1 1年年年年 每每每每3 3 3

44、 3月一次月一次月一次月一次第第第第2 2 2 2年后年后年后年后 每每每每4-64-64-64-6月一次月一次月一次月一次第第第第5 5 5 5年后年后年后年后 -每年一次每年一次每年一次每年一次n n随访内容：随访内容：症状、体征（全身症状、体征（全身症状、体征（全身症状、体征（全身/妇科）妇科）妇科）妇科）辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：B B超、血肿瘤标志物、超、血肿瘤标志物、CT/MRI/PETCT/MRI/PET等等73卵巢恶性肿瘤预防卵巢恶性肿瘤预防n n预防措施预防措施口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药正确处理附件包块正确处理附件包块正确处理附件包块正确处理附件包

45、块卵巢癌筛查卵巢癌筛查卵巢癌筛查卵巢癌筛查预防性卵巢切除预防性卵巢切除预防性卵巢切除预防性卵巢切除 家族史家族史家族史家族史/BRCA/BRCA基因突变者基因突变者基因突变者基因突变者74卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤75卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤概述概述n最常见的组织学类型最常见的组织学类型n多见于中老年妇女多见于中老年妇女n分为分为良性、交界性和恶性良性、交界性和恶性n病因不清病因不清n510卵巢上皮癌有家族史或遗传史卵巢上皮癌有家族史或遗传史n遗传性卵巢癌遗传性卵巢癌与与BRCAl和和 BRCA2基因突变有关基因突变有关76卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤病理病理n n来源于卵巢表面的生发来

46、源于卵巢表面的生发来源于卵巢表面的生发来源于卵巢表面的生发上皮上皮上皮上皮n n具有具有具有具有向各种苗勒氏上皮分化的向各种苗勒氏上皮分化的向各种苗勒氏上皮分化的向各种苗勒氏上皮分化的潜能潜能潜能潜能n n重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化重演了苗勒氏管来源的各种上皮分化n n向输卵管上皮向输卵管上皮向输卵管上皮向输卵管上皮浆液性肿瘤浆液性肿瘤浆液性肿瘤浆液性肿瘤n n向宫颈内膜向宫颈内膜向宫颈内膜向宫颈内膜粘液性肿瘤粘液性肿瘤粘液性肿瘤粘液性肿瘤n n向子宫内膜向子宫内膜向子宫内膜向子宫内膜子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿

47、瘤子宫内膜样肿瘤EOCEOC发病二元论发病二元论77卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤病理病理n n分为良性、交界恶性和恶性肿瘤分为良性、交界恶性和恶性肿瘤分为良性、交界恶性和恶性肿瘤分为良性、交界恶性和恶性肿瘤n n交界恶性交界恶性交界恶性交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，又称潜在恶性，病程发展相对较慢，又称潜在恶性，病程发展相对较慢，又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后介于良性、恶性之间，生物学行为特点：预后介于良性、恶性之间，生物学行为特点：预后介于良性、恶性之间，生物学行为特点：预后介于良性、恶性之间，生物学行为特点：肿瘤生长相对缓慢肿瘤生长相对缓慢肿瘤生长相对缓慢肿瘤生长相对缓慢 转

48、移率低转移率低转移率低转移率低 复发迟复发迟复发迟复发迟上皮细胞异常上皮细胞异常/无间质浸润无间质浸润78 良性良性良性良性交界性交界性交界性交界性恶性恶性恶性恶性侧别侧别多为单侧多为单侧双侧多见双侧多见多为双侧多为双侧质地质地单房或多房，囊性单房或多房，囊性多房囊性为主多房囊性为主多房囊性，半实质性多房囊性，半实质性囊壁囊壁单房：光滑，单房：光滑，多房：乳头（粗大，多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，乳头丰富，较细，多数为外生性多数为外生性大量乳头，分支细，大量乳头，分支细，质质脆脆，易易脱脱落落恶恶性性乳乳头头囊内液囊内液淡黄色浆液淡黄色浆液浆液浆液浆液混

49、浊，有时血性浆液混浊，有时血性镜下镜下单层立方或柱状上皮单层立方或柱状上皮细胞轻、中度异型细胞轻、中度异型复层上皮复层上皮 3 3层层无间质浸润无间质浸润细胞明显异型细胞明显异型乳乳头头状状增增生生，上上皮皮 3 3层层间质浸润间质浸润卵巢浆液性肿瘤病理特点卵巢浆液性肿瘤病理特点79 良性良性良性良性交界性交界性交界性交界性恶性恶性恶性恶性侧别侧别单侧单侧单侧单侧单侧或双侧单侧或双侧质地质地单房或多房囊性单房或多房囊性多多房房囊囊性性，可可伴伴实实质区质区半囊半实半囊半实囊壁囊壁光滑，极少乳头光滑，极少乳头可有乳头可有乳头乳头生长乳头生长囊内液囊内液胶冻样胶冻样胶冻样胶冻样混浊或血性混浊或血性

50、镜下镜下单层高柱状上皮单层高柱状上皮杯杯状状细细胞胞，潘潘氏氏细胞细胞 细细胞胞轻轻、中中度度异异型型复层上皮复层上皮 3 3层层无间质浸润无间质浸润 细胞明显异型细胞明显异型全层上皮全层上皮33层层间质浸润间质浸润 卵巢粘液性肿瘤病理特点卵巢粘液性肿瘤病理特点80卵巢子宫内膜样肿瘤病理特点卵巢子宫内膜样肿瘤病理特点n n良性和交界性很少见良性和交界性很少见良性和交界性很少见良性和交界性很少见n n病理特点病理特点病理特点病理特点（恶性）（恶性）（恶性）（恶性）大体：大体：大体：大体：单侧多见单侧多见单侧多见单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性囊性或实质性，囊性多为血性囊性或实质性，囊性多为血性