新版《病历书写基本规范》解读课件.ppt

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1、 新版新版病历书病历书写基本规范写基本规范解解读读为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于今年为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于今年2 2月月5 5日颁布了日颁布了病历书写基本规范病历书写基本规范取代取代20022002年年8 8月月1616日颁布的日颁布的病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行），并，并于今年于今年3 3月月1 1日实施日实施新新“规范规范”结合了当前医疗机构管理和医疗质量结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点管理面临的新形势和新特点新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 新版的病历书写规范继承了旧版病历书写规范新版的病历书写规范继承了旧版病

2、历书写规范绝大部分的内容，根据试行后出现的新情况，新版绝大部分的内容，根据试行后出现的新情况，新版病历书写规范与旧版相比病历书写规范与旧版相比改动改动归纳大致归纳：归纳大致归纳：第一，第一，增加了时间、日期书写规范，新版第增加了时间、日期书写规范，新版第9 9条规定，条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用2424小时制记录。小时制记录。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第二，第二，新新规范规范对门（急）诊病历记录的内容进对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间行了丰富，明确急诊留观记录要

3、重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。救记录书写内容及要求执行。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第三，第三，增加了计算机打印病历的规范，新版第增加了计算机打印病历的规范，新版第4 4条条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打求。第四

4、章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第四，第四，新版对住院病历书写内容及要求更加详细、新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要

5、求。书写都作了具体的要求。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第五，第五，增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。麻醉术后访视记录。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第六，第六，增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危输血治疗知情同意书、病危(重重)通知书。上述新增通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新

6、版规定对其进行了统一规范而已。规定对其进行了统一规范而已。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 新版对原版条款新版对原版条款局部的表述变化局部的表述变化有很多处，有有很多处，有几处特别应该引起重视：几处特别应该引起重视：第一，第一，删除了删除了“住院志住院志”的表述的表述新版中没有了新版中没有了“住院志住院志”的规定，取而代之的是的规定，取而代之的是“入院记录入院记录”。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第二，第二，手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字签字新版第新版第2222条条(十一十一)规定，术前小结内容

7、增加了规定，术前小结内容增加了“并记录手术并记录手术者术前查看患者相关情况等者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。专家术前不看患者而直接上手术台规定的。新版第新版第2323条将手术同意书内容中的条将手术同意书内容中的“医师签名医师签名”细化为细化为“经经治医师和术者签名治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。术，不能将

8、告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 第三，第三，知情同意书患者不仅签字还要签意见知情同意书患者不仅签字还要签意见新版第新版第2323条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第并增加了第2424条条麻醉同意书和第麻醉同意书和第2525条条输血治疗知情输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第同意书，均需患者签署意见并签名。新版第2626条规定，特殊条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同

9、意检查、治疗的医学文书。者签署是否同意检查、治疗的医学文书。通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。分尊重的表现。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第四，第四，对于网上热议的对于网上热议的“卫生部卫生部:紧急手术时可由医院代患紧急手术时可由医院代患者签知情同意书者签知情同意书”，新版新版病历书写基本

10、规范病历书写基本规范规定：规定：“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”这一规这一规定其实在定其实在20022002旧版旧版病历书写基本规范病历书写基本规范就有表述：就有表述：“为抢为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读新旧版新

11、旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求第一条第一条 病历是指医务人员在医病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活

12、动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当客观、真病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。实、准确、及时、完整。第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求第一条病历是指医务人员在医疗第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析

13、、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当客观、真实、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范规范。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第四条第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和门（急）诊病历和需复写的需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条第五条 病历书写应当使用中文和医学术病历书写

14、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文。第六条第六条 病历书写应当文字工整，字迹清病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用碳素墨水，需复写的

15、病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历应当符合病历保存的要求。第五条第五条 病历书写应当使用中文和医学病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文。第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通顺，标点正确。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历

16、书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第七条第七条 病历当按照规定的内容书写，并病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。况认定后书写病历。第八条第八条 上级医务人员有审查修改下级医上级医务人员有审

17、查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。持原记录清楚、可辨。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，应当用双线划在错字上，保留原记录清保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。第八条

18、第八条 病历应当按照规定的内容书写，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第九条第九条 因抢救急危患者

19、，未能及时书写因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束病历的，有关医务人员应当在抢救结束后后6 6个小时内据实补记，并加以注明。个小时内据实补记，并加以注明。第十条第十条 对按照有关规定需取得患者对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲

20、属签字，没有近亲字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。或者被授权的负责人签字。第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数字病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者应当由患者本人签署知情同意书。患者

21、不具备完全民事行为能力时，应当由其不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照 因实施保护性医疗措施不宜向因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的

22、，应当将有关情况患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。因实施保护性医疗措施不宜向因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签无近亲属的或者患

23、者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。或者关系人签署同意书。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第二章第二章第二章第二章 门（急）诊病历书写要求及内容门（急）诊病历书写要求及内容门（急）诊病历书写要求及内容门（急）诊病历书写要求及内容第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资化验单（检验报告

24、）、医学影像检查资料等。料等。第十二条第十二条 门（急）诊病历首页内容应当门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。敏史等项目。第二章第二章第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求第十一条第十一条 门（急）诊病

25、历内容包括门门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史

26、等项目。敏史等项目。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第十三条第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就复诊病历记录

27、书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。分钟。第十三条门（急）诊病历记录分为初第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意

28、见和医师签名等。结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。分钟。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及

29、时完成。诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者，救记录。对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。应当书写留观期间的观察记录。第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，情需要留院观察期间的记录，重点记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患明扼

30、要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救记录书写内容及要求执行。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第三章第三章第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单页、住院

31、志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。房记录、死亡病例讨论记录等。第三章第三章第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及

32、要求第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。资料等。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第十七条第十七条 住院

33、志是指患者入院后，由经住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时小时内入出院记录应当于患者出

34、院后内入出院记录应当于患者出院后2424小时小时内完成，内完成，2424小时内入院死亡记录应当于小时内入院死亡记录应当于患者死亡后患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、次或多次入院记录、2424小时内入出院记小时内入出院记录、录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应

35、当于入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入小时内入出院记录应当于患者出院后出院记录应当于患者出院后2424小时内完小时内完成，成，2424小时内入院死亡记录应当于患者小时内入院死亡记录应当于患者死亡后死亡后2424小时内完成。小时内完成。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状

36、况、出生地、职业、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以

37、及与鉴别诊断食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。有关的阳性或阴性资料等。第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按演变、诊疗等方面的详

38、细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。有关的阳性或阴性资料等。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照 1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱起病缓

39、急、前驱症状、可能的原因或诱因。因。2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。素，以及演变发展情况。3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状与主要症状之间的相互关系。4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供与治疗

40、的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。段予以记录。（四）（四）既往史是指患者过去的健康和疾既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史

41、、手术疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）（五）个人史、婚育史、女性患者个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。的月经史、家族史。5.5.发病以来一般情况：简要记录患者发发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

42、内容包括既往一般健康状况、病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等。或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。史。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照 1.1.个人史：记录出生地及长期居留个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、好，

43、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。遗传倾向的疾病。病历书

44、写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照 （六）（六）体格检查应当按照系统循序进体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。（七

45、）（七）专科情况应当根据专科需要专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。记录专科特殊情况。（八）（八）辅助检查指入院前所作的与辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。所作检查，应当写明该机构名称。（六）体格检查应当按照系统循序进行（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部淋巴结，头部及其

46、器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。疾病相关的主要检查及其结果。应分类应分类按检查时间顺序记录检查结果，按检查时间顺序记录检查结果，如系在如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称构名称及检查号及检查号。病历书

47、写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照（九）（九）初步诊断是指经治医师根据患者初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）（十）书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。第十九条第十九条 再次或多次入院记录是指再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基医疗机构时书写的记录。要求

48、及内容基本同入院记录，本同入院记录，其特点有：其特点有：主诉是记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。然后再书写本次入院的现病史。（九）初步诊断是指经治医师根据患者（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断对待查病例应列出可能性较大的

49、诊断。（十）书写入院记录的医师签名。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条第十九条 再次或多次入院记录，是指再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。本次入院的现病史。病历书写基本规范（病历书

50、写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照第二十条第二十条 患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，小时出院的，可以书写可以书写2424小时内入出院记录。内容包小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时内死亡小时内