外科护理学之肝胆胰疾病病人的护理课件.ppt

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1、第十六章 肝胆胰疾病病人的护理此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。外科护理开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！第一节 门静脉高压症病人的护理 重点难点v重点：门静脉高压症病人的健康史、身体状况和护理措施。v难点：1.门静脉高压症的病理生理；2.门静脉高压症病人的护理措施。工作情景与任务v导入情景：张先生十余年前患乙型肝炎，当时治疗未彻底痊愈，因无明显不适，没有引起重视。昨天晚上与朋友聚餐后，出现恶心、呕吐，呕出血性液体约1000ml，随后排出柏油样大便2次。经120救护车送到医院。体检：体温36.5，脉搏110次/分，呼吸16次/分，血压80/60

2、mmHg。贫血貌，胸前可见蜘蛛痣3个，腹壁可见静脉曲张，腹软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音阳性。四肢冰冷。根据病情，医生拟对张先生进行手术治疗。v工作任务：1.正确对张先生进行术前准备。2.手术后对张先生进行饮食指导，预防再出血。概 述v门静脉高压症（portal hypertension）是指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力增高，继而出现脾大及脾功能亢进、胃底食管下段静脉曲张破裂出血、腹水等一系列表现的疾病。v门静脉正常压力1324cmH2O，平均值18cmH2O。v门静脉高压症病人，压力可增至3050cmH2O。概 述v肝炎后肝硬化肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我

3、国最为多见。v此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形和肝门区肿瘤压迫等可造成肝前型门静脉高压症。v巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰竭等可导致肝后型门静脉高压症。概 述v门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化：v 脾大、脾功能亢进：门静脉压力增高，造成脾静脉回流受阻，脾脏充血性肿大，久之脾内纤维组织增生，脾脏破坏血细胞的功能增加，可致不同程度的脾功能亢进v 交通支扩张：门、腔静脉间的交通支扩张；v 腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。护理评估（一）健

4、康史v询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；v对于门静脉高压症上消化道大出血的病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。护理评估（二）身体状况1脾大和脾功能亢进：体格检查可见不同程度的脾大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少而致贫血。2呕血和黑便：胃底、食管下段曲张静脉可发生破裂出血，出血量一般较大。病人呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便。由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致血小板减少等因素，出血常难以自止。严重者，可导致出血性休克。大出血引起肝组织缺氧，容易诱发肝性脑病。护理评估（二）身体状况3腹水：是肝功能损害的表现。

5、病人出现腹胀、移动性浊音。4其他表现：可有营养不良、肝掌、蜘蛛痣、黄疸及肝功能异常等。护理评估（三）心理-社会状况v门静脉高压症多因病程较长，反复发作，出现不同程度的焦虑；v一旦并发急性大出血，往往产生极度恐惧等不良心理。护理评估（四）辅助检查1血常规检查 脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞和血小板计数下降最为明显。2肝功能检查 可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检查 钡剂充盈时，食管轮廓呈虫蚀样改变；排空时曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状负影。4B超检查 可确定有无肝硬化、脾大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。护理评估（五）处理原则1.非手术治疗（1

6、）补充血容量：输血、输液。在预防和纠正休克的同时，有利于止血和预防肝性脑病。（2）药物止血：使内脏小动脉收缩、减少门静脉血流量，降低门静脉压力；使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血作用。（3）内镜治疗：采用双极电凝、微波、微光、注射硬化剂和套扎等方法止血。（4）三腔二囊管压迫止血：通常用于胃底曲张静脉破裂出血，对药物止血或内镜治疗无效的病人。（5）经颈静脉肝内门体分流术：主要用于等待肝移植的病人，其次是内科治疗无效、肝功能差或手术失败的曲张静脉破裂出血病人。护理评估（五）处理原则2.手术治疗（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门-奇静脉的交通支的反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。断

7、流术：贲门周围血管离断术 护理评估（五）处理原则（2）分流术：是选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门-腔静脉分流术、脾-腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术等。v此外，脾切除术可以矫正脾功能亢进。肝移植是治疗门静脉高压症的最彻底的手术方法。肠系膜上-下腔静脉分流术 常见护理诊断/问题1.恐惧 与大量呕血、便血及病情危重等有关。2.体液不足 与胃底、食管下段曲张静脉破裂出血有关。3.体液过多 与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加，导致腹水等有关。4.营养失调：

8、低于机体需要量 与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。5.潜在并发症：低血容量性休克、肝性脑病、静脉血栓形成等。护理目标1病人恐惧情绪减轻，情绪稳定。2.病人体液不足能及时得到纠正。3病人腹水消退，体液平衡得到维持。4病人营养不良得到纠正，体重增加。5病人的并发症得到有效防治。护理措施（一）心理护理v及时了解病人的心理状态，多给予安慰和鼓励，减轻焦虑、恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。护理措施（二）休息与活动v术前保证充分休息，必要时卧床，以降低肝脏的代谢率，减轻肝脏负担，保护肝功能。v活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。护理

9、措施（三）加强营养，保护肝功能v 肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；v 肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入；v 如有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重水、钠潴留；v 有肝昏迷先兆者，应暂时给予低蛋白饮食；v 有明显低蛋白血症者，可静脉输入人白蛋白或血浆等；v 贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。v 在出血性休克及肝性脑病的情况下，遵医嘱及时纠正休克，给予氧气吸入和保肝药物，适当使用肌苷、辅酶A等保肝药物，避免使用巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。并注意清除肠道内积血，防止肠道内血液在细菌作用下分解产氨，经肠道吸收而导致肝昏迷。可口服硫

10、酸镁溶液导泻或用酸性溶液灌肠，禁用碱性溶液灌肠，以减少氨的吸收，预防肝性脑病。护理措施（四）观察出血倾向，预防上消化道出血v观察病人是否有呕血、黑便现象，以及时发现内出血的征兆。v避免进食粗糙、干硬、多渣及辛辣食物，饮食不宜过热，少喝咖啡和浓茶，以免损伤食管黏膜诱发上消化道出血。v避免引起腹压升高的因素，如剧烈咳嗽、便秘、恶心、呕吐、用力排便等。护理措施（五）三腔二囊管压迫止血的护理1.置管v置管前认真检查三腔二囊管的完好状态，并作好标识。确认插入胃内后，先向胃气囊充气150200ml，用止血钳夹住管尾以免空气逸出，轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗纱绳，利用滑轮装置，在管端悬以0

11、.5kg重物作牵引压迫。v然后抽取胃液观察止血效果，若仍有出血，再向食管气囊充气100150ml，同时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流。护理措施 2.置管后（1）保持有效牵引压迫；（2）放置三腔二囊管时间不宜持续超过35日；（3）观察止血效果；（4）出血停止4872小时后可考虑拔管。护理措施（六）分流术后护理v为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或低半卧位（15）；v翻身时动作宜轻柔，避免过多活动；v一般术后卧床1周，做好相应生活护理；v保持排便、排尿通畅。v分流术后短期内可发生下肢肿胀，下肢应适当抬高。护理措施（七）健康指导v指导病人保持心情愉快；v注意休息，避

12、免过度劳累；v做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、干硬、过热及刺激性强的食物；v按医嘱使用保肝药物，指导病人及家属了解上消化道出血先兆及应急措施，定期来医院复查。护理评价v病人体液平衡是否得以维持；v腹水是否消退；v营养是否得到补充；v是否发生低血容量性休克、肝性脑病等并发症。总 结v门静脉高压症的主要原因是肝炎后肝硬化。主要表现是脾大及脾功能亢进、胃底食管下段静脉曲张破裂出血、腹水等。处理原则包括非手术治疗和手术治疗。护理主要是做好饮食护理，预防出血；做好三腔二囊管压迫止血的护理；做好手术前后的护理。第二节 原发性肝癌病人的护理 重点难点v重点：原发性肝癌病人的健康史、身体状况和护理措施。v难点：

13、1.原发性肝癌病人的辅助检查及处理原则；2.原发性肝癌病人的护理措施。概 述v原发性肝癌（primary liver cancer），简称肝癌，是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌。肝癌是我国常见的恶性肿瘤，东南沿海地区发病率高，好发于4050岁，男性比女性多见。概 述v肝癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关：肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高；病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化病史，与肝癌有关的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三种；黄曲霉毒素：肝癌高发地区粮食被黄曲霉毒素污染的程度高于其他地区；其他：如亚硝胺、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。概 述v肝癌大体病理形态分三型：结节型、

14、巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。v按组织学类型，可分为肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数是肝细胞型，约占91.5。v肝癌的转移途径有：血行转移，最多见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移；直接蔓延；腹腔种植性转移。护理评估（一）健康史v了解病人有无肝硬化、病毒性肝炎等病史；v对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况，有无致癌物质接触史及不良饮食习惯；v注意有无家族遗传病史。护理评估（二）身体状况v肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，可出现下列表现 1肝区疼痛：多数病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结

15、节发生坏死、破裂时，可引起腹腔内出血，病人突然出现右上腹剧痛和压痛，有急性腹膜炎及腹腔内出血的表现。2全身和消化道症状：主要表现为乏力、消瘦、食欲减退和腹胀。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热和腹泻等症状。晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。3肝大：为中、晚期病人最常见的主要体征。护理评估（三）心理-社会状况v肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，经济负担较重；v加之疼痛和对手术的担心，容易产生焦虑、恐惧、抑郁甚至绝望等心理变化。护理评估（四）辅助检查1血清甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝癌常用而又重要的方法。血清AFP400g/L，持续性升高并能排除活动性肝病

16、、生殖腺胚胎性肿瘤与妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。2影像学检查（1）B超检查：是目前具有较高诊断价值的非侵入性检查方法，并可作为高危人群的普查手段。（2）CT、MRI检查：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。（3）选择性肝动脉造影：诊断正确率可达95左右，对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约0.5cm。护理评估（五）处理原则v早期诊断，早期采用以手术为主的综合治疗，是提高疗效的关键。1手术治疗 是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可以采用部分肝切除术，早期病人效果较好。也可进行肝移植术，但供肝匮乏，治疗费用较为昂贵，故临床应用较少。如为晚期，往往失

17、去手术切除的机会，预后差。2肿瘤消融 在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水乙醇注射等治疗，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。优点是简便、创伤小，有些病人效果较好。3经肝动脉和（或）门静脉区域化疗 适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肝癌切除术后的辅助治疗。其他包括放射治疗、中医中药治疗等。常见护理诊断/问题1急性疼痛 与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加，或手术、化疗等有关。2焦虑或恐惧 与忍受较重的痛苦、担心预后不佳及经济拮据等有关。3营养失调：低于机体需要量 与厌食、化疗及放疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道

18、大出血、肝性脑病等。护理措施（一）一般护理1改善营养状况v术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。v术后早期给予肠外营养支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普食。护理措施2维持体液平衡v对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每日观察、记录体重及腹围变化。3疼痛的护理v帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。4其他护理v术前一般放置胃管，备血

19、。协助完成术前检查和其他有关准备。护理措施（二）病情观察1术前v手术前病人可发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诉病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。v加强腹部情况观察，如病人突然出现腹痛和腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合病人的抢救。护理措施2术后v 注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，说明有内出血发生，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。v 手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝

20、性脑病前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。v 肝癌多伴有肝硬化，手术后可因门静脉高压而发生胃底、食管下段曲张静脉破裂出血，出现上消化道出血，应注意观察胃管引流情况。护理措施（三）治疗配合1保肝治疗护理v遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、GIK溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。2改善凝血功能v合并肝硬化的病人，肝合成的凝血因子减少；门静脉高压者有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数，遵医嘱术前3日起补充维生素K，改善凝血功能，预防出血。护理措施3预防肝性脑

21、病v术前3日进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素或卡那霉素口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，禁用肥皂水灌肠，预防术后肝性脑病的发生。4预防感染 v术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。5引流管护理v肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；仔细观察并记录引流液的量和性状；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。护理措施 6经肝动脉和（或）门静脉区域化疗的护理（1）治疗前准备（2）预防出血（3）导管护理（4）栓塞后综合征的护理（5）拔管护理 护理措施（四）心理护理v了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观

22、察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为其创造一个安静的环境。v适当进行手术前指导，介绍成功病例，消除病人的紧张心理，帮助病人树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗及护理。护理措施（五）健康指导v注意防治肝炎；v不吃霉变食物；v肝癌高危人群，应定期进行体格检查，可行B超、AFP普查；v指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，有利于术后康复；v指导术后病人适当活动，注意休息；v嘱病人坚持术后治疗，定期复查。总 结v原发性肝癌的病因不明，可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素等因素有关。主要表现是肝区疼痛、全身和消化道症状、肝大等。处理原则包括手术治疗、肿瘤消融、经肝动脉和（或）门静脉区域化疗等。护理主要是

23、做好一般护理、注意观察病人病情、做好化疗病人的护理及手术前后的护理等。第三节 胆道疾病病人的护理 重点难点v重点：胆道疾病病人的健康史、身体状况和护理措施。v难点：1.胆道疾病病人的辅助检查及处理原则；2.胆道疾病病人的护理措施。工作情景与任务 v导入情景 外科今天上午来了一位病人仉阿姨，2天前出现右上腹持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒战、发热，尿呈浓茶色样。在当地卫生所输液治疗，不见好转，于是来医院就诊。体检：T 39.2，P 90次/分，R 22次/分，BP 80/60mmHg。急性病容，反应迟钝，皮肤及巩膜黄染。右上腹压痛，伴轻度反跳痛和腹肌紧张。B超提示胆总管结石。拟行手术。v工作

24、任务 1正确对病人进行护理评估。2手术后，正确进行T管引流的护理。概 述v胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。v胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染，因此，胆石病和胆道感染之间相互联系，相互影响，互为因果。v胆石病在我国是常见病，女性比男性多见。概 述v按其成分，胆石可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三种。1.胆固醇结石：以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。2.胆色素结石：以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。概

25、 述v按其所在的部位，胆石可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。1.胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。2.胆管结石：大多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。v目前，我国的胆石病以胆囊结石最为多见，胆管结石所占比例较小。概 述v急性胆囊炎的病理类型分三型：急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于黏膜层，仅有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊壁全层，白细胞弥漫性浸润，黏膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫胆囊壁致血运障碍，引起胆囊坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。v致病菌以大肠埃希菌最为常

26、见。v急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，致胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。概 述v急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST），是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，致梗阻加重，形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。v其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。v致病菌以大肠埃希菌为多见。概 述v

27、胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。v蛔虫寄生于人体中下段小肠内，有钻孔习性，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，蛔虫即可钻入胆道。v蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。v蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。护理评估（一）健康史v了解病人的年龄、性别及饮食习惯。v应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；

28、v怀疑胆道蛔虫病者，询问有无驱虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。护理评估（二）身体状况1胆囊结石与胆囊炎（1）无症状胆囊结石：部分胆囊结石病人可无症状，在B超检查时被偶然发现，称为无症状胆囊结石。（2）急性胆囊炎：约95的病人伴有胆囊结石，主要表现是：胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射；多伴有恶心、呕吐；发热；体格检查可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊；并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。（3）慢性胆囊炎：表现常

29、不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。护理评估2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。v 腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达3940。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗

30、阻的程度、是否并发感染等因素。v 肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，可导致胆汁性肝硬化。护理评估（2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状，或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。v若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、衰弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。护理评估（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：v发病急骤，病情进展快，病人除具有腹痛、寒战

31、高热、黄疸等夏柯三联征的表现外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。护理评估3胆道蛔虫病v表现特点：临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。v主要症：突发性剑突下钻顶样剧痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，有时可吐出蛔虫。v疼痛可反复发作，持续时间不等，可自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。v由于蛔虫的钻入引起的梗阻一般为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。护理评估（三）心理-社会状况v胆道

32、疾病病人的症状可反复发作，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。护理评估（四）辅助检查1B超检查v是普查和诊断胆道疾病的首选方法。v对胆囊结石的诊断准确率高达95以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80左右；可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。v在检查前应禁食8小时，以减少肠管气体干扰。护理评估2CT检查v能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等的情况。3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）v可清楚显示肝内外胆管的情况，包括病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸

33、的诊断和鉴别诊断。PTC可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，造影前应注意检查凝血功能，应用维生素K，必要时应用抗生素。护理评估4内镜逆行胰胆管造影v可以直接观察十二指肠及乳头部的情况；能收集十二指肠液、胆汁、胰液行实验室检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。5胆道镜检查v可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤，有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管窦道送入胆道镜检查并取出残余结石。护理评估6术中或术后胆道造影v胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆

34、管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。T管拔管前，一般常规行胆道造影。7MRI、MRCP检查v可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。护理评估（五）处理原则1胆囊结石与胆囊炎v胆囊切除术是最佳选择；包括开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术。2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石：以手术为主，其原则是：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。v手术方法有：胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。护理评估（2

35、）肝内胆管结石v应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。（3）AOSCv紧急手术，解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力，改善病情。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。通常采用胆总管切开减压、T管引流术。护理评估3胆道蛔虫病v以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时，才考虑手术治疗。v非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品或山莨菪碱，必要时加用哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。当症状缓解后，可用驱虫药物治疗。v手术采用胆

36、总管切开探查、T管引流术，术后应行驱虫治疗，以预防复发。常见护理诊断/问题1急性疼痛 与胆石嵌顿、Oddi括约肌痉挛、感染等有关。2体温过高 与胆道感染、细菌毒素吸收有关。3营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、高热、呕吐、感染等有关。4焦虑 与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。5潜在并发症：感染性休克、体液代谢失衡等。护理措施（一）一般护理1.体位v根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。2饮食护理v胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低，且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素的易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食

37、。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。护理措施3.对症护理v黄疸病人出现皮肤瘙痒时，可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。4.手术前护理v做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。护理措施（二）病情观察v术前注意观察病人生命体征及神志变化，有胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结

38、果，准确记录24小时出入量。v术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸情况、腹部症状和体征的观察。护理措施（三）治疗配合1.控制感染v遵医嘱应用抗生素，注意按时用药，观察药物的毒副作用。2.解痉止痛v对于胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶、阿托品等；禁用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。护理措施3.T管引流的护理v其主要目的是：引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；支撑胆道，防止胆总管切开处瘢痕狭窄；经T管溶石或造影等。护理措施v T管引流的护理（1）妥

39、善固定：v T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。T管接床边引流袋，连接管不宜太短，防止因翻身、起床活动时牵拉而脱落。（2）保持引流通畅：v病情允许时，鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流而引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。护理措施（3）观察记录胆汁量及性状：v注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。v正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。v颜色过淡或稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说

40、明有残余结石。v术后24小时内胆汁引流量一般300700ml；量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。护理措施（4）观察病人全身情况：v如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。v如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时报告医生处理。护理措施（5）拔管：vT管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹闭引流管12日，观察病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。v若出现以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。v必要时可在拔管前行T管造影，了解

41、胆管内情况。v拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。护理措施4腹腔镜胆囊切除术（LC）病人的护理（1）术前准备：vLC进路多在脐部附近，术前应做好皮肤准备，特别注意脐周的清洁，以预防感染。LC术中需将二氧化碳注入腹腔，形成人工气腹，保证手术视野清晰，避免损伤周围组织。二氧化碳可弥散入血而导致高碳酸血症，故术前应让病人进行呼吸功能训练，戒烟，避免感冒，防止呼吸道并发症的发生。护理措施（2）术后护理：v术后禁食6小时。术后24小时内，饮食以无脂流质、半流质为主，逐步过渡至低脂普食。v术后常规给予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，促进体内二氧化碳排出，防止高碳

42、酸血症的发生。护理措施（四）心理护理v胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。v护士应根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释，尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合治疗及护理，取得理想的康复效果。护理措施（五）健康指导1指导病人合理饮食，一般选择低脂、高蛋白、高维生素的易消化饮食。2注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时，及时到医院就诊。3病人带T管出院时，应告之留置T管的目的，指导自我护理，定期复查。总 结v胆道疾病主要包括胆石病、胆道感染及胆道蛔虫病等。主要表现是右上腹疼痛、消化道症状、发热、黄疸等。处理原则包括非手术治疗、手术治疗。护理主

43、要是做好一般护理、注意观察病人病情、做好T管引流病人的护理等。第四节 胰腺癌病人的护理 重点难点v重点：胰腺癌病人的健康史、身体状况和护理措施。v难点：1.胰腺癌病人的辅助检查；2.胰腺癌病人的护理措施。概 述v胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，其发病率有增高趋势。好发于40岁以上，男性多于女性。恶性程度高，预后较差。v病理类型导管细胞腺癌占大部分，约占90%，黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。v胰腺癌多发于胰腺头部，约占7080%，其次为胰体、尾部，全胰癌较少见。v其转移途径主要为淋巴转移和局部浸润，还可经血行转移至肝、肺、骨、脑等处，亦可发生腹腔内种植。护理评估（一）健康史v病因尚不清楚，可

44、能与吸烟及遗传因素等有关。v应注意询问病人有无吸烟情况及家族史等。护理评估（二）身体状况1.上腹疼痛、不适v是常见的首发症状。早期因肿块压迫胰管，使胰管出现不同程度的梗阻、扩张、扭曲及压力增高，出现上腹隐痛、钝痛或胀痛，伴有上腹不适。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛时，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，严重影响睡眠和饮食。护理评估2.消化道症状v病人出现消化道症状，如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠，可出现上消化道梗阻或出血。3.黄疸v是胰头癌病人的主要表现，因肿瘤压迫或浸润胆总管所致。一般呈进行性加重。肿瘤距胆总管越近，黄疸出现越早。胆道梗阻程度越重

45、，黄疸越深。病人尿液深黄，大便呈白陶土色，出现皮肤瘙痒。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。护理评估4.消瘦和乏力v病人在短时期内即可出现明显的消瘦和乏力，同时可伴有贫血、低蛋白血症及营养不良症状。晚期可出现恶病质。5.腹部肿块v属晚期体征。肿块一般位于上腹部，形态不规则，大小不一，质硬，固定，可伴有压痛。护理评估（三）心理-社会状况v病人常有疼痛，特别在夜间为重，严重影响病人的睡眠，易产生焦虑、悲观等情绪；因疾病预后差，常会出现否认、畏惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。护理评估（四）辅助检查1.实验室检查v可有血清碱性磷酸酶增高；血清胆红素进行性增高，尿胆红素阳性；胰头

46、癌导致胰管梗阻时，血、尿淀粉酶可出现一过性升高；部分病人血糖增高。免疫学检查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2.B超检查v可发现胰腺占位肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等。护理评估3.CT检查v是检查胰腺疾病的可靠方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系，以及腹膜后淋巴结转移情况。4.MRI、MRCP检查v能显示胰管、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。5.ERCP检查v可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性质。护理评估（五）处理原则v手术治疗为首选。胰头癌的根治性手术为胰头十二指肠切除术（Whipple手术），切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊

47、和胆总管。v晚期病人无法行根治性手术时，可行姑息性手术，对黄疸者行胆-肠内引流术，也可经内镜下放置支架解除黄疸。对伴有十二指肠梗阻者，同时施行胃-空肠吻合术。还可进行化疗和放疗。v胰腺癌多数病人在发现时已属晚期，手术切除率低，预后差。常见护理诊断/问题1慢性疼痛 与癌肿侵犯周围组织、脏器等有关。2营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、肿瘤消耗等有关。3焦虑 与胰腺癌预后差有关。4潜在并发症：包括术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等。护理措施（一）一般护理1营养支持：术前给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取肠外营养支持。术后给予静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适

48、当补给全血、血浆或清蛋白等。2对症护理：皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。3其他：手术前安置胃管和其他常规术前准备护理。护理措施（二）病情观察v术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，监测尿量、血常规、肝肾功能，注意意识和黄疸的变化，注意监测血糖、尿糖和酮体变化。护理措施（三）治疗配合1改善肝功能：术前进行保肝治疗护理，改善凝血功能，注意补充维生素K。2控制糖尿病：部分胰腺癌病人手术前合并糖尿病。用胰岛素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖为（）（），无酮症酸中毒时考虑安排手术。3预防感染：遵医嘱术前1日使用抗生素，必要时术前3日口服肠道抗

49、生素，术前1日清洁灌肠。术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。护理措施4做好引流护理：了解各种引流管的部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和引流液的色泽、形状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。腹腔引流管一般放置57日，胃肠减压管一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流管约需2周左右，胰管引流管在23周后可拔除。5并发症的观察与护理：术后可能有各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等，注意做好观察和护理。护理措施（四）心理护理v护士应多与病人沟通，了解其真实感受，有针对性地做好心理护理，使病人能配合治疗和护理，

50、取得最好效果。护理措施（五）健康指导v40岁以上病人，出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时到医院就诊；合理饮食，戒烟酒；病人出院后如出现消化不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足所致，适当应用胰酶可减轻症状；出院后按时复诊。总 结v胰腺癌的病因尚不清楚。主要表现是上腹疼痛不适、消化道症状、黄疸、消瘦和乏力及腹部肿块等。处理原则以手术治疗为主。护理主要是做好一般护理、注意观察病情变化及做好手术前后的护理。第五节 肝脓肿病人的护理 重点难点v重点：肝脓肿病人的身体状况和护理措施。v难点：1.肝脓肿的身体状况；2.细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿的鉴别。概 述v肝受感染后形成的脓肿