慢性伤口护理基础资料课件.ppt

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1、慢性伤口护理基础知识主要内容一一 伤口及伤口愈合的基本感念二二伤口护理理论及实践进展三三伤口护理技术及常见伤口的护理方法烧伤与皮肤外科伤口及伤口愈合的基本概念一、伤口的定义与分类：（一）定义：1.伤口：是指皮肤组织的完整性受到破坏，并伴有机体物质的缺失。2.复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深层伤口。烧伤与皮肤外科（二）分类及伤口评估：按时间分类伤口及伤口愈合的基本概念急性伤口：突然发生和持续时间短的伤口，治疗迅速且未发生感染（如手术切口，皮肤擦伤、供皮区）、【一般不用湿性敷料】慢性伤口：长期存在或易复发的伤口（如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足溃疡、其他难愈创面）玻璃划伤

2、骶尾部压疮烫伤压疮烧伤与皮肤外科伤口及伤口愈合的基本概念 根据受伤的原因：机械性或损伤性伤口、热力伤和化学性伤口、溃疡性伤口 根据伤口的颜色：l 红色伤口l 黄色伤口l 黑色伤口l 混合伤口 1.黑黄混合伤口 2.红黄混合伤口烧伤与皮肤外科 按受伤累及皮肤的深度伤口及伤口愈合的基本概念浅层伤口：指不波及皮肤全层，有残存毛囊的伤口（如浅烫伤/烧伤/电灼伤/发射性损伤，压疮，级糖尿病足溃疡）全层伤口：指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜和肌肉，甚至侵犯肌腱和骨骼（如 烫伤/化学烧伤/电击伤，压创和 级以上的糖尿病足溃疡）烫伤烧伤与皮肤外科 按有无感染评估分类n 清洁伤口：指没有被污染更没有被

3、感染的伤口（如心脏、肝 脏、肾脏手术切口）n 污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口（如皮肤撕裂伤、烧伤）n 感染性伤口：指外观有腐败炎性分泌物，培养出大量的条件致病菌。伤口及伤口愈合的基本概念污染伤口感染伤口烧伤与皮肤外科 按伤口发展阶段分类（有些伤口有明显发展阶段）n 第一阶段：相当于 压疮n 第二阶段：相当于 压疮n 第三阶段：全层皮肤缺血坏死n 第四阶段：在第三阶段的基础上有感染，达筋膜、肌层n 第五阶段：从皮肤至骨呈典型圆锥形缺损，呈洞穴狀n 第六阶段：伤口基底是骨表面，充满渗液，伤口皮肤边 缘变硬、增厚、翻卷，伤口含大量细菌，迁 延成为慢性伤口。伤口及伤口愈合的基本概念烧伤与皮肤外

4、科 按伤口愈合方法分类n 一期愈合：是无感染的急性伤口的愈合方式n 一期延迟愈合：介于一、二期间，是大多数污染伤口的愈合方式，由上皮细 胞修复愈合。n 二期愈合：是被污染或有污染的伤口愈合方式，通过纤 维组织和疤痕来愈 合。n 三期愈合：又称慢性伤口愈合，一般超过8 周，此类常有血供不良、合并感 染或需做伤口张力牵引。伤口及伤口愈合的基本概念一期延迟愈合三期愈合二期愈合烧伤与皮肤外科 伤口周围皮肤的评估n 颜色n 弹性n 硬化n 水肿n 完整性：有无侵润、皮炎、糜烂etc。伤口及伤口愈合的基本概念下肢静脉溃疡伤口周围皮肤的改变：色素沉着、变硬、弹性差、边缘增厚等烧伤与皮肤外科 评估工具：米尺、

5、量杯、无菌棉签、手电筒、照相机、数字化疼痛评估 评估内容n 伤口形成原因及持续时间n 曾接受治疗和护理的详细情况n 伤口的局部状况，包括：伤口的部位、形状、所伤及的皮层及其对周围组织的影响，伤口的范围（长、宽、深），有无腔洞或窦道，伤口有无感染，渗出情况，伤口气味、细菌生长的种类及药物敏感试验结果n 全身状况：重点估计与伤口愈合相关的营养状况和心理状况（如红斑狼疮患者）伤口及伤口愈合的基本概念烧伤与皮肤外科 评估方法：n观察伤口的局部状况n交谈：通过语言交流获取主观资料，建立护患关系n测量：应用评估工具n实验室检查：定期抽血查营养指标（特别是慢性伤口），评估伤口有无感染，可做细菌培养（可行“十

6、点法”采样）伤口及伤口愈合的基本概念123456 87 910Dont forget:先用生理盐水清理表面，在深部取样！烧伤与皮肤外科 评估结果：对伤口当前状况和预后做出判断n急性期红色浅层伤口：如各项营养指标正常、伤口培养无致病菌生长，可判断愈合时间为710天n混合型全层伤口：如伤口培养为双重或多重感染，即使营养指标正常，也需23月以瘢痕方式愈合n合并严重营养不良：一般大于4个月甚至可迁延不愈半年以上，如糖尿病患者伤口及伤口愈合的基本概念烧伤与皮肤外科 评估记录：n一般性记录：伤口部位、形状、颜色、范围及深度 如骶尾部、不规则形、黑黄红型混合伤口、大小 是：5*6*1.5cmn伤口测量：以身

7、体失状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于 皮肤表面为伤口的深。如图1n钟表式记录：适用于管腔、窦道类伤口。如图2n伤口渗出液的测量与描述：性状：血性、浆液性、脓性颜色：黑、红、淡红、淡黄、清亮、黄绿etc.气味：腥臭、恶臭、腐臭量：少量24h10mln瘘管、窦道、潜行的描述伤口及伤口愈合的基本概念例如烧伤与皮肤外科伤口及伤口愈合的基本概念图 1 图2 伤口评估表的使用烧伤与皮肤外科二、护理原则：（一）总原则：伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准：伤口及伤口愈合的基本概念清除刺激源湿润的环境保护伤口及其周围组织控制流出

8、的液体及气体使病人感到舒适预防和控制感染清除坏死组织烧伤与皮肤外科（二）伤口护理中的分原则：1.红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口的局部湿润清洁。2.黄色伤口：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。3.黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。清创的方法因人而异 伤口及伤口愈合的基本概念烧伤与皮肤外科4.混合伤口：25%的红色伤口+75%的黑色伤口 以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。25%的黄色伤口+75%的黑色伤口 以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。50%的黄色伤口+50的红色伤口 以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织伤口及伤口愈合的基本概念

9、防止控制感染健康环境保护红色肉芽组织促进生长愈合烧伤与皮肤外科5.浅层伤口：防止和减轻感染，保存残存上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。6.全层伤口：尽早去除坏死组织并覆盖创面，以保存残存的上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。7.急性伤口8.慢性伤口伤口及伤口愈合的基本概念烧伤与皮肤外科伤口湿润环境愈合理论的诞生v2 个重要发现标志着伤口湿润环境愈合理论的诞生 1 958 年：0 r l ando 发现水泡完整的伤口比破 溃的伤口愈合速度明显加快 1 962 年：W i nter 博士首次证实湿润且具通 透性的伤口环境使愈合过程明显加 速 1 963 年H i m man 和m

10、aibach 报道了同样的发 现伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科湿润的愈合环境v 促进生长因子释放，刺激细胞增殖 封闭的伤口渗液中富含FB、EFG、PDG F 渗液自身滋养理论：未感染的伤口渗液能 促进成纤维细胞、内皮细胞、角质细胞的 生长v 促进生长因子受体与生长因子结合v 促进免疫细胞活性及其功能增强v 加快表皮细胞迁移的速度伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科v 有待于解决的问题l 伤口愈合的过程需要在多长时间内保持湿润的环境？是持续保持湿润还是间断性保持湿润？在伤口愈合的三个阶段是否有不同的要求？l 伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分是否可以利用和如何再利用？l 湿性治

11、疗中伤口环境中的生长因子作用机制如何？伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科伤口局部用药新近展一、局部抗菌制剂（一）磺胺嘧啶银：广谱抗菌 优点不引起疼痛 缺点会引起暂时性的白细胞减少 5%7%的过敏率（二）甲磺灭脓混悬液（三）硝酸银溶液 其他抗生素因易产生耐药菌株而不主张局部使用伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科二、促进组织细胞生长类制剂（一）生长因子（二）胰岛素溶液：胰岛素湿敷能明显消除组织水肿，促进肉芽生长。方法：用量随伤口大小、深度、范围及病人的反应及时调整，从8u 开始，每次按48u 增加，max36u。用注射器抽取胰岛素直接均匀喷洒在伤口床上。注意：使用治疗期间，需检测患者的血糖

12、！伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科（三）维生素：大量的维生素c 能明显促进胶原蛋白合成的速度，能促进肉芽组织生长而加速伤口愈合 需要说明的是，在伤口护理治疗中，不能盲目的机械的使用药物湿敷，要获得良好的效果，必须在使用前、使用中、使用后不断评估和调整，以摸索出有效的个体化剂量湿敷配方。伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科封闭敷料的应用与进展之主要种类及其代表性产品一、薄膜类敷料v 组成：大多是聚氨酯类或硅氧烷弹性体制成都粘性衬垫v 优点：易于观察伤口、保护伤口；透气防水；固定妥 帖，舒适，低致敏性，使用方便，v 缺点:缺乏吸收性能，不适合渗液过多的伤口v 适应症：主要适用于各种穿刺口、

13、无菌手术切口、急性 皮肤损伤伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科二、水胶体类敷料v 1.组成：由亲水胶态微粒的明胶、果胶和羧基甲基纤维素混合而成。v 2.优点：可吸收部分渗液，具有自融清创作用，封闭伤口不与创面粘连，更换敷料时无疼痛感。v 3.缺点：不易观察伤口，若伤口有过多渗液容易外溢。v 4.适应症：适应与度至IV 度压创，I 到IV 级的糖尿病足溃疡，以及干痂伤口创面，主要用于覆盖创面、软化痂皮、自溶清创、提供湿性环境，促进伤口愈合 伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科三、水凝胶类敷料v 1.组成：聚丙烯酰胺和环氧聚合物v 2.优点：病人感觉舒适，无疼痛，与创面不粘连，易清创v 3.

14、缺点：容易被污染，需勤更换v 4.适应症及用途：适用于已经完全清创，处于肉芽期或上皮形成期的红色伤口，供皮区伤口等。主要作用是保护伤口，促进愈合，减少更换敷料次数。伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科四、硅橡胶类敷料五、藻酸盐类v 1.组成：由一种类似纤维素的不溶性多糖藻酸盐制成v 2.优点：具有极强的吸收性。藻酸盐中钙离子在伤口表面形成一层稳定的网状凝胶，有助于止血。能保持湿润环境，对周围新生肉芽不产生任何压力和刺激。v 3.缺点：需要辅助固定、v 4.适应症及用途：使用与渗液多大伤口，主要起吸收渗液、清创、止血，促进窦道或腔洞闭合的作用。伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科六、生物敷料

15、类v 1.组成：异体皮、异种皮、人造皮等v 2.优点：较好的贴敷伤口，防止水分丢失和细菌入侵，具有和吸收和呼吸功能，提供湿性环境，预防体温散失过度而致低体温综合症v 3.缺点：价格高，不透明v 4.适应症及用途：适用于大面积烧伤及大面积皮肤撕脱伤伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科七、药膜类v 1.组成：由医用高分子材料、特效药物和中草药组成v 2.优点：快速去痛、止血消炎，及皮肤屏障作用v 3.缺点：吸收渗液差，需勤更换敷料v 4.适应症：适用于表浅的急性伤口，渗出少的慢性伤口八、交互式湿疗伤口敷料v 1.组成：由多层敷料组成，第一、四层为纤维层，第二、三层为聚丙烯酸酯（SAP），具有吸收

16、分泌物和清洁伤口的作用伤口的护理理论及实践进展烧伤与皮肤外科伤口护理技术伤口评估1伤口的局部处理技术2营养护理3疼痛护理4心理护理 54烧伤与皮肤外科伤口护理技术伤口局部处理技术伤口清洗 清创技术 烧伤与皮肤外科伤口护理技术一、伤口清洗（一）目的 局部清洗的目的是减少伤口内的贮菌量及毒素吸收，清除伤口腐败组织，使伤口保持洁净，为伤口愈合提供一个清洁的环境。烧伤与皮肤外科伤口护理技术（二）方法（1）传统的伤口清洗方法：用棉球或纱布擦洗，此方法由于其纤维组织遗留与伤口内，成为感染的核心，并引起异物反应而延迟伤口愈合，因此受到挑战。(2)改良法清洗伤口：生理盐水涡流式冲洗(3)对伤口渗液的认识和清除

17、(4)清洗溶液的选择：目前认为生理盐水是最好的选择。双氧水在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗留在伤口中。新洁尔灭、洗必泰;乙醇、碘酊已不主张使用烧伤与皮肤外科伤口护理技术糖尿病足 压疮护理各种穿刺口造口护理手术切口烫伤常见伤口伤口急性伤口慢性伤口烧伤与皮肤外科伤口护理技术急性伤口的处理 急性伤口的处理，急性伤口突然发生，愈合较快，如手术伤口、创伤性伤口、烫伤。(1)手术伤口:(2)创伤性伤口:(3)烫伤创面:烧伤与皮肤外科伤口护理技术慢性伤口的处理 慢性伤口多为长时期的损伤或损处频繁复发的组织缺损。其特点是:(1)愈合慢，愈合时间通常超过正常时间(2)由于时间长，病人的身心反应较为强烈，成

18、为影响伤口愈合的因素之一。慢性伤口的处理原则是 改善受累皮肤部位的血供和微循环，通过全面 清创使慢性伤口转为急性伤口状态。从生理上提供 细胞按时间顺序正确出现的愈合过程机会，使愈合 朝正确的方向发展。烧伤与皮肤外科伤口护理技术伤口愈合促进伤口清洁，去除局部障碍因素伤口评估（形成原因、持续时间、表现类型、影响愈合、的局部及全身因素等）伤口处理伤口调理伤口闭合敷料选择应用、封闭伤口，湿润疗法清洗清创局部用药通过伤口收缩和自发的上皮形成促进肉芽生长准备好伤口床通过肌皮瓣整形手书方式闭合伤口通过切除缝合方式闭合伤口慢性伤口的处理流程图烧伤与皮肤外科伤口护理技术二、清创技术 现代伤口护理学认为如果伤口内

19、有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，清创术因选择应用因人而异，从伤口情况、年龄、病情、病人的耐受能力、营养状况等多方面考虑。外科清创机械清创自溶清创酶学清创驱虫清创烧伤与皮肤外科伤口护理技术（一）外科清创 又称器械清创，即使用手术刀、剪、有齿镊等手术器械将坏死组织及失活组织从伤口中剪除或切除的方法。1.优缺点 2.使用物品：无菌手套、碘伏、清创包 3.方法烧伤与皮肤外科伤口护理技术（二）机械清创 用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织已经软化、自溶容易去除的伤口。烧伤与皮肤外科伤口护理技术（三）自溶清创 用封闭敷料截住伤口水分，软化坏死组织，伤口渗出中的酶溶解液化坏死组织，随更

20、换敷料时清除。1.优点 整个过程不产生疼痛，无创伤，特别适用于高龄、体弱、病情严重、耐受性差的患者。2.缺点 清创所需时间长烧伤与皮肤外科伤口护理技术（四）酶学清创 用水解酶、枯草杆菌等etc分解坏死组织。1.优点 通过基因工程基础合成各种酶，放入到伤口中，能加速坏死组织溶解、清除，使整个清创过程缩短（在自溶清创的基础上）2.缺点 价格昂贵，推广受患者经济能力的限制烧伤与皮肤外科伤口护理技术（五）驱虫清创 将无菌驱虫的第二代放入伤口，吞噬细菌和坏死组织碎屑，并分泌抗菌酶和其它抗感染的化合物，清洁伤口的同时产生利于伤口愈合的环境。1.方法：与伤口周围皮肤保护剂合用，常用标准是每平方厘米1020条

21、，一般在三条后去除。2.适应症：特别适用于长期不愈合的慢性伤口的清创。烧伤与皮肤外科伤口护理技术细菌培养伤口评估（观察、测量）红色伤口黄色伤口黑色伤口保护生理盐水涡流式冲洗渗液少渗液多喷洒祝生长药物水胶体或薄膜类敷料封闭隔日或两日更换一次直至愈合藻酸盐敷料外加薄膜类封闭每日更换消炎、清洁细菌培养先双氧水冲洗后生理水冲洗局部抗菌制剂湿敷银离子敷料封闭每日更换一次感染控制红色伤口清创细菌培养先双氧水冲洗后生理水冲洗清创凝胶涂布创面水胶体敷料封闭隔日更新自溶清创黄色伤口红色伤口伤口局部处理流程图烧伤与皮肤外科v 伤口清洁溶液的选择-之一v 生理盐水不含任何防腐剂,无毒,符合人体生理性,是最合适的伤口

22、清洁溶液.作用:清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质,不会损害活力组织.没有杀菌效果.v 双氧水利用氧化作用分解腐肉组织,泡沫效应有助机械性清创.作用:感染伤口(厌氧菌)清洁和除臭.注意:不可用于冲洗肉芽组织,对成纤维母细胞有毒性,会在肉芽组织内形成氧栓,溶解血凝块,引起出血及形成皮下气肿的危险,不能用于深洞.烧伤与皮肤外科v 伤口清洁溶液的选择-之二v 皮维碘接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌.作用:抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌,霉菌和芽胞.注意:对纤维母细胞和白血球有毒性,有神经吸收危险,大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒,皮肤易过敏.v 甲硝唑作用:用于厌氧菌感染的伤口,恶臭的伤口.注意:会增强抗凝血剂的效果,使用抗凝血剂者慎用烧伤与皮肤外科v 伤口清洁溶液的选择-之三v 洗必泰一种防腐消毒剂作用:对大范围的革兰氏阴性和革兰氏阳性菌有效.注意:对活组织毒性低,对嗜酸杆菌,真菌,芽胞,病毒无效,抗菌能力会被血或有机物减低.v 高氯盐溶液作用:杀菌,防臭,消毒,漂白,可用于无感染失活组织及感染伤口的消毒.注意:对纤维母细胞有毒性,延缓胶原合成,减慢上皮爬行,延长急性炎症反应,引起毒素释放,抗菌能力会被有机物而失效.烧伤与皮肤外科