国家基本公共卫生服务规范(第三版)相关表格.doc

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1、居民健康档案封面编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系 ： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日个人基本信息表姓 名： 编号-性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号工作单位本人 联系人姓名联系人 常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 /文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 职 业0国家机关、党群组织

2、、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神

3、障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢

4、体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外健康体检表姓 名： 编号-体检日期 年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶

5、心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟

6、坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1

7、红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生/视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率： 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2

8、有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_

9、mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 辅助检查尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*腹部B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片*1正常

10、 2异常 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主

11、要用药情况药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名 称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他 健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）

12、： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日新生儿家庭访视记录表姓 名： 编号性 别1男 2女 9未说明的性别0未知的性别 出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系 出生日期 母 亲姓名职业联系 出生日期 出生孕周 周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详）畸型 1无 2有 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病/新生儿出生体重 kg

13、目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工吃奶量 mL/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有大便 1糊状2 稀3其他大便次数 次/日体温 心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足/前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼 睛 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2异常心肺听诊 1未见异常 2异常胸部 1未见异常 2异常腹部触诊 1未见异常 2

14、异常脊柱 1未见异常 2异常外生殖器 1未见异常 2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名18月龄儿童健康检查记录表姓 名： 编号月 龄满 月3月龄6月龄8月龄随访日期体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头 围/cm-体格检查面 色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮 肤1未见异常

15、2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前 囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼 睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听 力1通过2未通过口 腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数 （颗）出牙数 （颗）胸 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常腹 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常脐 部1未脱 2脱落3脐部有

16、渗出 4其他1未见异常2异常四 肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无 2颅骨软化1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6颅骨软化7方颅1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估-3.不注视人脸，不追视移动人或物品1.发音少，不会笑出

17、声两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名123

18、0月龄儿童健康检查记录表姓 名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(高)/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面 色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮 肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常前 囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm眼 睛1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常听 力1通过2

19、未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/胸 部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常腹 部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常四 肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常步 态1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6“O”型腿7“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小

20、时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估“再见”或“欢迎”动作“爸爸”或“妈妈”2.兴趣单一、刻板两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病

21、预防4预防伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓 名： 编号月 龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重体格检查视 力听 力1通过 2未过牙数（颗）/龋齿数/胸

22、 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其 他发育评估“拿棍当马骑”等假想游戏两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指 导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防

23、伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 下次随访日期随访医生签名第1次产前检查服务记录表姓 名： 编号填表日期年 月 日孕 周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫 孕 次产 次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经年 月 日或不详预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 /家族史1无 2遗传性疾病史3精神疾病史 4其他 /个人史1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质 6接触放射线 7其他 /妇产科手术史1无有 孕产史1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿 身 高cm体重Kg体质指数（BMI) kg/m2血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科