附表济南市市政工程质量监督站济南市市政工程质量监督站.doc

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1、附表1 隐蔽工程验收记录2 地基与基槽验收记录3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录4 桩基成孔验收记录5 竣工验收监督通知书（SZZJ21）6 竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）7 竣工验收方案（SZZJ21-02）8 竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）9 施工单位竣工报告（SZZJ21-04）10 监理单位竣工质量评估报告（SZZJ21-05）11 勘察单位竣工质量检查报告（SZZJ21-06）12 设计单位竣工质量检查报告（SZZJ21-07）13 单位（子单位）工程观感质量评价记录13.1 单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）13.2 单位（子单位）

2、工程观感质量评价记录（桥梁工程）13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程）13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）14 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程）14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程）14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程）14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）14.5单位（子单位）工

3、程结构安全及使用功能评价记录（河道工程）14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程）15 单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程）16 单位（子单位）工程质量竣工预验收记录17 单位（子单位）工程质量竣工验收记录18竣工验收报告SZZJ22表1 隐蔽工程验收记录年 月 日工程名称施工单位隐检项目隐检部位隐检依据施工图纸号 ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行施工标准规范等。主要原材料及构配件质量证

4、明文件及现场复试情况：隐检内容质量情况备注施工工艺、施工措施和具体做法细节处理情况强制性标准执行情况（附施工检测报告、现场查验并记录）图示：验收结论建设单位监理单位监理工程师施工项目技术负责人质检员勘察单位设计单位注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。表2 地基与基槽验收记录工程名称验槽日期 年 月 日验槽部位依据：施工图纸（施工图纸号 ）设计变更 洽商及地基勘察报告（编号 ）及有关规范 规程。验槽内容：1 基坑位置 ，平面尺寸 2 基坑开挖地质勘察报告第 层，持力层为 层。3 基底绝对高程和相对标高 4 地基承载力检测情况（检测报告编号： ）5 土质情况（附：钎探记录及钎

5、探点平面布置图）6.地下水位情况 ： 7.其他。 申报人：检查意见：检查结论： 无异常，可进行下道工序 需要地基处理后， 重新验收 建设单位设计单位勘察单位监理单位施工单位项目技术负责人：项目负责人：项目负责人：总监理工程师：项目技术负责人：项目经理：表3 分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录 编号： 工程名称分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日设计单位

6、项目负责人： 年 月 日监理单位总监理工程师： 年 月 日建设单位项目负责人（专业技术负责人）： 年 月 日注：分部工程分多次验收时，每次均应填写子分部验收记录，子分部验收记录汇总成分部验收记录。表4 桩基成孔验收记录工程名称验孔日期年 月 日验孔部位依据：施工图纸（施工图纸号 ）设计变更 洽商及地基勘察报告（编号 ）及有关规范 规程。验收内容：1.孔位偏差 。2.护筒顶标高 ； 设计桩顶标高 ；设计孔底标高 ；设计孔深 ；成孔时孔底标高 ；成孔时孔深 ；设计孔径 ；成孔孔径 ；检孔器检孔情况 ；孔的倾斜度 。3.（支承桩还应填写：标高 米时进入风化岩；标高 米时进入中风化岩层；标高 米时进入

7、微风化岩层；设计要求 ；成孔时孔底地质 ；） 申报人：检查意见：检查结论： 符合设计及规范要求，可进行下道工序 不符合 建设单位设计单位勘察单位监理单位施工单位项目技术负责人：项目负责人：项目负责人：总监理工程师：项目技术负责人：项目经理：表5SZZJ21竣工验收监督通知书工程质量监督站：我单位建设的 工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定2013171号的要求。现拟定于 年 月 日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。注：1、建设单

8、位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知书报质量监督机构；2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单位（项目）负责人及其他有关方面专家。3、同时提交的文件见本办法3.4条。建设单位(公章)：年 月 日注：1、由建设单位填写，质监站存档。2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。表6 SZZJ21-01竣工验收人员组成名单项目姓名单位名称资格级别（或职称）专业职务备注组长副组长成员注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。 表7 SZZJ21-02

9、 竣工验收方案工程名称工程地址建设性质开工日期竣工日期结构形式工程竣工报告报审情况监理评估报告报审情况一、验收时间： 年 月 日二、验收地点：三、验收人员组成：见上表。四、验收内容及及执行验收规范：按现行国家验收规范和设计要求验收。五、验收程序：（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。各单位对汇报内容有没有需提的问题。（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。（三）实地查验工程实体质量。根据现行国家工程验收标准对道路、桥梁及排水工程质量进行观感检查。（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根

10、据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。（七）建设单位总结发言。（八）其他。（可加附页）（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。）注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。情况

11、复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。表8 SZZJ21-03竣工验收条件审查表工程名称工程造价（万元）建设单位竣工日期工程竣工验收条件审查情况1. 建设单位提供完成工程设计和合同约定的各项内容的证明 有 无 2. 施工图设计文件审查意见 有 无 3. 施工单位工程竣工报告 有 无 4. 监理单位工程质量评估报告 有 无 5. 设计单位工程质量检查报告 有 无 6. 勘察单位工程质量检查报告 有 无 7. 规划部门出具的认可文件 有 无 8. 建设单位提供经施工单位认可的已按合同约定支付工程款证

12、明有 无 9. 建设单位提供技术档案和施工管理资料齐全的证明 有 无 10.城建档案馆出具的工程竣工档案预验收认可文件 有 无11.建设单位组织对无障碍设施进行验收的证明文件 有 无 不涉及12.城市排水管道安装质量检测完成（附有检测报告和视频资料） 有 无 不涉及设单位应当提请城建档案管理机构对地下管线工程档案进行专项预验收 有 无 不涉及 14.建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕 有 无 不涉及15施工单位签署的工程质量保修书。 有 无 16.公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件 有 无 不涉及17.其它文件 有 无 不涉及竣工验

13、收的组织形式审查情况1.由建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位进行验收 是 否2.参加验收的有关单位是否齐全（勘察、设计、施工、监理） 齐全 不齐全3.参加竣工验收的各方人员应当具备规定的资格 具备 不具备验收条件审查意见 验收条件符合要求。 非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，有建设单位法人代表签署的证明。同意建设单位组织工程竣工验收。 监督工程师： 年 月 日经研究，由以下监督工程师对本工程竣工验收实施监督：济南市市政工程质量监督站负责人：年 月 日表9 SZZJ21-04市政基础设施工程竣 工 报 告（施工单位）工程名称： 施工单位： （公章）项目经理： 总工程师： 法人代表： 济

14、南市市政工程质量监督站制工程概况：完成工程设计和合同约定的工程数量：执行工程主要法律法规、施工规范、标准及强制性标准情况：主要建筑材料、建筑构配件、设备的出厂合格证明和复试的情况：施工检测情况：工程主要部位的功能性试验检测情况：主要工序及分部工程质量评定情况：质量验收情况施工过程中的质量问题及整改情况：单位工程质量评定：质量证明文件，技术资料完整情况工程遗留质量缺陷情况及其影响：项目经理： 施工单位（公章） 年 月 日项目总监理工程师：监理单位（公章）年 月 日表10 SZZJ21-05市政基础设施工程竣工质量评估报告（监理单位）工程名称： 监理单位： （公章）项目总监： 总工程师： 法人代表

15、： 济南市市政工程质量监督站制项目监理机构：监理工作的质量控制措施：参建各方单位资质和人员岗位资格是否符合要求，质量行为是否符合有关规定，是否按设计文件内容组织施工并遵守相关技术标准和强制性条文。原材料、设备、半成品、成品等进场使用见证情况：施工检测见证情况：功能性检测情况：主要工序及分部工程的质量认证情况：监理抽查质量情况统计及汇总：监理过程中发现的质量问题及整改情况：对施工单位竣工报告的审查意见：对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价：是否满足设计要求并符合规范规定和施工合同约定，评估结论。工程质量缺陷情况及需要说明的问题：项目总监： 监理单位（公章） 年 月 日表11 SZZJ2

16、1-06市政基础设施工程竣工质量检查报告（勘察单位）工程名称： 勘察单位： （公章）项目负责人： 总工程师： 法人代表： 济南市市政工程质量监督站制勘察工作主要参数及标准：图审机构对勘察文件提出的意见整改落实情况勘察文件变更情况及对原设计功能的影响：工程中勘察变更文件变更程序是否符合要求，参加地基验槽，桩基验收情况对设计及施工单位正确使用勘察成果的评价：对单位工程质量抽查的总体评价及竣工验收意见项目负责人： 勘察单位（公章） 年 月 日表12 SZZJ21-07市政基础设施工程竣工质量检查报告（设计单位）工程名称： 设计单位： （公章） 项目负责人： 总工程师： 法人代表： 济南市市政工程质量

17、监督站制工程主要设计依据、设计指标：图审机构对设计提出的整改意见落实情况设计变更情况及对原设计功能的影响：工程设计变更文件变更程序是否符合要求；重大设计变更是否经过图审机构补审对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：工程是否完成设计文件要求的各项内容；实体工程质量中结构安全和使用功能是否满足设计要求；对单位工程质量检查的总体评价及竣工验收意见。项目负责人： 设计单位（公章） 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量评价记录工程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序号检查项目抽查质量情况好中差1沥青混凝土面层表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象

18、，未污染其它构筑物；面层与附属构筑物接顺，无积水现象。2水泥混凝土面层板面平整密实，边角整齐、无裂缝，无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象，伸缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，伸缩缝在规定的深度和范围内全部贯通。3混凝土预制块人行道面层（含无障碍设计）铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、积水现象。4检查井井盖安装各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合；加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹；井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物。5立（平）沿石座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺，立沿石外

19、露高度一致；平沿石表面平整，不阻水。6雨水斗井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固；混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密；符合收水要求，周边无积水。7交通设施（公交站台、安全岛及隔离墩、护栏等）各种交通设施位置准确、安装牢固、线形美观，表面整洁。8挡土墙砌筑墙体丁顺匀称，表面平整，灰缝均匀、饱满、直顺，变形缝垂直贯通，做法规范；混凝土表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻面、露筋现象，泄水孔通畅。观感质量综合评价评价结论观感质量评价组：年 月 日表13.2 单位（子单位）工程观感质量评价记录工程名称单位工程桥梁工程施工单位序号检查项目抽查质量状况好中差1墩（ 柱 ）、台、塔混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、

20、麻面、缺棱、掉角现象2盖梁混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺棱、掉角现象3混凝土梁混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和宽度超的收缩裂缝4系梁混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和宽度超的收缩裂缝5拱部砌筑拱圈:砌筑顺序、方法、符合设计要求，拱圈轮廓线条清晰圆滑，表面整齐；混凝土现浇拱圈：混凝土按设计要求顺序浇注，拱圈外观轮廓线条清晰圆顺，无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和超过设计规定的结构裂缝，无宽度大于的收缩裂缝6拉索、吊索索股直顺无扭转，索股钢丝直顺，无重迭鼓丝现象，镀锌层完好，防护涂料和缠丝符合设计要求，防护涂层完好，缠丝腻子饱满7桥面桥面铺装坚实平整，无裂纹、松散、油包，麻面，与桥头

21、搭茬紧密平顺8人行道人行道结构材质符合设计要求，铺装平整，接缝顺直9防护设施混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺棱、掉角等缺陷，线形流畅平顺；金属栏杆按设计要求做防腐处理，无漏涂、剥落，防护网面平整，无明显翘曲、凹凸现象；石材栏杆加工精细，榫头与榫槽匹配，安装线形流畅，接缝严密10排水设施桥面排水设施符合设计要求，泄水管安装牢固，与铺装层、防水层之间结合密实，无渗漏现象，流水畅通11伸缩缝伸缩装置形式、规格符合设计要求，混凝土表面平整，与路面衔接平顺，附属设施内的伸缩缝全部贯通，且与主梁对应12桥台护坡表面平整，砌筑方法符合设计要求13涂装、饰面表面平整光洁，色泽一致，无脱皮、漏刷、返锈、透

22、底、流坠、皱纹等现象14钢结构焊缝无明显气孔、咬边等现象，焊角余高符合设计要求15灯柱、照明灯柱与桥面系混凝土预埋件连接牢固，灯杆基础坚实，电器装置及接地装置符合设计要求及国家现行标准16隔声装置防护涂层厚度符合设计要求，无漏涂、剥落表面无气泡、起皱、裂纹、毛刺、翘曲等缺陷，防眩板安装线形与桥梁线形一致，荧光标识面迎向行车方向，板间距、遮光角符合设计要求观感质量综合评价评价结论观感质量评价组：年 月 日表13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录工程名称施工单位单位工程排水管道工程子单位工程序号检查项目抽查质量情况好中差1 雨水管道钢筋混凝土管道管道中心线及高程符合设计要求，接口严密，管道内

23、无杂物2污水管道钢筋混凝土管道管道中心线及高程符合设计要求，接口严密，管道内无杂物，管内水流通畅HDPE管道3沟渠现浇混凝土结构沟渠中心线及高程符合设计要求，表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面等现象，渠内无杂物石砌结构沟渠中心线及高程符合设计要求，组砌形式符合规范要求，渠内无杂物4检 查 井砌筑井壁抹面密实平整，无空鼓裂缝现象；混凝土井无明显一般质量缺陷，井内无明显湿渍现象；井内部构造符合设计及水利工艺要求，流槽平顺、圆滑、光洁，踏步位置正确牢固，井内无杂物，井盖、座规格符合设计要求，安装牢固5回 填沟槽位置路面无明显沉陷现象6雨水斗及支管雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装顺直，井框、井篦完整无

24、损，安装牢固，支连接管顺直，无倒坡、错口破损现象观感品质综合评价评价结论观感质量评价组：年 月 日表13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录工程名称施工单位单位工程构筑物工程子单位工程序号检查项目抽查质量状况好中差1主体构筑物现浇混凝土结构混凝土结构外光内实；无明显收缩裂缝，施工缝后浇带表面密实，无冷缝、蜂窝、漏筋现象；外观无明显质量缺陷；构筑物各部位以及预埋件、预留孔洞、止水带等尺寸、位置偏差不影响结构性能、设备安装2装配式混凝土结构预制构件上的预埋件、插筋、预留孔洞的规格、位置和数量符合设计；无影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差；相邻构件湿接缝及杯口、杯槽填充部位混凝土密实，无漏筋

25、。孔洞、加渣、疏松现象；安装后的构筑物尺寸、表面平整度满足设计和设备安装及运行的要求3砌体结构各部位构造形式以及预埋件、预留孔洞、变形缝位置、构造等符合设计要求；砌筑垂直稳固、位置正确；灰缝饱满、密实、完整，横平竖直，无通缝、开裂现象；抹面紧密牢固，无空鼓裂纹现象4附属构筑物位置、高程、结构和工艺线形尺寸、数量符合设计要求，满足运行功能5变形缝变形缝贯通，缝宽均匀一致；止水带位置符合设计安装稳定稳固，无孔洞、撕裂、扭曲、褶皱现象；变形缝结构端面平整、垂直，止水带与结构咬合紧密，外观无严重质量缺陷；柔性密封材料堑填完整、饱满、密实6设备基础混凝土外观无严重质量缺陷；表面平整，外光内实7防水、防腐

26、、保温层符合设计要求8预埋件、预留孔（洞）规格、位置和数量符合设计9回填土回填高度符合设计要求，压实后表面平整，无明显沉陷现象10装饰表面平整光洁，色泽一致，无脱皮、漏刷等现象11地面建筑：按建筑工程施工质量验收统一标准GB50300的规定12总体布置观感质量综合评价评价结论观感质量评价组：年 月 日表13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录工程名称施工单位单位工程河道工程子单位工程序号检查项目抽查质量情况好中差1岸墙混凝土表面平整密实，变形缝位置尺寸符合设计要求2河道清淤河道内障碍物清理干净，河底高程符合设计要求，无明显突出部分3过水断面过水断面符合设计要求45678观感质量综合评价评价

27、结论观感质量评价组：年 月 日表13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录工程名称施工单位单位工程隧道工程子单位工程序号检查项目抽查内容好中差1隧道路面沥青混凝土面层：1、表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；2、无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物；3、面层与附属构筑物接顺，无积水现象。水泥混凝土面层：1、板面平整密实，边角整齐、无裂缝；2、无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象；3、胀缝、缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，在规定的深度和范围内全部贯通。2衬砌1、混凝土衬砌表面密实，任一延米的隧道面积中，蜂窝麻面和气泡面积不超过0.5%；蜂窝麻面深度不得超过5m

28、m。2、施工缝平顺无错台。3、隧道衬砌混凝土表面不得出现裂缝；出现受力裂缝时，钢筋混土结构裂缝宽度大于0.2mm的或混凝土结构裂缝宽度大于0.4mm的，建设单位应对其是否影响结构安全组织分析论证。4总体1、洞内不得有渗漏水现象；2、洞内排水系统应畅通、无阻塞；3、隧道洞门：（1）砌体表面平整，砌缝完好、无开裂现象，勾缝平顺、无脱落现象；（2）沉降缝垂直、整齐，上下贯通；（3）泄水孔坡度向外，无阻塞现象；（4）混凝土表面的蜂窝麻面不得超过该部位面积的0.5%；（5）墙身应无裂缝或局部破损。观感质量综合评价评价结论观感质量评价组：年 月 日表14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录工

29、程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序号安全和功能检查项目资料核（抽）查情况功能评价结果1路面厚度应测点数： 实测点数： 抽查点数： 抽查结果： 2沥青路面弯沉试验应测点数： （每车道每20米）实测点数： 设计值： （）代表值： （）3混凝土路面弯拉强度应留置标养试件： 组实际留置标养试件： 组应留置同养试件： 组实际留置同养试件： 组设计值： （MPa）代表值： （MPa）4摩擦系数应测点数： （每200米一处）实测点数： 设计值： 代表值： 5构造深度应测点数： （每200米一处）实测点数： 设计值： mm代表值： mm评价结论安全及使用功能评价组：年 月 日表14.2 单位（子单位）

30、工程结构安全及使用功能评价记录工程名称施工单位单位工程桥梁工程子单位工程序号安全和功能检查项目核查、抽查意见1地基承载力试验记录2基桩无损检测记录3基桩钻芯取样检测记录4同条件养护试件试验记录5斜拉索张拉力振动频率试验记录6索力调整检测记录7桥梁的动、静载试验记录8桥梁工程竣工测量资料评价结论安全及使用功能评价组：年 月 日表14.3 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录工程名称施工单位单位工程排水管道工程子单位工程开槽施工的管道（沟渠）工程序号安全和功能检查项目资料核查意见功能评价结果1无压力管道严密性能试验记录2管道位置高程及管道变形测量及汇总3混凝土试块抗压强度试验汇总4混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总5 CCTV评价结论安全及使用功能评价组：年 月 日