2023年2季度全院不良事件超详细知识汇总全面汇总归纳分析.pdf

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1、2017 年第 2 季度全院不良事件统计与分析 一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（一）按类别统计 表 1 类别 例数 构成比%院感不良事件 16 9.14 安全设施不良事件 3 1.71 药品不良事件 21、12.0 医疗器械不良事件 14 8.0 护理不良事件 89 50.86 诊疗安全不良事件 30 17.15 输血不良事件 2 1.14 合计 175 100.00 图 1 由表 1、图 1 所示：2017 年第 2 季度全院不良事件上报例数共计 175 例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的 50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为 17.15%、12.0%；输血不

2、良事件发生例数最少，占全院 1.14%。（二）按级别统计 表 2 级别 例数 构成比%级不良事件 144 82.29 级不良事件 31 17.71 其他级别不良事件 0 0 合计 175 100.00 图 2 由表 2、图 2 所示：2017 年第 2 季度全院未发生、级不良事件，级不良事件例数最多，占总体 82.29%。（三）按科室统计 表 3 编号 发生科室 例数 构成比%编号 发生科室 例数 构成比%1 综合手术室 9 4.97 23 内分泌科 5 2.76 2 重症医学科 5 2.76 24 脑神经重症医学 1 0.55 3 肿瘤科 6 3.31 25 泌尿外科 3 1.66 4 放疗

3、科 1 0.55 26 临床营养科 1 0.55 5 中心配液室 2 1.10 27 老年病科 4 2.21 6 眼科 2 1.10 28 康复医学科 7 3.87 7 血液净化一区 7 3.87 29 急诊科 5 2.76 8 血液净化二区 5 2.76 30 呼吸内科 5 2.76 9 胸心外科 7 3.87 31 核医学科 1 0.55 10 心内一 5 2.76 32 医学影像科 7 3.87 11 心内二 4 2.21 33 骨一 5 2.76 12 消化内科 9 4.97 34 骨四 2 1.10 13 疼痛科 1 0.55 35 骨三 6 3.31 14 肾内科 5 2.76 3

4、6 骨二 4 2.21 15 神外一 1 0.55 37 供应室 2 1.10 16 神外二 3 1.66 38 功能科 1 0.55 17 神内一 4 2.21 39 肛肠科 4 2.21 18 神内二 7 3.87 40 妇科 1 0.55 19 烧伤科 4 2.21 41 耳鼻喉科 1 0.55 20 普外一 5 2.76 42 儿科 6 3.31 21 普外三 10 5.52 43 产科 1 0.55 22 普外二 4 2.21 44 病理科 3 1.66 图 3 由表 3，图 3 所示：2017 年第 2 季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通 外科三病区 10 例；消化科病区、

5、综合手术室均 9 例。(四)一、二季度上报例数对比 由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度 127 例上升到 175 例，增加 37.80%。（五）一、二季度不同类别不良事件对比 由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋 势；其他不良事件上报例数均增加。（六）一、二季度不同级别不良事件对比 由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。二、医疗安全不良事件分析及改进措施 护理不良事件 2017 年二季度全年共上报护理不良事件 89 例，较 2016 年二季度相比增加上报47 例；本季度延迟上报不良事件例数为 14 例，延迟上报率为 15.

6、7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。（一）各科室不良事件上报例数：科室 例数 科室 例数 科室 例数 骨科三病区 6 普外二病区 2 妇科 1 骨科一病区 6 血净二区 2 呼吸科 1 内分泌 5 中心 icu 2 神外 icu 1 普外三病区 5 普外四病区 2 营养科 1 普外一病区 5 神内二病区 2 神外一病区 1 胸心外科 4 神内一病区 2 心内二病区 1 康复科 4 神外二病区 2 肿瘤一病区 1 消化内科 4 心内一病区 2 手术室 1 眼、耳鼻喉 3 静配中心 2 急诊科 1 肿瘤二病区 3 骨科二病区 1 泌尿外科 1 老年科 3

7、供应室 1 产科 1 烧伤整形科 3 肾内科 1 影像科 1 血净一区 2 核医学科 1 儿科 0 骨科四病区 2（二）二季度护理不良事件分类汇总表：二季度全院共发生护理不良事件 89 例 事件分级 分级 级 级 级 人 员 岗 位 岗位 N0 N1 N2 N3 N4以上 例数 0 81 8 例数 7 35 14 3 7 百分比 1%90%9%百分比 11%53%21%4%11%事件类型 类型 标本 问题 跌倒/坠床 用药 安全 操作 并发症 管路 脱落 烫伤 院内 压疮 其他 例数 31 13 11 9 7 4 2 12 百分比 35%15%12%10%8%4%2%13%（三）事件类型及例数

8、 3113121197420 5 10 15 20 25 30 35标本问题跌倒/坠床其他用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮6SQ.Net（四）与 2016 同期不良事件上报例数比较 与2016年同期不良事件上报例数比较428901020304050607080901002016年二季度 2017年二季度例数（五）2017 年二季度与 2017 年一季度主要不良事件发生例数对比 12 1291061113793105101520253035给药错误 跌倒/坠床 管路脱落 技术操作并发症 标本问题2017年一季度2017年一季度（六）各级不良事件例数及比例 饼图级,8,9%级,1,1%级,8

9、0,90%级 级 级（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例 饼图N1,35,52%N2,14,21%N4以上,7,11%N0,7,11%N3,3,5%N1 N2 N4以上 N0 N3（八）二季度护理不良事件柏拉图 柏拉图3113119 7 4 240.26%57.14%71.43%83.12%92.21%97.40%100.00%010203040506070标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮6SQ.Net0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%频数 累积频率 主要问题线 由以上

10、图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较 2016 年同期增加 47 例。2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。3、给药错误较上季度下降 1 例，管路脱落较上季度下降 2 例、技术操作并发症下降 1例。跌倒坠床较上季度上升 1 例，标本问题较上季度上升 25 例。4、本季度级护理不良事件 1 例、占%，级护理不良事件 80 例、占 90%，级护理不良事件 8 例、占 9%。5、52%的护理不良事件责任人均为 N1级护理人员。（九）频发护理不良事件专项分析 1、标本问题：二季度共上报标本问题 31 例，6 例为标本凝血、9 例为标本溶血、8 例为试管使用错误、4 例由于

11、主班护士医嘱处理错误、4 例主要由于护士明显违反操作规范。标本问题类型标本溶血,9,29%试管使用错误,8,26%标本凝血,6,19%医嘱处理错误,4,13%明显违反操作规程,4,13%标本溶血 试管使用错误 标本凝血 医嘱处理错误 明显违反操作规程 标本问题责任人层级N1级护士,17,55%N2级护士,8,26%N4级护士,3,10%N0级护士,2,6%N3级护士,1,3%N1级护士 N2级护士 N4级护士 N0级护士 N3级护士 1.1 原因分析 标本问题不良事件 条码机故障 标本试管 材料 人员 护理人员 送 检人员 标 本 容 器 存放 位 置 不 固定 南 北 院 距 离较远 采血前

12、对患者未进行评估 管理 标 本 采集 规 范缺 乏 相关 检 验宣 教不 到患者 依从性差 自 身 疾病原因 送 检 不及时 过渡震荡 试管破裂 负压过大 负压不足 抽血过早 止 血 带压 迫 过针 头 贴于 血 管培 训 不到位 为 落 实 医 嘱执行制度 人力不足 1.2 根因分析 缺陷类别 频数 频率（%）累积频率 采血操作不规范 11 35.48%35.48%缺乏相关检验知识 8 25.81%61.29%医嘱执行制度落实不到位 4 12.90%74.19%采血前未评估患者饮食/用药情况 3 9.68%83.87%试管不合格 3 9.68%93.55%患者自身原因 2 6.45%100.

13、00%柏拉图1184 3 3 235.48%61.29%74.19%83.87%93.55%100.00%051015202530采血操作不规范缺乏相关检验知识医嘱执行制度落实不到位采血前未评估患者饮食/用药情况试管不合格患者自身原因6SQ.Net0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%频数 累积频率 主要问题线 发生标本问题不良事件的主要原因为：（1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知

14、晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝 DNA 血液检测、血粘度等）。（3）医嘱执行制度落实不到位。（4）采血前未评估患者饮食及用药情况。1.3 整改措施：（1）严格落实责任护士工作流程及职责。（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）（2）护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的 标本采集手册，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次

15、采血。（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。2 跌倒/坠床：2.1 数据分析：二季度共上报 13 例，其中跌倒 8 例，62%，坠床 5 例，占 38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为 870 人，发生跌倒/坠床的高风险患者为 5 人，高风险患者跌倒坠床发生率为 0.57%；二季度住院患者人日数为 95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为 0.136，较 2017 年一季度上升 0.011，二季度跌倒/坠床伤害率为 46%，较 2017 年一季度上升 4%。一季度与二季度跌倒坠床发生率比较0.1180.120.1220.1240.1260.1280.130.1320.1340.

16、1360.1382017年1季度 2017年2季度率 跌倒/坠床伤害率比较42%46%40%41%42%43%44%45%46%47%2017年1季度 2017年2季度跌倒/坠床伤害率 损伤程度例数及所占比率无 伤 害,7,5 4%一 级 损 伤,5,3 8%三 级 损 伤,1,8%无伤害 一级损伤 三级损伤 0.125 0.136 跌倒坠床患者年龄分布6 0 y-6 9 y,6,4 7%7 0 y 以上,3,2 3%1 y,2,1 5%6 0 y 以下,2,1 5%60y-69y 70y以上 1y 60y以下 跌倒/坠床患者性别分布男,7,5 4%女,6,4 6%男 女 跌倒/坠床发生时间段

17、分布3:00-8:00,6,47%8:00-14:30,5,38%17:30-22:00,2,15%3:00-8:00 8:00-14:30 17:30-22:00 跌倒/坠床发生地点分布病 房,6,4 9%卫 生 间,2,1 7%走 廊,2,1 7%医 技 科 室,2,1 7%病房 卫生间 走廊 医技科室 跌倒/坠床影响因素健 康 状 况,5,3 9%环 境 因 素,2,1 5%药 物 因 素,2,1 5%其 他,4,3 1%健康状况 其他 环境因素 药物因素 跌倒/坠床高危风险因素情况非 高 危,8,6 2%高 危,5,3 8%非高危 高危 跌倒/坠床科室分布321 1 1 1 1 1 1

18、00.511.522.533.5普外科骨科泌尿外科影像科康复科肾内科血净二区烧伤科老年科例数 由以上图表分析可以看出：（1）13 例跌倒/坠床患者中 1 岁及 60 岁以上患者占 85%；男性患者占 54%。（2）跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:00 次日 8:00 及 8:00-14:30）占 85%，主要发生在病房占 50%，发生科室外占 25%。（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占 39%、环境因素占 15%、药物因素占 15、其他因素占 31%。（4）跌倒/坠床高危患者占 38%、非高危患者占 62%。（5）在夜间 4:00-5:00 的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午

19、8:00-14:30 均在患者下床活动或外出检查时发生。（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。2.2 原因分析 2.3 根因分析 缺陷类别 频数 频率（%）累积频率 健康宣教不到位 7 29.17%29.17%防护措施落实不到位 5 20.83%50.00%患者自身疾病及依从性差 5 20.83%70.83%评估不准确，未动态评估 3 12.50%83.33%使用特殊药物 2 8.33%91.67%医技科室人员缺乏风险意识 2 8.33%100.00%跌倒/坠床护理不良事件防护措施落实不到位 对患者安全宣教不到位 护 士 风 险意识差 对 患 者 病 情掌握不够 夜 间 巡

20、 视 不到位 未做到动态评护士因素 患者因素 与 疾 病 有 关身体虚弱 服用特殊药无陪护 助行设备无防滑措施 护士长督导检查不到位 环境因素 地面湿滑 重点环节管理薄弱 管理因素 依 从 性差 床边培训指导不到位 柏拉图75 53 2 229.17%50.00%70.83%83.33%91.67%100.00%05101520健康宣教不到位防护措施落实不到位患者自身疾病节依从性差评估不准备，未动态评估使用特殊药物医技科室人员缺乏风险意识6SQ.Net0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%频数 累积频

21、率 主要问题线 发生跌倒/坠床的主要原因为：（1）健康宣教不到位（2）防护措施落实不到位（3）患者自身疾病原因且依从性差（4）评估不准确、未做到动态评估。2.4 整改措施：（1）各科室针对 60 岁以上患者（慢性病、肿瘤及术后患者）要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教（巡视病房时、做治疗护理时、交接班时），护士长对宣教的效果进行评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒/坠床带来的危害要，从而提高患者的依从性。（2）由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨 4:00-6:00 患者如厕时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者的巡视频率，关注 8:00-14:30 时段

22、慢性病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的危险因素，确保各项防护措施落实到位。（3）护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的使用掌握达到熟练程度。责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。3 给药错误 3.1 数据分析 二季度给药错误共上报 11 例，其中级事件 7 件；级事件 4 件。发生在给药环节 6 例，占 54.5%；医嘱处理/转录环节 3 例，占 27.2%；2 例发生在药物配置环节、占 18.1%。8 例给药错误 N0_N1 级护士发生率占 72.7%；用药错误的主要类型：漏

23、用药3 例、身份识别错误 3 例、延迟用药 1 例，药物名称错误 2 例，其他错误 2 例。给药错误发生的起始环节给 药 环 节,6,5 5%医 嘱 处 理/转 录 环节,3,2 7%药 物 配 置 环 节,2,1 8%给药环节 医嘱处理/转录环节 药物配置环节 用药错误的主要类型漏用药,3,2 8%身份识别错误,3,2 7%药物名称错误,2,1 8%其他用药错误,2,1 8%延迟用药,1,9%漏用药 身份识别错误 药物名称错误 其他用药错误 延迟用药 责任人岗位级别N1 级,5,4 6%N0 级,3,2 7%N2 级,2,1 8%N3 级,1,9%N1级 N0级 N2级 N3级3.2 原因分

24、析 3.3 整改措施：（1）加强 N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零”容忍管理 20 条，与科室及个人绩效挂钩。（2）护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的落实情况，让护士养成良好的工作习惯。（3）严格落实 N0 级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。（4）护理部及护士长做好重点时段（9:00-14:00）用药环节的督查，确保患者用药安全。4 技术操作并发症 4.1 数据分析 二季度共上报 9 例技术操作并发症，6 例为高危药品外渗，2 例体外循环意外失血（血液净化）,1 例体外循环管路凝血（

25、血液净化）。给药错误不良事件 护 士 责 任心不强 低 年 资 护 士 缺乏 相 关 药 学 知识 认知因素 行为因素 未严格执行查对制度 未严格执行医嘱执行制度 未严格落实安全给药工作规范 护理人力相对不足 未 做 到 人力 弹 性 调其他因素 信 息 系 统 不 完善 安 全 警 示教育不够 管理因素 N0级护士单独操作 薄弱环节监督不到位 未 严 格 执 行 身份识别制度 技术操作并发症类别、例数及所占比例高危药品外渗,6,6 7%体外循环意外失血,2,2 2%体外循环管路凝血,1,1 1%高危药品外渗 体外循环意外失血 体外循环管路凝血 血管通路情况普通钢针输液,5,5 6%血液透析及

26、血管通路并发症,3,3 3%留置针静脉输液,1,1 1%普通钢针输液 血液透析及血管通路并发症 留置针静脉输液 4.2 整改措施：（1）未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症（药物外渗），要求各科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要达到 100%，护理部将定期督查。（2）针对体外循环意外失血及体外循环管路凝血，请专科进行详细分析，规避同类技术操作并发症再次发生。5 管路脱落 5.1 数据分析 二季度管路滑脱共上报 7 例，其中类管路 4 例（CVC置管 1 例、气管插管 1 例、胸腔引流管 1 例、膀胱造瘘 1 例）占 57.1%；

27、类管路 3 例（胃管 2 例、尿管 1 例）占 52.9%；均为级事件。本季度共上报脱管高风险患者 553 例；高风险患者发生脱管事件的为 2 例，高风险患者脱管发生率为 0.36%，较上季度下降 0.03%。脱管种类及例数胃管,2,3 0%胸腔引流管,1,1 4%膀胱造瘘引流管,1,1 4%中心静脉置管,1,1 4%气管插管,1,1 4%尿管,1,1 4%胃管 胸腔引流管 膀胱造瘘引流管 中心静脉置管 气管插管 尿管 发生脱管科室分布重症医学科,1,1 5%胸心外科,1,1 5%神内一科,1,1 4%普外四病区,1,1 4%神外二科,1,1 4%神外 I CU,1,1 4%老年科,1,1 4

28、%重症医学科 胸心外科 神内一科 普外四病区 神外二科 神外 ICU 老年科 脱管发生时间段分布4:0 0-8:0 0,4,5 7%8:0 0-1 8：0 0,2,2 9%0:0 0-4:0 0,1,1 4%4:00-8:00 8:00-18：00 0:00-4:00 2017年1季度与2季度四大管路非计划拔管率（1000）0.180.481.070.260.450.281.240.1400.20.40.60.811.21.4胃管 中心静脉置管 气管导管 尿管20107年1季度20107年2季度 2017年一季度与二季度高风险患者非计划拔管发生率比较0.39%0.36%0.35%0.35%0.

29、36%0.36%0.37%0.37%0.38%0.38%0.39%0.39%0.40%一季度 二季度发生率 5.2 原因分析 管路脱落不良事件 胶布/敷贴 导管 材料 人员 护理人员 家 属/陪护 病 房 温 度高，易出汗 固定 环境 噪音大，导致患者烦躁 对患者未进行有效约束 方法 管理 缺 乏 安全意识 宣 教 不到位 夜 间 巡 视不及时 患者 烦 躁 或 神志不清 不舒适、耐受差 不 会 维护管路 无 导 管 维护意识 置 管 时间长 导 管 固 定气囊破裂 过敏 未 及 时更换 尿 管 注 水量不足 缝 皮 丝线松脱 胶布固定方法不正确 培 训 不到位 护 理 人力不足 未 进 行

30、镇静、镇痛评估 5.3 整改措施：（1）准确评估导管风险，尤其是高龄患者、躁动、意识障碍患者应随时进行评估，在为患者进行各项治疗护理操作前后应对采取干预措施的有效性进行评价，防止脱管发生。（2）重症监护室应全面开展镇静镇痛评分，并采取相应的干预措施来防止非计划拔管的发生。（3）落实交接班管理制度，对带管患者应班班进行交接；非计划拔管夜间发生率高，与患者处于深睡眠中，缺乏自我约束所致。护理人员应加强 4:008:00 时间段的巡视，防患于未然。（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。护理部/质控部 院感不良事件（一）监测对象：全院各科室医生、护士、以及其他岗位工作人员。（二

31、）监测时间：2017 年 4 月 1 日-6 月 30 日。（三）监测方法：回顾性的分析我院各科室工作人员 2017 年 4 月 1 日-6 月 30 日期发生职业暴露的情况。（四）监测结果 4 月-6 月共监测到职业暴露 16 例，12 例为护士，护士占整个暴露的 75%，4 例为医生，占整个暴露的 25%，暴露方式中,11 例为针刺伤，3 例为粘膜喷溅,2 例玻璃划伤，暴露源乙肝表面阳性者 4 例、梅毒抗体阳性 3 例。丙肝 1 例，艾滋 2 例，均为血源性传播性疾病暴露。表 1 2017 年 4-6 月职业暴露人员构成比（%）职业 人数 构成比（%）护士 12 75%医生 4 25%合计

32、 16 100%表 2 2017 年 4-6 月职业暴露暴露方式构成比 暴露方式 人数 构成比（%）针刺伤 12 75%皮肤黏膜暴露 3 18.75%玻璃片划伤 1 6.25%合计 16 100%（五）职业暴露的危险因素分析 二季度职业暴露的发生比一季度增长幅度较大，发生职业暴露的主要是一线的年轻护理工作者，存在资历浅，从事临床工作时间短，工作经验不足，技术不熟练等问题。更重要的是一线护士工作任务繁重，加上接触锐器的机会多，职业暴露防范意识欠缺，对职业暴露的危害性认识不足，缺乏防范意识，自我防护意识淡漠，工作时粗心大意，均会造成职业暴露的发生。另外，部分人不重视医院感染知识的学习，不参加医院组

33、织的医院感染防治知识及职业防护及暴露后紧急处理的培训，在诊疗、护理活动中不按安全操作规程进行。输液完毕后拔除输液针头，针头无处固定，处于游离状态，在回收处置分离针头过程中碰撞，造成针刺伤；在分离针头时，针头与输液管、胶布粘在一起，造成分离困难，直接用手去分离，存在不稳定因素，容易导致针刺伤。或者使用不合格锐器盒，护士将针头用力推进盒内的过程中不小心被刺伤。有些护理人员获知患者患有传染性疾病时会产生一定程度的恐惧及焦虑心理，担心为患者治疗时会遭受传染，因此越发紧张慌乱，而导致操作不稳造成职业暴露。（六）防范措施 加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，规范操作、针对不同岗位不同职业制定相应的

34、培训计划，实施培训，将职业安全培训纳入医院基础培训课程中，（新调入、实习生岗前培训）使其掌握正确的职业防护技能和避免职业暴露的技巧，自觉遵守安全操作规范，减少意外损伤的发生。严格执行安全操作规程，规范操作行为。医务人员在日常诊疗、护理活动中常规执行标准预防，规范操作流程，禁止对使用后的一次性针头回套针帽，被患者的血液、体液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后认真洗手，加强手卫生的依从性，养成良好的操作习惯，减少职业暴露的发生。感管部/质控部 药品不良反应不良事件 2017 年第二季度我院共上报 21 例药品不良反应/事件，涉及 19 个药品品种，其中参麦注射液、碘普罗胺注射液引起的不良反应

35、位居第一，均有 3 例，分别占不良反应总报告数的 14.3%。由中药注射剂引起的不良反应有 6 例，占不良反应总报告数的28.6%，由抗菌药物引起的不良反应有 3 例，占不良反应总报告数的 14.3%。新的药品不良反应 1 例，为马来酸桂哌齐特注射液引起的气短（关联性评价：可能）；严重药品不良反应 1 例，为碘普罗胺注射液引起的过敏性休克（关联性评价：很可能），患者转归情况良好。（一）给药途径 所用药品的不良反应中，由静脉给药引发的有 20 例，占总数的 95.2%。不同给药途径引发的 ADR 比较见下表：ADR按不同给药途径分布 给药途径 静脉滴注 静脉注射 静脉入壶 口服 舌下含服 皮下注

36、射 局部注射 局部外用 腹膜内用 阴道用药 鼻饲 吸入剂 肌肉注射 病例数 17 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 百分比（%）80.9 14.3 0 4.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0（二）不良反应的类别 2017 年第二季度的不良反应症状以过敏反应居多。具体统计结果见下表：ADR的主要临床表现 类别 主要临床表现 病例数（例）百分比（%）胃肠道不良反应 恶心 呕吐 胃部不适 口重金属味等 1 4.8 过敏样症状 全身皮肤红疹 皮肤潮红等 15 71.4 呼吸系统反应 呼吸困难 气短等 2 9.5 神经系统反应 头痛 嗜睡 失眠等 0 0 心血管系统反应 心律失常 心悸

37、等 0 0 其他 排尿困难 血小板减少 肌肉酸痛 肾、肝功能异常等 3 14.3（三）科室上报不良反应的情况：ADR科室分布 科室 神经内科 1病区 神经内科 2病区 老年病科 重症医学科 骨科三病区 心血管内科 1病区 病例数（例）2 2 1 1 1 1 百分比（%）9.5 9.5 4.8 4.8 4.8 4.8 科室 儿科 胸心外科 呼吸内科 康复医学科 消化内科 影像科 病例数（例）4 1 3 1 1 3 百分比 19.0 4.8 14.3 4.8 4.8 14.3（%）（四）病历记载率 经统计，2017 年第一季度 21 例药品不良反应中有 7 例病历中未记载，病历记载率 为 66.7

38、%。（五）目前存在问题：1.2017 年第 2 季度药品不良反应不良事件上报例数（较第一季度 14 例）虽有所上 升，但 2017 年总例数仍偏少；2.药品不良反应不良事件病历记载率偏低；3.医护人员药品不良反应不良事件上报表格填写不完整、不规范。改进措施：1.加强对我院医务人员药品不良反应报告和监测知识的宣传教育和培训力度，正确、全面的认识药品不良反应监测工作，提高全员重视度，增强上报积极性、主动性。2.临床药师督促协助完成药品不良反应监测上报工作，争取做到不漏报、不瞒报。3.及时提醒主管医生完成病历记载工作，提高病历记载率。4.持续改进，通过医生、护士、药师的有机联合共同做好我院药品不良反

39、应监测工作。药事管理部/质控部 安全设施相关不良事件（一）不良事件报告数量 本季度共收到安全及设施不良事件报告 3 例，其中三级事件 1 例，四级事件 2 例。（二）不良事件报告科室及详情 事件等级 事件发生科室 事件详情 事件原因分析 三级 胸心外科病区 值班室柜子被偷 值班室无中心监控 四级 急诊科门诊 患者酒后滋事 加强医院内部安全保卫工作，维护医院医疗秩序 四级 心血管内科二病区 墙面瓷砖出现严重裂缝 墙面瓷砖粘贴不牢固 （三）本季度不良事件总结 1.本院出现墙砖、地砖频繁脱落的安全隐患，属于基建施工质量问题，后勤保障部已及时上报医院及基建单位，已完成维修。2.值班室柜子被盗，相关科室

40、安全防范能力差，安保巡查次数较少。患者酒后滋事属突发事件，要求尚荣物业加强重点区域安全巡查力度，确保重点部位安全。后勤保障部/质控部 医疗器械相关不良事件(一)医疗器械不良事件报告数量 本季度共收到医疗器械不良事件报告 14 例，其中三级事件 5 例，四级事件 9 例。(二)不良事件报告科室及详情 1 详情统计表 事件等级 事件发生科室 事件详情 事件原因分析 三级 血液净化一区 注射器密封不严出血 运输途中外力挤压破损 三级 血液净化一区 制水机软化水电导度偏高 树脂软化罐置换率达到饱和 三级 血液净化一区 患者使用一次性透析器出现轻微过敏反应 该患者为过敏体质 三级 普通外四科 导尿管气囊

41、破裂 患者刺激症状导致气囊破裂 三级 综合手术室 镇痛泵容易阻塞报警 更新后产品压力检测与本院留置针不匹配 四级 血液净化二区 一次性透析器漏水 透析器运输途中损坏 四级 血液净化二区 一次性透析器漏水 透析器运输途中损坏 四级 病理科 标本采集图像模糊 系统软件出现故 障 四级 烧伤科 注射器出现裂痕 运输途中外力挤 压破损 四级 烧伤科 生化管无负压 产品压力不足导 致 四级 放疗科 勾画靶区出错，重新定位 工作人员沟通不 到位 四级 肾内科 一次性负压引流袋无负压 个别压力不够问 题 四级 供应室 无菌棉垫过期 合格证失效日期 打印错误 四级 病理科 免疫组化试剂供货不足 医院未及时付款

42、 2 不良事件等级数量对比图 0 2 4 6 8 10四级三级数量数量3、3造成伤害占比图 4 不良事件器械分布图 00.511.522.533.5注射器制水机透析器导尿管镇痛泵生化管负压引流袋免疫组化机无菌棉垫定位机不良事件数量不良事件数量三、(三)具体情况分析 1 耗材不良事件分析 风险产品名称 评价处理情况 占本批次送货比率 注射器 运输途中出现破损，联系供应商更换 0.00002 导尿包 患者出现刺激症状导致气囊破裂及时更换导尿管 0.0005 透析器 运输途中出现破损，联系供应商更换 0.0002 生化管 个别产品压力不足，属于正常范围内，更换该压力不足的生化管 0.00007 一次

43、性负压引流袋 个别质量问题，更换后正常 0.00003 无菌棉垫 失效日期打印错误，收回并更换 0.011 2 设备不良事件分析 风险产品名称 评价处理情况 本季度发生次数 全自动免疫组化机 试剂供货不足，未给商家付款 1 次 制水机 树脂软化罐置换率不够及时更换 1 次 镇痛泵 升级后与本院留置针压力不匹配 1 次 模拟定位机 医生沟通不到位 1 次(四)本季度不良事件总结 1.设备所产生的不良事件均已得到解决，试剂供货商财务已回款，制水机树脂软化罐已更换，镇痛泵调节内部压力检测值，并再次培训使用人员，模拟定位机勾画靶区流程已更改，双人核对。2.耗材不良事件方面均在合理范围，对破损或出现压力

44、不足的产品已及时更换，科室在使用前仔细检查，争取将该事件消除。3.透析器过敏已申请别的材质透析器，按流程购入后对个别过敏患者使用。4.无菌棉垫日期打错的均已被召回，厂家及时更换。医学装备部/质控部 诊疗相关不良事件(一)汇总：第二季度发生医疗不良事件 30 例，其中三级不良事件 20 例，四级不良事件 10 例。普外三病区 6 例，综合手术室 6 例，血液净化一区 4 例，CT室 2 例，神经内科二病区 2 例，肿瘤科二病区 2 例，心血管内科一病区 2 例，普外一病区 1 例，普外二病区 1 例，神经外科二病区 1 例，呼吸内科病区 1 例，消化内科病区 1 例，功能科 1 例。(二)分析：

45、普外三病区 6 例不良事件，其中 5 例为手术并发症，1 例为术前诊断为胆囊结石，术后病理报告为除外结石还并有胆囊癌，综合手术室 6 例不良事件较复杂，但主要原因还是有关麻醉操作不娴熟，人员之间沟通不到位引起。血液净化一区 4 例中，有 3例为院外上机前摔伤眼底出血，透析时为无肝素抗凝，导致透析管路凝血，另一例为枸橼酸钠抗凝，导致透析管路凝血，效果欠佳。CT室 2 例不良事件均为造影剂外渗。肿瘤二病区 2 例不良事件均为术后并发症。神经内二病区 2 例不良事件均为开错医嘱。心血管内科一病区 2 例不良事件为术后并发症。30 例不良事件剩下的 6 例与上述 24例基本相同，不再单独分析。(三)整

46、改：1.30 例不良事件中，并发症为 16 例，占不良事件的 53%，因此相关科室有必要进行培训，减少该类事件发生，职能科室也要督查。2.技术操作不熟练引起的不良事件为 8 例，占 26%，因此加强业务训练有必要。3.加强核心制度的学习，努力提高业务水平。医患沟通/质控部 输血科不良事件 4-6 月份输血人次 1953，输血人数 853 例，共发生输血反应 2 例，平均输血反应率 0.2%。（一）不良反应分析如下：1.每一例输血反应均在 24 小时之内按照流程进行了处理，输血科进行了输血相关性评估试验，评估反馈报告单及时返回临床科室，并要求在病历在中保存。2.2 例输血反应均为一般性输血反应，1 例为过敏反应，2 例为发热反应，无一例延误治疗。3.输血科每月按时进行了上报，每季度进行输血不良事件汇总分析，有登记记录。4.输血科组织全院性培训，将输血反应进行考核，增强医护人员的输血安全意识。5.强化 SHOT 预案学习，不断持续改进输血医疗质量安全。输血科/质控部 质控部 2017 年 07 月 19 日