XX医院CDSS系统、病历质控系统采购项目需求说明.docx

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1、XX医院CDSS系统、病历质控系统采购项目需求说明1、项目概述本项目通过医疗领域AI认知技术、医学知识库检索技术、医院数据集成技 术、医学上下文语义理解等AI技术、临床数据后结构化，实现医学知识库、辅 助诊疗、医嘱质控、DRG辅诊等功能，充分发挥“互联网+”、人工智能等新技术 在服务效率和服务能力的优势特点，创新等级医院智慧医疗服务模式、深度融合 医院数据体系、帮助医院落实国家各项政策要求、积极推动智慧医院体系建设、 并辅助医院完成电子病历评级等工作，完成提升等级医院的服务能力和医生诊疗 水平，让人民群众的健康得到更多的保障。2、技术规格参数要求2.1XX医院CDSS系统分系统 名称系统功能功

2、能描述及要求医学知识库知识库搜索支持按照标题或者正文进行自定义搜索，并支持对知识 内容收藏管理。疾病知识1、知识库至少能够提供3500余种疾病的详细内容；2、疾病知识包含疾病定义、临床表现、并发症、病因、 病理、检查、诊断、治疗、预防的详细知识内容；3、知识来源：国内权威出版社或科研机构。检查检验知识1、知识库至少能够提供3000余种检查检验的详细知识 内容；2、检验知识包含检验类别、适应症、参考值、临床意 义、标本要求、注意事项；3、检查知识包含适应症、检查准备要求。示果，支持按照病历内容完整性、病历书 写规范性、病历书写失效性、病情描述 一致性、病历内容合理性、诊疗合理性、 编码正确性筛选

3、。质检结果联动选择质检结果时高亮显示住院病历中 对应的内容。住院病历评 分支持查看住院病历对应的病历评分结 果。病例质量等级根据病历评分计算病历质量等级，分为 甲乙丙三级。住院病历收 藏支持将典型病历收藏，收藏夹中可以浏 览病历及质检结果。病历统计分析住院病历统计分析住院病历质 量统计按照变化趋势、缺陷类型、科室、医生 统计病历缺陷数量。住院病历评 分统计按照变化趋势、缺陷类型、科室、医生 统计甲级、乙级、丙级病历数量。住院病历缺 项统计按照病案首页、入院记录、病程记录、 手术记录、出院记录统计缺项病历数 量。住院病历超时统计按照入院记录、病程记录、手术记录、 出院记录统计超时病历数量。病案首

4、页统计分析医师缺陷分析支持针对医师缺陷统计、缺陷变化趋 势、医师缺陷汇总、缺陷项等信息统计， 支持展示医师缺陷汇总中的病案总数、 问题病案数。科室缺陷分 析针对科室缺陷汇总、缺陷项列表等信息 统计，支持展示科室缺陷汇总中的病案 总数、问题病案数。编码缺陷分针对编码质控统计、病案变化趋势、医析师缺陷汇总、缺陷项列表等信息统计， 支持展示科室缺陷统计中的总病案数、 问题病案数；医师缺陷汇总中的病案总 数。系统功能用户登录用户登录提供用户登录系统功能。密码修改提供用户修改密码功能。用户注销提供用户退出系统功能。系统设置门诊病历评分设置设置门诊病历质检项是否启用及扣分 标准。住院病历评分设置设置住院病

5、历质检项是否启动及扣分 标准。住院质检引擎配置配置病案首页和入院记录质检规则。结构化配置配置结构化展示效果。字典管理基础数据字典管理。组织架构设置医院管理维护医院的基本信息，区域性项目支持 维护多个医院。科室管理维护医院科室的基本信息。职称管理维护职称的基本信息。人员管理维护医院医生、护士等各类人员信息。资源权限设置资源管理维护系统所有的资源模块。菜单管理维护系统资源对应的菜单。权限管理维护权限及权限对应的资源。角色管理维护角色及角色对应的权限。用户管理维护系统用户及用户对应的角色。3、项目组成员要求3.1为保证应用软件的专业性和供货的及时性，投标人或生产企业的研发人 员中应有不少于10人的执

6、业医师团队，提供“医师资格证书”(证书上学历为本 科及以上，执业类别为“临床”或“中医”)。3. 2为保证项目实施团队的专业性，投标人或生产企业对于本项目派驻的实 施人员需具备信息系统管理师(高级)证书。注：以上人员须提供相关证书复印件及由投标人或生产企业缴纳近3个月社 保证明，并加盖投标人或生产企业公章。4、工期及服务地点(1)工期：合同签订生效后30日内。(2)服务地点:XX医院。5、质保及售后服务要求(1)产品质保期1年。(2)投标人应提供7X24小时热线电话、远程网络等服务方式。热线电话 和远程网络提供技术咨询和即时服务，1小时内给予明确的响应并解决，12小时 内排除故障。(3)质保期

7、过后具体维护费用由采购方和中标单位通过维保合同或协议商 定。(4)投标人应对采购人的操作人员进行操作培训，使其能对设备进行熟练 的操作。(5)投标人在投标方案中应提供详细的售后服务内容、措施、响应时间等 内容。评估表（量表）1、知识库至少能提供300余张评估表；药品知识1、知识库至少能够提供30000余篇药品说明书；2、药品说明书包含基本信息、成份、适应症、用法用 量、禁忌、注意事项、特殊人群用药、药理作用、药代 动力学、不良反应。指南1、知识库至少能够提供1000余篇疾病指南文献。教科书1、知识库至少提供50余本医学教科书。患者指导1、知识库至少能够提供1000余种疾病相关的患者出院指导说明

8、；2、患者出院指导包含日常护理、预防、愈后等说明。临床路径1、知识库至少能提供1200个临床路径说明；2、临床路径知识包含适用对象、诊断依据、治疗方案 依据、临床路径标准住院日、进入路径标准、入院前准 备、住院期间检查项目、治疗方案、出院标准、变异及 原因分析。病例1、知识库至少能提供900余份相似病例；2、病例包含病历摘要、临床讨论、病例点评等。辅助诊疗智能诊断推荐（含危重诊断）支持根据医生录入患者的病历信息，基于主诉、病史中 提到的症状、疾病，以及体格检查、检验结果计算推荐 最相关的疾病、检查、检验结果等，系统进行智能判断 后，智能推荐患者存在的疑似诊断；2、推荐诊断按照可信度进行排序，逐

9、层推理、逐层排 查；3、支持27+科室的常见诊断推荐；4、支持回写推荐的诊断至病历中。病历循证依据病历数据和医学知识库，提供该诊断的鉴别依据内 容（包含发病因素、体征和症状），并高亮显示患者已 出现发病因素、体征和症状信息。疾病详情匹配1、支持医生根据系统推荐的诊断和危重诊断，直接查 阅与之相关的疾病知识与详情介绍；2、疾病详情为医学知识库中所对应疾病的知识。疾病指南文献 匹配1、支持医生根据系统推荐的诊断和危重诊断，直接查 阅与之相关的文献、指南；2、疾病指南、文献是医学知识库中所对应疾病的指南、 文献资料。检查、检验推 荐根据指南、疾病知识、检验检查知识，结合患者病历信 息，基于主诉、病史

10、中提到的症状、疾病，以及体格检 查推荐，为医生推荐多套适宜的检查/检验方案，为之 提供多种灵活的选择；2、至少能够提供800余种疾病的检查/检验建议；3、检查、检验推荐应包含疾病相关的实验室检查、影 像学检查、病原学检查的详细知识内容；4、支持按照诊断视角，提供检查、检验推荐依据信息； 5、支持提供检查、检验项目的梗概信息。6、支持回写推荐的检查、检验至医嘱中。护理方案推荐依据患者体征（如体温、血压等）、诊断、症状等关键 数据，提供相应护理方案推荐，辅助指导护士进行护理 工作的开展。治疗方案推荐1、根据指南推荐，结合患者病历信息（主诉、现病史、 既往史、体格检查、诊断等）能够推荐多套治疗方案建

11、 议；评估表（量表） 推荐1、根据指南，结合患者病历信息，基于主诉、病史中 提到的症状、疾病，以及体格检查推荐，为医生推荐多 个评估表，帮助医生鉴别诊断或评估病情；评估表（量表） 自动评估支持自动计算评估量表的分数：部分量表会依据患者的 病历信息，自动进行评估，并计算具体分数，自动得出 结论，帮助医生评估患者当前情况。危急预警1、依据患者病历信息（主诉、现病史、既往史、体格 检查、诊断等）、手术信息、检验检查信息及院内各类 文书数据（病程录、查房记录、手术记录）等，智能分 析并判断是否为危急类消息；2、危急类消息包含：危重症、用药禁忌、手术绝对禁 忌、诊断绝对禁忌、检查绝对禁忌、检验绝对禁忌；

12、 3、以特殊警示的方式对危急类消息进行提醒，并对警 示界面做特殊化处理（颜色、设计醒目），通过展示具 体危急消息的名称，帮助提醒医师查看相关内容；通过 交互行为，引起医生的实时关注，保障危急消息的有效 性传递。4、支持回写推荐的疾病至医嘱中。检查、检验解 读1、系统支持在医生查阅检查、检验报告时，依据检查 检验知识库，结合患者当次诊断、主诉、病史等病情情 况，对患者的检查报告结果进行解读；2、支持依据检查结果更新推荐诊断建议。医嘱质控诊断合理性审核1、根据患者的具体情况（病历信息），智能审核诊断是 否合理，并及时提示医生；2、提示内容应具备分析依据（可解释性）。用药审核1、根据药品知识库、疾病

13、知识库，结合患者病历信息， 对医生提交的药品处方或医嘱进行实时审核；2、审核项目包含20种维度：剂量审查、药品总剂量审 查、超多日用量审查、给药途径审查、药物相互作用审 查、体外注射剂配伍审查、配伍浓度审查、钾离子监测、 TPN处方审查、复用药（重复成分）及（重复治疗）、禁忌 症审查、不良反应审查、药物过敏审查、老人、儿童、 成人用药审查、妊娠哺乳用药审查、门诊输液审查、性 别用药审查药物、检验值审查、适应症审查、围术期用 药审查。检查、检验审核1、根据检查知识库，疾病知识库，结合患者病历信息 （针对患者性别、年龄、妊娠状态、诊断、过敏史、以 往用药、以往检查项目、以往检查结果8个维度），对

14、医生提交的检查医嘱进行实时审核；2、提示内容应具备分析依据（可解释性）。手术审核1、根据手术知识库，疾病知识库，结合患者病历信息 （症状、临床表现、诊断、检查/检验结果 等情况），对医生提交的手术医嘱的合理性进行审核；2、提示内容应具备分析依据（可解释性）。漏写诊 断智能 辅诊并发症/合并 症遗漏提醒依据患者病历信息（主诉、现病史、既往史、体格检查、 诊断等）、手术信息、检验检查信息及院内各类文书数 据（入院记录、病程录、查房记录、手术记录）等，在 医生进行出院小结诊断填写时，智能提示并发症/合并 症可能的遗漏信息（遗漏诊断），并提供相关的分析依 据，展示该遗漏诊断来自的具体文书信息，并基于D

15、RG 规则，自动识别出该漏诊诊断是否属于有效的MCC/CCoCDSS管理端CDSS业务管理展示全院辅诊、质控、知识库搜索等关键指标数据，并 支持以医疗机构、科室维度进行图表化的统计分析；支 持查看全院诊疗数据明细（特别是危急类消息），辅助 进行医疗质量的检查。DRG业务管理依据全院DRG辅诊数据，并支持以医疗机构、科室维度 进行图表化的漏诊统计分析；支持系统实时对接，在全 院范围内以单个患者为维度，对每份出院小结进行漏诊 智能检测；支持人工导入数据，导入后系统自动进行病 历匹配与漏诊智能检测。消息推 送配置消息推送配置支持医生对于CDSS的MINI模式下危急消息是否弹出进 行配置。2.2XX医

16、院病历质控系统系统模块子模块功能名称功能介绍AI能力AI能力病历结构化支持病历中医疗领域命名实体识别、医 疗实体关系抽取、医疗实体规范化等核 心功能。诊断合理性可通过分析全病历信息对常见疾病的 入院首诊的准确性做出智能评价，通过 辅助诊断能力推荐合理性的首要诊断 候选。智能编码支持国临版、医保版、北京版等常见版 本的智能编码，可通过分析全病历信息 对诊断编码及手术编码的准确性做出 智能评价，通过编码能力推荐合理的候 选编码。病案首页 质检质检引擎完整性质检病案首页必填字段是否已经填写。合理性质检手术患者ABO血型信息不详；入院方式 对比入院时间不合理。规范性质检身份证号码、地址、邮政编码是否规

17、范。一致性质检首页入院科别与入院记录不一致。首页 转科科别存在内容，病程记录未找到。诊疗合理性主要诊断选择是否正确。诊断是否漏填。主要手术/操作选择是否正确。手术/操作是否漏填。诊断和手术/操作是否一致。编码正确性门诊诊断、病历诊断、住院诊断编码是 否正确。主要诊断编码选择是否合理。诊断编码是否需要合并。诊断编码是否互斥。诊断编码与年龄、性别是否一致。手术操作编码是否正确。主要手术操作编码是否合理。手术操作编码合并。手术操作编码互斥。手术操作编码与年龄、性别是否一致。病案列表病案查询支持根据病案号、住院号、编码时间等 关键信息查询病案。列表展示根据查询结果展示病案列表，显示列支 持可配置。质检

18、结果查看通过病案列表查看选择的病案首页详 情和质检结果详情。电子病历查 看通过病案列表查看对应的电子病历详情。病案导出根据查询条件导出病案数据到excel 文档。首页及结果展示病案首页展示按照原国家卫计委2016版病案首页标 准显示病案首页填写内容（包括正反两 面）。质检结果展示以直观的方式显示病案首页数据的质 检结果，支持按照严重等级、评分非评 分、编码非编码分类。质检结果联动选择质检结果时高亮显示病案首页内 容。病案评分参考住院病案首页数据质量管理与控 制指标（2016版）评分。病案质量等根据病案评分计算病案质量等级，分为住院病历 质检质检能力完整性质检住院病历是否包含入院记录、首次病 程

19、、手术操作、知情同意书。合理性质检基于病历合理性”机器评估专家”，检 查全病历中各章节、各字段是否合理， 比如入院记录疾病/病情描述（主诉、 现病史、体格检查、专科检查、入院诊 断）与患者信息（性别、年龄）是否自 洽；出院记录中的入院情况、病程记录 中的查房记录的病历内容与患者信息 （性别、年龄）是否自洽；测量值（现 病史、体格检查、专科检查、诊疗过程、 病程内容中的体征、检查、检验）的危 急值预警等。规范性质检通过医学文本精细结构化技术，识别病 历内容中的症状、疾病、手术操作、药 物、检查检验等医学实体，并基于大数 据自动归纳的医学实体的指标值判断 是否规范，如体格检查测量值、检查检 验结果

20、等是否符合规范；基于病历规范 性机器评价专家判断内容是否满足病 历书写规范内容，如主诉、现病史中是 否缺失就诊原因，入院情况是否拷贝现 病史中的内容等。一致性质检基于病历一致性“机器评估专家”，检 查全病历中各章节的患者信息是否一 致，比如姓名、性别、年龄等信息在病 案首页、入院记录等章节是否一致；病 案首页的出院诊断与出院记录的出院级甲乙丙三级。诊断是否一致；入院记录中症状描述 （阴阳性、有无、时间）在主诉与现病 史中是否一致；体征描述（体格检查与 专科检查）前后是否一致；出院记录中 的入院情况与入院记录中的内容前后 是否一致；病历中术前小结、手术记录、 术后讨论中的手术操作内容是否一致 等

21、。诊疗合理性基于诊疗合理性“机器评估专家”，检 查诊疗是否合理，比如主诉与现病史是 否一致；入院诊断、出院诊断、手术记 录中的手术操作与患者信息是否自洽； 根据全病历内容判断出院记录的出院 诊断是否漏诊；病程记录中的诊疗过程 包括手术操作、药物、检查检验是否与 医嘱内容相符等。书写时效性质检入院记录是否24小时完成、首次 病程是否8小时完成等。住院病历 列表住院病历查询支持根据病案号、住院号、出院时间等 关键信息查询病案。列表展示根据查询结果展示住院病历列表。质检结果查看通过病案列表查看选择的住院病历详 情和质检结果详情。住院病历导 出根据查询条件导出住院病历数据到 excel文档。病历及结果展示住院病历展示全病历章节展示，包括病案首页、入院 记录、首次病程、日常病程、手术记录、 出院记录等。质检结果展以直观的方式显示住院病历的质检结