护理不良事件持续改进表.pdf

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护理不良事件持续改进PDCA2015 年 4 月存在问题错将 29 床口服药发给 26 床病人。计划（Plan）问题原因1.查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；2.核对程序过于简单，小于 3种识别方法；3.护理人员发药时未执行服药到口制度；4.理人员缺乏用药相关知识；5.药袋字迹难辨认；6.护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；7.对护理人员给药风险管理培训不足。确定目标严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。改进措施1.进一步规范细节管理工作。2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。3.合理安排上班时间和内容。4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。实施（DO）1.组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。2.双人核对，送药到口。3.学习相关用药知识。4.对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房重新配药。5.合理安排护理人员上班时间，适当休息。6.护士长或组长定期检查，确保用药安全。检查评估（Check）护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。总结持续改进（Action）1.经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制度，增强了安全意。2.护理工作持续改进。记录周敏日期2015 年 4 月 25 日审阅胡荣日期2015 年 4 月 25 日