成都市-三甲医院感染管理相关制度.pdf

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1、成都 Earlybird 一、急诊医院感染管理制度 一、急诊的人员管理 1.急诊人员工作岗位时衣、帽整洁，做好标准防护，不得穿工作衣进会议室、食堂或离院外出。2.进行各种操作和接触病人前后，规范洗手或使用快速手消毒液进行手消毒，做到一人一消毒，接触传染病人后要立即进行手消毒。二、急诊的消毒隔离管理 1.急诊与普通门诊、儿科、肠道门诊分开，设单独出入，有预检分诊制度。2.急诊室布局合理，标志明确。诊室有流动水洗手设施，并配备手消毒设施。各诊室定时通风，诊桌、诊椅、平车、轮椅、诊察床及地面等应每日 500 mg/L有效氯消毒液擦拭，被血液、体液污染后 2000mg/L 有效氯消毒液消毒处理。每日空

2、气消毒机进行空气消毒 2 次，并做好消毒登记。每月室内空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂微生物培养。3.与病人皮肤直接接触的诊床、诊垫（巾）要一人一用一清洁或消毒。体温计一用一消毒，听诊器每日进行清洁或消毒。血压计袖带每周进行清洁或消毒。各种急诊监护仪器的台面定时进行清洁消毒，遇污染后随时清洁和消毒。4.急诊抢救器材应按无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品必须严格灭菌，按灭菌日期，依次放无菌柜内(高压蒸汽灭菌物品有效期为 7 天)。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。5.一次性医疗用品使用后严格遵照医疗废物处理规定处理，可重复使用医疗用品，严格按消毒技术规范标准进行消毒或灭菌。呼吸辅助设施

3、包括吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换、消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头活瓣通气阀等可拆卸部分定期更换消毒。6.无菌持物钳干燥放置，每 6 小时更换。无菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，注明时间，最长使用时间不得超过 24 小时。成都 Earlybird 7.严格执行医疗废物处理规定，针头、刀片等锐器放入锐器盒，其余医疗废物装入黄色医疗废物内，3/4 满严格密封，贴好标签并做好登记，院内统一回收处理。8.急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于 24 小时内上报感染管理科，并做好消毒隔离工作。

4、成都 Earlybird 二、一次性使用无菌医疗器械管理制度 1.我院一次性无菌医疗用品必须由器械科统一集中采购，感染管理科负责对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。2.我院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得 医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许证的合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注策证。3.每次购置时，器械科进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号应与企业一致，检查每箱的检验合格证、生产日期、消毒或灭绝菌日期及产品标志和失效日期等，进口的一

5、次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期及失效日期等中文标志。4.器械科专人负责登记帐册，记录每次订货与到货日期、生产厂家、产品名称、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 20cm以上，距墙面 5cm以上；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。6.使用科室不得擅自够进、更换一次性使用医疗用品，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，并详细记录发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器

6、具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，上报感染管理科。8.一次性使用无菌医疗用品使用后，必须按医用废弃物的分类管理规定处理，严禁重复使用。成都 Earlybird 三、可重复使用医疗器械管理制度 1.根据卫生部医院感染管理办法规定，一次性使用医疗用品不得重复使用；其说明书未介定一次性使用的医疗器械，应按去污染清洗消毒或灭菌的程序进行处理。2.可重复使用的医疗器械严格按照医院消毒技术规范进行清洗、消毒或灭菌。根据医疗用品对人体的危险性，物品上微生物的种类、数量、危害性，消毒物品的性质等因素选取不同的灭菌消毒方式。(1)高度危险性医疗用品（穿过皮肤或黏膜进入人体无菌组织或器

7、官内部，或与破损组织皮肤黏膜密切接触）如脑室镜、腹腔镜、关节镜、胸腔镜、各种导管、手术器械、活检钳、针灸针、侵入性探针等器械必须选择灭菌程序，按去污染（酶洗）清洗灭菌的程序进行处理。并做好灭菌效果监测等工作。(2)中度危险性医疗用品（仅和破损皮肤黏膜接触不进入无菌组织）如呼吸机管道、胃镜、肠镜、支气管镜、体温计等，必须采用高水平消毒。按去污染清洗消毒或灭菌的程序进行处理。(3)低度危险性物品（直接或间接与健康皮肤接触）如听诊器、血压计、床面等可选用低水平消毒。特殊情况选择其他有效消毒方法。3.工作人员在消毒灭菌过程中做好个人防护，根据需要戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套戴帽子及穿

8、防护鞋 成都 Earlybird 四、门诊医院感染管理制度 一、门诊的人员管理 1.工作人员工作岗位时衣帽整洁，做好标准防护，不得穿工作服进会议室、食堂或离院外出等。2.进行各种操作和接触病人前后，要规范洗手或手消毒，做到一人一洗手。接触传染病人后要进行手消毒。二、门诊的环境管理 1.普通门诊、儿科、肠道门诊与急诊室分开，设单独出入，有预检分诊制度。2.诊室有流动水洗手设施，重点科室配备手消毒设施。各诊室定时通风，诊桌、诊椅、诊察床及地面等应每日 500 mg/L 有效氯消毒液擦拭，被血液、体液污染后 2000mg/L 有效氯消毒液擦消毒处理。3.与病人皮肤直接接触的诊床（罩）、诊垫（巾）要一

9、人一用一清洁或消毒。体温计一用一消毒，听诊器每天进行消毒。血压计袖带每周由护士进行消毒。4.候诊室、门诊大厅每日用 500 mg/L 有效氯消毒液拖地 2 次。三、门诊的消毒隔离管理 1.门诊注射室静点室的消毒隔离管理（1）布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。室内物品摆放有序。（2）护士做好基本防护（戴帽子、口罩、必要时手套），操作前清洗双手，严格遵守无菌操作原则，掌握消毒液配置、浓度及有效期。（3）无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期，依次放无菌柜内(高压蒸汽灭菌物品有效期为 7 天)，过期必须重新灭菌。（4）病人处置时要做到一人一针一巾一带，医务人员要规范洗手或快速手消毒液消

10、毒双手，做到一人一消毒，防止病人之间交叉感染。（5）健之素碘伏”消毒液开启后，注明开启时间，连续使用时间最长不得超过 72 小时。（6）抽出的注射药液和开启的静脉输入液体应注明时间，超过2 小时不得使用，启封的各种溶媒超过 24 小时不得应用。成都 Earlybird（7）无菌持物钳干燥放置，每 6 小时更换。无菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，注明时间，最长使用时间不得超过 24 小时。（8）严格执行医疗废物处理规定，针头、刀片等锐器放入锐器盒，其余医疗废物装入黄色医疗废物袋内，3/4 满严格密封，贴好标签并做好登记，院内统一回收处理。（9）每日诊室的桌面、台面、地面使用含 500mg/

11、L 有效氯的“健之素”溶液擦、拖消毒，工作结束后，紫外线照射空气消毒 1 次，并做好照射登记，定期75%酒精擦拭灯管，定期进行灯管照射强度监测。每月室内空气、物表、医务人员手微生物培养。2.门诊治疗室的消毒隔离管理(1)布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。室内物品摆放有序。(2)工作人员进入治疗室，应衣帽整齐，戴口罩。严格执行无菌技术操作规程。(3)无菌物品按灭菌日期依次摆放无菌柜中(高压蒸汽灭菌物品有效期为 7天)，过期必须重新灭菌，做到无菌物品一人一用一灭菌。(4)为每位患者治疗前规范洗手或使用快速手消毒液进行手消毒，做到一人一消毒，防止病人之间交叉感染。(5)”健之素碘伏”消毒液开启后

12、，标明开启时间，连续使用时间最长不超过 72 小时。(6)抽出的注射药液和开启的静脉输入液体应注明时间，超过 2 小时不得使用，启封的各种溶媒超过 24 小时不得应用。(7)无菌持物钳干燥放置，每 6 小时更换。无菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，注明时间，最长使用时间不得超过 24 小时。(8)严格执行医疗废物处理规定，针头、刀片等锐器放入锐器盒，其余医疗废物装入黄色医疗废物袋内，3/4 满严格密封，贴好标签并做好登记，院内统一回收处理。(9)每日治疗室桌面、台面、地面用含 500mg/L 有效氯的“健之素”溶液擦拭，紫外线照射空气消毒 1 次，并做好记录，定期 75%酒精擦拭灯管及强度

13、监测。成都 Earlybird 每月室内空气、物表、医务人员手微生物培养。3.门诊换药室的消毒隔离管理(1)室内布局合理，清洁区、污染区、标志明确。保持室内清洁，无菌伤口与感染伤口必须分区换药，严格执行无菌操作规程，非换药室工作人员不得入内。(2)一切换药物品均应保持无菌，无菌物品按灭菌日期依次放置无菌柜内(高压蒸汽灭菌物品有效期为7 天)，过期重新灭菌，建立定期检查制度。(3)工作人员进入室内应戴好帽子、口罩，严格执行消毒隔离制度，换药前严格清洗双手或使用快速手消毒液进行手消毒。(4)无菌持物钳干燥放置，每 6 小时更换。无菌敷料罐每天更换并灭菌，无菌储槽内灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24 小时。(5)无菌物品必须严格灭菌，一次性医疗用品使用后严格遵照医疗废物处理规定处理，可重复使用医疗用品，严格按 消毒技术规范 标准进行消毒或灭菌。(6)各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，不得进入换药室，处置后进行严格终末消毒。感染性敷料应放入双层黄色防渗漏医用垃圾袋中，及时处理。(7)换药室每日用含 500mg/L 有效氯的“健之素”消毒液擦拭器械柜、橱窗、门把手等，紫外线照射空气消毒 1 次，并做好照射登记，定期 75%酒精擦拭灯管，定期进行灯管照射强度监测。每月室内空气、物表、医务人员手微生物培养。