休克的抢救与护理--ppt课件.ppt

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1、休克的抢救与护理休克的抢救与护理休克的定义01休克的病因与分类02休克的临床表现与分期03休克的抢救与护理04目录CONTENTS我们的宗旨：救死扶伤义不容辞2休克（休克（shock）是多种强烈致病因素引起机体有效循环血容量锐减，全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的临床综合征，是严重的全身性应激反应。有效循环血容量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。维持有效循环血量的因素：1、充足的血容量，有效的心博出量。2、适宜的周围血管张力。01休克的定义3休克的病因休克的病因01020302失血与失液烧 伤心脏和大血管病变感 染过 敏创 伤强烈的精神刺激

2、060704054单击添加文本标题01快速失血超过总血容量的20；剧烈呕吐。020302休克的分类、举例休克的分类、举例0405青霉素过敏毛细血管通透性增加。急性化脓性腹膜炎G-内毒素，败血症。急性大面积心梗心输出量急剧减少。剧烈疼痛血管扩张，回心血量减少。低血容量性休克过敏性休克感染性休克心源性休克神经源性休克神经源性休克5单击添加文本标题神志烦燥，表情淡漠，皮肤湿冷，脉博细速，呼吸急速，血压下降，尿量减少以及酸中毒和电解质紊乱等。一经确认，尽快恢复有效有效循环血容量，改善微循环，纠正代谢紊乱，维护重要脏器功能，进行对因治疗并根据病情变化做相应处理。典型的临床表现：典型的临床表现：03休克的

3、临床表现分类休克的临床表现分类病理生理共同点：病理生理共同点：有效循环血容量锐减组织血液灌注不足微循环障碍，代谢改变，内脏器官继发性损害心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因6休克代偿期休克代偿期-休克早期：休克早期：03休克的临床表现分类休克的临床表现分类休休 克克 的的 分分 类类 根据病程发展分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期根据病程发展分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期临床表现为临床表现为：1.神志清楚，精神紧张伴有轻度兴奋或烦躁不安；2.口渴，面色苍白，四肢湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；3.血压正常，脉搏快弱，脉压差较小。4.呼吸深而快；尿量较少；5.眼底动脉痉挛。此时，如处

4、理及时，得当，休克可较快得到 纠正。否则，病情继续发展，进入休克抑制期。7单击添加文本标题72%添加文本单击此处添加说明文字单击此处添加说明文字28%03休克的临床表现与分类休克的临床表现与分类休克抑制期休克抑制期-休克期：休克期：临床表现为：临床表现为：1.神志淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷；2.全身皮肤、粘膜明显发绀，紫斑出现，四肢冰冷，冷汗淋漓；3.体温不升；4.脉搏细弱，血压低或测不到；5.尿量减少甚至无尿；6.呼吸衰竭；7.全身有出血倾向；8.视网膜出血或水肿。若皮肤，粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展致弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难脉速烦躁发绀，一般的吸氧

5、而不能改善呼吸状态，应考虑并发呼吸窘迫综合症。8单击添加文本标题04休克的抢救与护理休克的抢救与护理休克的护理诊断有哪些？体液不足：与机体大量失血失液有关；组织灌注量改变：与休克的病理生理改变有关体液过多：与抗休克治疗时大量输液有关；有重要脏器损害的危险：与休克时各脏器组织缺血、缺氧有关；有重要脏器损害的危险：与休克时各脏器组织缺血、缺氧有关；有重要脏器损害的危险：与休克时各脏器组织缺血、缺氧有关；有重要脏器损害的危险：与休克时各脏器组织缺血、缺氧有关有皮肤完整性受损的危险：与卧床、皮肤缺血、缺氧有关营养失调：低于机体需要量与禁食、摄入减少有关营养失调：低于机体需要量与禁食、摄入减少有关营养失

6、调：低于机体需要量与禁食、摄入减少有关潜在的并发症：弥散性血管内凝血。营养失调：低于机体需要量与禁食、摄入减少有关；9单击添加文本标题急救护理措施急救护理措施04休克的抢救与护理休克的抢救与护理1.迅速对伤者做出初步的伤情估计，通知医生。迅速对伤者做出初步的伤情估计，通知医生。2.体位体位 就地抢救，避免过多搬动，安置患者于休克卧位。保持呼吸道就地抢救，避免过多搬动，安置患者于休克卧位。保持呼吸道 通畅通畅，头偏向一，头偏向一侧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义齿、血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要侧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义齿、血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要防止舌后坠窒息情况

7、，必要时行气管插管或气管切开。防止舌后坠窒息情况，必要时行气管插管或气管切开。3.氧气吸入氧气吸入 高浓度给氧，氧流量高浓度给氧，氧流量7-8L/min，缺氧严重者，可通过面罩给氧或人工辅助，缺氧严重者，可通过面罩给氧或人工辅助呼吸。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能呼吸。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能10单击添加文本标题急救护理措施急救护理措施4.立即止血，对失血性休克病人，及时有效的控制活动性出血，外出血可采用局部加压包立即止血，对失血性休克病人，及时有效的控制活动性出血，外出血可采用局部加压包扎，大血管临时结扎，应用止血

8、带和手术清创等方法止血，脏器破裂出血，应快速做好手扎，大血管临时结扎，应用止血带和手术清创等方法止血，脏器破裂出血，应快速做好手术前准备，在抢救休克的同时手术止血。术前准备，在抢救休克的同时手术止血。5.快速建立两条或两条以上静脉通道快速建立两条或两条以上静脉通道 及时补充有效循环血容量及时补充有效循环血容量，一条选择大静脉快速输，一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴液监测中心静脉压，另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。过敏性休克立即停用药物，清除过敏原，遵医嘱。立即皮下注射肾上腺素速的药物。过敏性

9、休克立即停用药物，清除过敏原，遵医嘱。立即皮下注射肾上腺素1毫毫克。克。11单击添加文本标题急救护理措施急救护理措施6.药物使用药物使用 遵医嘱给予镇痛药，有创伤或剧烈疼痛时给予镇痛剂，如吗啡遵医嘱给予镇痛药，有创伤或剧烈疼痛时给予镇痛剂，如吗啡5-10mg肌肉注射或静脉注肌肉注射或静脉注射，有严重颅脑外伤，呼吸困难，急腹症病人诊断未明确者禁用，强心药，血管活性药物，抗生素等，射，有严重颅脑外伤，呼吸困难，急腹症病人诊断未明确者禁用，强心药，血管活性药物，抗生素等，严格执行查对制度，以保证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血压的稳定，禁忌滴速时严格执行查对制度，以保证用药准确无误；均

10、匀地滴注血管活性药物，以维持血压的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降；若患者四肢快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降；若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗，厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗，导致组织坏死导致组织坏死。7.注意保暖注意保暖 如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休

11、克.8及时收集血，尿，痰，脓，脑脊液等标本送检及时收集血，尿，痰，脓，脑脊液等标本送检.9.监测肝肾功能监测肝肾功能.12单击添加文本标题急救护理措施急救护理措施10.密切观察病人生命体征变化密切观察病人生命体征变化 (1)意识表情意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。若患者：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。(2)皮肤色泽和肢端温度皮肤色泽和肢端温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，

12、提示病情加重；若皮肤出现出：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，提示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入血点和淤斑，提示进入DIC【弥漫性血管凝血弥漫性血管凝血】阶段阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。(3)脉搏脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。强，脉律转为正常，提示病情好转。(4)血压与脉压差血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压回升或血压虽低但脉搏有力，脉：血压下降

13、，脉压差减小，提示病情严重；血压回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。压由小变大，提示病情好转。13急救护理措施急救护理措施(5)呼吸呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至增至30次次/min以上或降至以上或降至8次次/min以下，是病情危重的表现。以下，是病情危重的表现。(6)尿量观察尿量观察：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严

14、密观察每小时尿量的变化急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时尿量的变化，若每小时尿量少于，若每小时尿量少于30ml提示循环血量不足，提示循环血量不足，而肾功能并未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于而肾功能并未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好转。，提示休克好转。(7)中心静脉压中心静脉压(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，反映出患者的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP小于小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不足；，表示血容量不足；CVP大于大于15cmH2O(1.47kPa)，则提示心功能不全；，

15、则提示心功能不全；CVP大于大于20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。，提示有充血性心力衰竭。(8)动脉血气分析动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧分压下降或二氧化碳分压升：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕高，警惕ARDS的发生。的发生。14休休 克克 病病 人人 的的 基基 础础 护护 理理休休 克克 病病 人人 的的 基基 础础 护护 理理1.病房病房 将病人安置在抢救室或单间病房，保持通风良好，空气新鲜，室温将病人安置在抢救室或单间病房，保持通风良好，空气新鲜，室温22度度-28度，湿度度，湿度70%，定时室

16、内消毒，减少探视，避免院内感染。，定时室内消毒，减少探视，避免院内感染。2.护理护理 设专人护理，保持室内安静，建立危重症特别护理记录，认真观察并记录病情变化及用设专人护理，保持室内安静，建立危重症特别护理记录，认真观察并记录病情变化及用药情况。对谵妄，烦躁，意识障碍的病人，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。药情况。对谵妄，烦躁，意识障碍的病人，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。3.体位体位 宜采取平卧位或中凹卧位，即头胸部与下肢均抬高宜采取平卧位或中凹卧位，即头胸部与下肢均抬高30，抬高头胸部有利于膈肌活动，增，抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接近于生理状态

17、。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加循环加肺活量，使呼吸运动更接近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加循环血容量。保证重要器官的血液供应。血容量。保证重要器官的血液供应。15单击添加文本标题WTO休休 克克 病病 人人 的的 基基 础础 护护 理理4.保暖保暖 如盖被如盖被5.氧疗氧疗 休克病人均有不同程度的缺氧，应尽早给予氧疗，一般可采用鼻导管休克病人均有不同程度的缺氧，应尽早给予氧疗，一般可采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量或面罩吸氧，氧流量4-6L/min。6.输液输液 输液速度应根据病情灵活掌握，一般成人输液速度应根据病情灵活掌握，一般成人60-80滴滴/分为分为宜，老

18、年人或有心肺疾病患者速度不宜过快，避免发生急性肺水肿。宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜过快，避免发生急性肺水肿。7.记出入量记出入量 准确记录准确记录24小时出入液体量，放置导尿管小时出入液体量，放置导尿管。16单击添加文本标题心心 理理 护护 理理恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化，以稳定病人护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心

19、解释有关病情变化，以稳定病人情绪，减轻病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻情绪，减轻病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情绪波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以绪波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以配合医护人员做好工作。配合医护人员做好工作。17单击添加

20、文本标题休休 克克 的的 预预 防防1.对创伤病人要尽快止痛对创伤病人要尽快止痛止血及骨折固定，搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大，防止血及骨折固定，搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大，防止机体继续损伤。止机体继续损伤。2.急性失血，失液较多的病人，宜争取尽早输液扩容，可穿抗休克库，充气后能促进下肢静脉血急性失血，失液较多的病人，宜争取尽早输液扩容，可穿抗休克库，充气后能促进下肢静脉血回流，增加回心血量。回流，增加回心血量。3.使用青霉素，普鲁卡因，碘造影剂及破伤风抗毒素等药物时，按常规先做皮肤过敏试验，同时使用青霉素，普鲁卡因，碘造影剂及破伤风抗毒素等药物时，按常规先做皮肤过敏试验，同时准备好抢救药物，皮试结果为阴性方可使用。准备好抢救药物，皮试结果为阴性方可使用。4.严重感染时，按医嘱及时留取血，尿或感染灶部严重感染时，按医嘱及时留取血，尿或感染灶部位的标本，行涂片或培养检查，有助于医生根据药物敏感试验结果选择足量有效的抗生素，尽快位的标本，行涂片或培养检查，有助于医生根据药物敏感试验结果选择足量有效的抗生素，尽快控制感染，防止休克的发生。控制感染，防止休克的发生。对容易造成休克的疾病，需加强护理，采取有效措施防止休克的发生对容易造成休克的疾病，需加强护理，采取有效措施防止休克的发生18PPT模板下载：